6.8. Encefalopatía hepática (coma hepático).
   
Es un conjunto de síntomas que se pueden producir cuando se presenta un daño cerebral y del sistema nervioso como complicación una enfermedad hepática y se caracterizan por varios síntomas neurológicos como cambios en el estado de conciencia, cambios en el comportamiento y cambios de personalidad.

Causas, incidencia y factores de riesgo.
    La encefalopatía hepática se produce por problemas que afectan el hígado como aquellos que reducen la función hepática (tales como la cirrosis o la hepatitis) y por condiciones en las cuales la circulación sanguínea se desvía y y no irriga el hígado. La causa exacta del problema se desconoce. El hígado no puede metabolizar y destoxificar las sustancias en el cuerpo, por lo tanto la acumulación de sustancias tóxicas produce anomalías metabólicas que conducen a un daño en el sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal). La sustancia tóxica más común es el amoníaco, el cual se produce en el cuerpo cuando las proteínas son digeridas y por lo general es destoxificado por el hígado; además muchas otras sustancias también se acumulan en el cuerpo y dañan el sistema nervioso.
    Por otra parte, en los pacientes que presenten problemas hepáticos estables, la encefalopatía hepática se puede desencadenar debido a episodios de sangrado gastrointestinal, consumo excesivo de proteína dietética o anomalías electrolíticas (especialmente la reducción de potasio, que puede ser consecuencia del vómito o de tratamientos como los diuréticos o la paracentesis). El problema también puede ser provocado por cualquier condición que produzca alcalosis (pH alcalino de la sangre), los niveles bajos de oxígeno en el cuerpo, el uso de medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (tales como los barbitúricos o los tranquilizantes como la benzodiazepina, las infecciones como la hepátitis viral, la obstrucción del conducto biliar, la cirugía o cualquier enfermedad coincidente.
g2     Los problemas que imitan o enmascaran los síntomas de la encefalopatía hepática son entre otros el síndrome de Reye, la intoxicación con alcohol, una sobredosis de sedantes, el síndrome de deprivación del alcohol , el síndrome de Wernicke-Korsakoff, un hematoma subdural, la meningitis, las anomalías metabólicas tales como la glucosa en sangre baja y la enfermedad de Wilson.
    La encefalopatía hepática afecta a aproximadamente 4 de cada 100.000 personas y puede presentarse como un problema agudo y potencialmente reversible o como un problema progresivo y crónico.

Prevención
    El tratamiento de los problemas hepáticos puede prevenir algunos casos de encefalopatía hepática, ya que éste tratamiento incluye especialmente la restricción de proteína dietética (fuente principal de amoníaco). Si se sabe o se sospecha que una persona padece enfermedad hepática y presenta algunos síntomas neurológicos, debe ser remitida al médico inmediatamente.

Síntomas

Signos y exámenes.
    Los síntomas neurológicos pueden variar. El asterixis (temblor muscular brusco como de aleteo) se puede observar durante los movimientos voluntarios, como cuando la persona intenta sostener sus brazos al frente de su cuerpo (que se muestra como un signo de Babinski positivo). Se puede sospechar o conocer la presencia de la enfermedad del hígado debido a la piel ictérica (ojos y piel amarillos) y por la ascitis (acumulación de líquidos en el abdomen) que se reconoce por el aumento del peso corporal, el agrandamiento abdominal y el examen que muestra líquido libre en el abdomen. Algunas veces, hay un olor rancio característico del aliento y la orina.
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    Los exámenes de sangre pueden ser inespecíficos o pueden revelar una insuficiencia hepática. sh Ictericia
    La ictericia es una pigmentación amarillenta de la piel y del blanco de los ojos (esclerótica), producida por valores anormalmente elevados de pigmentos biliares (bilirrubina) en la sangre. Los glóbulos rojos antiguos o con alteraciones se eliminan de la circulación sanguínea, principalmente a través del bazo. Durante este proceso, la hemoglobina (sustancia contenida en los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) se transforma en bilirrubina. Ésta llega al hígado y se excreta al intestino como un componente de la bilis. Si se obstaculiza la excreción de bilirrubina, el exceso de ésta vuelve a la sangre provocando ictericia. Las altas concentraciones de bilirrubina en la sangre pueden aparecer cuando una inflamación u otras irregularidades de las células hepáticas impiden su excreción a la bilis.
    Por otro lado, los conductos biliares que se hallan fuera del hígado pueden ser obstruidos por un cálculo biliar o por un tumor. También, aunque es menos frecuente, esta alta concentración de bilirrubina en la sangre puede ser el resultado de la destrucción de un gran número de glóbulos rojos, como a veces es el caso de los recién nacidos con ictericia.
    En el síndrome de Gilbert, los valores de bilirrubina aumentan ligeramente, pero no lo suficiente como para provocar ictericia. Esta afección, a veces hereditaria, suele descubrirse casualmente con un análisis de función hepática, pero no se acompaña de otros síntomas ni causa mayores problemas.

Tratamiento.
    La encefalopatía hepática es una condición médica aguda, que puede llegar a representar una emergencia médica y requerir de hospitalización.
    Los objetivos del tratamiento son, entre otros, brindar una terapia de soporte para mantener la vida, eliminar o tratar los factores precipitantes y eliminar o neutralizar el amoníaco y otras toxinas. La terapia de soporte para mantener la vida puede incluir soporte respiratorio o circulatorio, especialmente cuando se presenta coma. Ademas, se puede desarrollar un edema cerebral (hinchazón del cerebro) que puede ser mortal.
    Se deben identificar y tratar los factores precipitantes: el sangrado gastrointestinal debe detenerse por medio de una endoscopia, de una cauterización o de otros medios utilizados para controlar los sangrados y la sangre que está en los intestinos debe extraerse, ya que ésta se descompone en sustancias proteínicas que posteriormente se convierten en amoníaco. Es muy importante tratar las infecciones, la insuficiencia renal y las anormalidades en los niveles de electrolitos (especialmente potasio) .
    Para reducir la producción de amoníaco se recomienda disminuir o suspender el consumo de proteína en la dieta; además son más tolerables las proteínas de origen vegetal que las de origen animal y puede ser necesaria la alimentación con fórmulas especiales por vía intravenosa o entérica (alimentación por sonda)
    La lactulosa previene la absorción de amoníaco de los intestinos y actúa como un laxante que facilita la evacuación de sangre intestinal. La neomicina se puede suministrar por vía oral para disminuir la cantidad de amoníaco que producen las bacterias intestinales. Por otra parte, se deben evitar los sedantes, los tranquilizantes o cualquier otro medicamento que sea metabolizado o excretado por el hígado, al igual que los medicamentos que contengan amoníaco (como ciertos antiácidos). Finalmente, se pueden recomendar otros medicamentos y tratamientos que ofrecen resultados variables

Expectativas (pronóstico).
    La encefalopatía hepática aguda puede ser reversible, mientras que las formas crónicas de la enfermedad son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar un coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperación y la recurrencia de esta condición son variables.

Complicaciones.

Situaciones que requieren asistencia médica.
    Se debe buscar asisntencia médica si se presenta cualquier cambio en el estado mental o en cualquier otra función neurológica, especialmente si la persona tiene o presume que tiene una enfermedad hepática. La encefalopatía hepática puede progresar rápidamente y convertirse en una condición crítica.

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