6.3. ENFERMEDADES PSICOLOGICAS
ESQUIZOFRENIA Y ENFERMEDADES DEPRESIVAS
 Dentro de las enfermedades psicológicas se clasifican la esquizofrenia, las enfermedades depresivas y los desórdenes de la personalidad. Dentro de estos últimos se encuentran los desórdenes obsesivos-compulsivos, la fobia social, el síndrome premenstrual y algunos otros. En el presente resumen se tratarán tanto la esquizofrenia como las enfermedades depresivas.
6.3.1. Esquizofrenia.
    La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más serias que ocasionan una gran perturbación en las relaciones sociales, familiares y labores de las personas que la sufren, que se inicia generalmente en la adolescencia, que tiene tendencia a evolucionar hacia la cronicidad y para la cual, no existe un tratamiento curativo en la actualidad, lográndose únicamente una remisión de los síntomas con el uso de antipsicóticos.
   La esquizofrenia se caracteriza principalmente por la presencia de alucinaciones, ilusiones, paranoia y pensamiento confuso. Pueden presentarse uno o mas síntomas, o puede presentarse también síntomas caracterizados dentro de otros síndromes neuróticos o desórdenes de la personalidad, de tal manera que todavía no son claros los límites que definen a un individuo esquizofrénico.

Causas.
    No se ha descubierto aún la causa de la esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que una serie de factores combinados con un riesgo genético contribuyeron al desarrollo de la enfermedad.
    Así como se piensa que el riesgo de contraer diabetes o problemas del corazón existe en determinadas familias, se cree que la propensión a la esquizofrenia también tiene una conexión genética. Por ejemplo, si un mellizo gemelo tiene esquizofrenia, el otro mellizo tiene entre un 50 a un 60 por ciento de posibilidades de contraer la enfermedad también.
    Todavía no se sabe exactamente qué es lo que desencadena la enfermedad en aquellas personas que tienen una predisposición familiar. Algunas teorías sugieren que debido a que la esquizofrenia generalmente se manifiesta por primera vez durante los cambios hormonales de la pubertad, estos cambios son los que provocan la enfermedad en aquellos con predisposición a la misma. Además, se consideran otros factores externos como infecciones virales, factores de gran estrés como pobreza o violencia y otros factores externos similares como posibles causas del trastorno.

Indicios y Síntomas.
    Los primeros indicios de esquizofrenia probablemente pasan desapercibidos por la familia y los amigos. Las personas que sufren de esquizofrenia muchas veces exhiben uno o más de los siguientes síntomas, durante las primeras etapas de la enfermedad: prolongada sensación de tensión; falta de sueño; mala concentración; aislamiento social y/o cambio en la personalidad.
    A medida que la enfermedad avanza, los síntomas pasan a ser más intensos y extraños. La persona se comporta en forma peculiar, habla de cosas sin sentido y tiene percepciones inusuales. Estos síntomas más graves son motivo para solicitar tratamiento.
    Los delirios son creencias inusuales no basadas en la realidad. Por ejemplo, las personas que sufren de esquizofrenia pueden creer que alguien puede escuchar sus pensamientos o controlar sus sentimientos, acciones o impulsos.
    Las alucinaciones son distorsiones de los sentidos. Las alucinaciones auditivas hacen que las personas escuchen sonidos inexistentes. Las alucinaciones visuales hacen que las personas vean cosas que no están allí. Las alucinaciones táctiles son sensaciones sin causa, como sentir comezón o que le quema la piel. También existen las alucinaciones olfatorias, que son oler olores inexistentes.
    Las preocupaciones son pensamientos que, en la mente de la persona enferma, son más importantes de lo normal. El mismo pensamiento se repite a menudo y puede convertirse en irreal. Esto puede incluir una preocupación de salud o de "hacer lo correcto".
    El pensar desordenadamente interfiere con la planificación, motivación y comunicación. Por ejemplo, una persona puede utilizar palabras sin sentido, o saltar de un pensamiento a otro no relacionado. El aislamiento social hace que la persona esquizofrénica se recluya. Esto puede darse debido a una intolerancia a estar entre multitudes, reuniones pequeñas e inclusive con sólo otra persona.
    La falta de motivación y emoción, así como también la apatía, son síntomas muy difíciles de aceptar por los miembros de las familias de los enfermos. Muy pocas personas experimentan todos estos síntomas a la vez. Algunos pueden manifestarse durante la fase de remisión y pueden agravarse durante la etapa más activa de la enfermedad.

    Existe una definición en la cuál se clasifican los síntomas positivos y negativos presentados por los pacientes esquizofrénicos:

Síntomas positivos

  •  Alucinaciones severas: auditivas, visuales y olfatorias
  •  Delirio de persecución
  •  Pensamiento incoherente
  •  Comportamiento desorganizado
  •  No se presentan anormalidades anatómicas encefálicas
  •  Los síntomas son reversibles por tratamiento farmacológico.
  • Síntomas Negativos
  •  Contenido pobre en el habla
  •  Asociabilidad
  •  Apatía
  •  Impersistencia en la escuela o en el trabajo
  •  Dificultad de atención
  •  Se presentan anormalidades anatómicas encefálicas
  •  Los síntomas son difícilmente revertidos por tratamiento farmacológico.
  •  Anormalidades estructurales en la esquizofrenia
     Los electroencefalogramas (EEG) tienen un patrón especial:  Estudios de EEG durante el sueño Cambios bioquímicos en la esquizofrenia
        Las alteraciones bioquímicas están directamente relacionadas con la actividad de la Dopamina. Se ha encontrado una mejora significativa de los síntomas, con fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos como la clorpramicina y el haloperidol; así mismo, la administración de anfetaminas en pacientes normales induce síntomas psicóticos similares a los encontrados en la esquizofrenia. Las anfetaminas están relacionadas con la liberación de catecolaminas (dopamina). Estos dos hechos sugieren que la aparición de síntomas esquizofrénicos están relacionados con el aumento en los niveles de dopamina liberada.
        Sin embargo, no se ha encontrado aumento en los precursores de la dopamina y  además, el parkinsonismo que  puede coexistir con la esquizofrenia, se caracteriza por estados hipodopaminérgicos. Estos hechos sugieren que la causa de la esquizofrenia puede estar en su lugar, en un desarrollo de hipersensibilidad postsináptica de los receptores dopaminérgicos, más que en el aumento de los niveles de la dopamina misma.
        Se ha encontrado también alteraciones en los niveles de serotonina, pero aún no es concluyente si es por exceso o por defecto. Así mismo se ha encontrado incremento en la sustancia P.

    Tratamiento
        El tratamiento de la esquizofrenia debe hacerse simultaneamente en los tres niveles de prevención que se han establecido para todas las enfermedades y que consiste en eliminar los síntomas una vez que se han presentado; prevenir la aparición de nuevas crisis y  rehabilitar al paciente para favorecer un mejor funcionamiento global. Para evaluar los resultados de un tratamiento se deben observar los siguientes parámetros: mejoría de los síntomas, aumento del rendimiento laboral, aumento del funcionamiento social, frecuencia de rehospitalizaciones, duración de los internamientos y disminución de la dependencia a otras personas para poder funcionar.
        Por lo general, y al igual que las otras enfermedades mentales, la esquizofrenia se trata con una combinación de terapias, creadas especialmente de acuerdo a los síntomas y necesidades del paciente.
        El mejor tratamiento para la esquizofrenia es la administración de medicamentos antipsicóticos bajo la supervisión de un psiquiatra, ya que la enfermedad se relaciona con un desequilibrio bioquímico. Estos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y los pensamientos revueltos, pero muy pocos tratan adecuadamente el aislamiento social y la apatía característica de la esquizofrenia.
        Como ocurre con todos los medicamentos, las medicinas antipsicóticas tienen efectos secundarios. Algunos desaparecen con el tiempo, como sequedad en la boca, vértigo, somnolencia y estreñimiento. Otros efectos son agitación, temblores, espasmos musculares, calambres y rigidez. Un efecto secundario irreversible es la diskinesia, que causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los brazos y piernas.
        Muchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o evitarse cuando se los reporta al psiquiatra. No se debe dejar de tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o tomar otros medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el médico. Dichos cambios podrían causar una recaída u otros problemas serios.
        Los medicamentos se recetan a través de la etapa de remisión de la enfermedad para prevenir una recaída. A pesar de que una recaída puede ocurrir aún cuando se están tomando los medicamentos, éstos mismos brindan la mejor protección contra una recaída en el futuro.
        La psicoterapia y otras terapias de apoyo abordan las respuestas emocionales y prácticas a estas enfermedades y típicamente se recomiendan paralelamente la medicación.
        Las alucinaciones, los delirios y el aislamiento causados por la esquizofrenia pueden perjudicar las relaciones de una persona con los demás, su vida diaria, su crecimiento espiritual y su habilidad para realizar un trabajo. La psicoterapia individual ayuda a los pacientes a comprender sus emociones y hacer frente a sus problemas con más confianza y en una forma más sana. La terapia de grupo le permite a los pacientes aprender a actuar socialmente y obtener apoyo emocional en tiempos difíciles al mismo tiempo que ellos le brindan apoyo a los demás.
        La terapia ocupacional ayuda a los pacientes a volver a realizar sus tareas diarias y rutinas, que podrían haberse visto impedidas debido a la enfermedad mental. La terapia de actividades se concentra en los problemas a través de actividades recreativas y de grupo.

    6.3.2. Enfermedades depresivas.
         Se acepta que la etiopatogenia de los trastornos afectivos (depresión-manía), como la de otros trastornos psiquiátricos, debe ser multifactorial, existiendo factores genéticos/biológicos y también psicosociales (personalidad, acontecimientos vitales, soporte social...). Así, podríamos hablar de unos factores predisponentes, otros precipitantes y otros más mantenedores del trastorno depresivo, que habrá que tener en cuenta en la exploración y en el momento de planificar el tratamiento.
        Según nos refiramos a una depresión reactiva, una distimia, un trastorno depresivo mayor o una melancolía, el peso se decantará hacia uno u otro de los factores etiológicos.
        Así, en la depresión mayor melancólica, que se considera un trastorno eminentemente "endógeno" y que es el que presenta una clínica de mayor gravedad, se piensa que la influencia de factores genético-biológicos es determinante en su inicio y evolución.
        Ya Hipócrates reconoce en su Corpus hippocraticum un tipus melancholicus inclinado a padecer melancolía, de especial incidencia en primavera y otoño, y cuya causa relaciona con una patología de los humores básicos y concretamente con un exceso o alteración de la bilis negra.
        Desde entonces las descripciones clínicas y clasificaciones han ido perfilando mejor la clínica de los trastornos afectivos, pero no ha sido hasta hace pocas décadas, en que el inicio de los primeros tratamientos antidepresivos eficaces, en los años cincuenta, propicia las primeras teorías biológicas de la depresión, favorecidas por las progresivas anomalías biológicas detectadas en las depresiones endógenas
        Son caracterizadas por un cambio pronunciado y crónico del estado emocional con sensaciones subjetivas de disminución del ego y autovaloración negativa. Puede ser resultado de la disfunción de los sistemas de neurotransmisores cerebrales o como respuesta a mal adaptación  al estrés en el ambiente social.

    Bioquimica
        La bioquímica es uno de los campos más fructíferos en el estudio de la biología de la depresión, aunque los hallazgos no permitan ser concluyentes. Desde que se sientan las primeras bases del conocimiento funcional del sistema nervioso central, surgen las primeras hipótesis biológicas de la fisiopatología de los trastornos afectivos y de los posibles mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos.
        Las primeras hipótesis biológicas valorables fueron la de la deficiencia catecolamínica y la hipótesis de la deficiencia indolamínica.
        La hipótesis de deficiencia catecolamínica se basaba en la observación de que muchos fármacos con efecto estimulante-antidepresivo (DOPA, anfetaminas, salbutamol, antidepresivos tricíclicos...) tenían un efecto activador de la noradrenalina (NA) y aumentaban la concentración sináptica de este neurotransmisor, mientras que otras sustancias que producían depleción de NA (reserpina, alfametildopa, propranolol, alfametilparatirosina) producían síntomas depression-like. Esta hipótesis postulaba, en síntesis, que la depresión sería el resultado de un déficit central de NA, y que la manía podría deberse a un exceso cerebral de este neurotransmisor.
        La hipótesis indolamínica refería que el déficit cerebral de serotonina (5-HT) era responsable de la enfermedad depresiva, basándose en el hallazgo de que la utilización como antihipertensivo de la reserpina, alcaloide que vacía los depósitos intraneuronales de 5-HT, provocaba depresión en un porcentaje elevado de pacientes hipertensos; por otro lado, fármacos que aumentaban la 5-HT sináptica, como la 5-hidroxitriptamina (5-HTP), el l-triptófano (TRP) o algunos antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) mejoraban la sintomatología depresiva.
        Además, existe la evidencia de que la mayoría de medicación antidepresiva y también la terapia electroconvulsiva tienen un profundo efecto en el sistema neurotransmisor catecolamínico e indolamínico.
        De las observaciones señaladas no era ilógico concluir las hipótesis referidas; sin embargo, estas hipótesis no explicaban la falta de eficacia inmediata de los tratamientos antidepresivos, a pesar de los rápidos efectos de diversos antidepresivos para aumentar las concentraciones sinápticas de 5-HT y de NA. Además, sustancias que de forma similar afectan presinápticamente a la función monoaminérgica, caso de la anfetamina y la cocaína, no son antidepresivos eficaces.
        Por otro lado, la deficiencia de NA o de 5-HT, o bien de los metabolitos en líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre u orina, no han sido consistentemente demostradas en los pacientes depresivos, a pesar de los esfuerzos desarrollados por múltiples investigaciones en refrendar estas hipótesis.
        Los importantes trabajos iniciales de M. Asberg (1976) que muestran una disminución clara del metabolito primario de la 5-HT, el 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR de un grupo de pacientes depresivos con mayor riesgo suicida o con conducta impulsiva, no son confirmados por otros estudios, y por otro lado también se ha observado una disminución del 5-HIAA en otros diagnósticos no afectivos.
        Actualmente sabemos que no es posible que una hipótesis tan simplista, como es la de la carencia única de uno u otro neurotransmisor, pueda explicar la etiopatogenia de los trastornos afectivos más endógenos.
        El avance de estos últimos años en el conocimiento de la compleja regulación de la síntesis de los neurotransmisores y de su liberación a nivel sináptico, los datos ofrecidos por las determinaciones de los receptores pre y postsinápticos y las interacciones de estos receptores con los sistemas de segundos y terceros mensajeros, así como las relaciones de los diferentes neurotransmisores entre sí y con otras sustancias, entre otros hallazgos, obligan a modificar estas hipótesis biológicas primarias sobre la fisiopatología de los trastornos afectivos.
        A pesar de que varios neurotransmisores (5-HT, NA, dopamina, GABA, acetilcolina) y neuropéptidos (somatostatina, vasopresina, colecistocinina, opioides endógenos y corticoliberina) se relacionan actualmente de una forma directa o indirectamente en la patogenia de los trastornos afectivos, las sustancias que siguen estando más implicadas en investigaciones recientes continúan siendo los neurotransmisores noradrenérgicos, y sobre todo la 5-HT, aunque el modelo basado en la carencia de una u otra sustancia ha ido cediendo terreno a teorías basadas en el desequilibrio entre los sistemas de neurotransmisión y sobre todo en la desregulación de los receptores donde actúan y que regulan la actividad de dichos neurotransmisores.
        En el cerebro de suicidas depresivos se ha encontrado disminución de los niveles de serotonina y sus metabolitos y la clormipramina, un antidepresivo, bloquea la captación de la serotonina, manteniendo los niveles de serotonina. Estos dos hechos permitirían concluir que la causa de las enfermedades depresivas es debida a bajos niveles de serotonina; sin embargo, los efectos de la disminución de serotonina en animales  de experimentación son muy diferentes a los encontrados en los pacientes depresivos. Mientras que en los animales la disminución de serotonina causa incremento en la alimentación, incremento en la actividad sexual y la agresividad; en los pacientes, causa disminución del apetito y del interés sexual. No se presenta agresión a los otros pero si hay autoagresión. Estos hallazgos diferentes no permiten confirmar del todo la hipótesis de la serotonina en individuos depresivos.
        Se cree que la disfunción puede ser debida a:

  •  Deficiencia de serotonina
  •  Daño en las neuronas serotonérgicas
  •  Disminución de la respuesta de los receptores para serotonina postsináptico.

  •     Se dispone en la actualidad de datos que indican que las alteraciones del sistema neurotransmisor pueden ocurrir por cambios en el número o sensibilidad de los receptores pre y postsinápticos en el sistema nervioso central, sin una alteración en la cantidad del neurotransmisor mismo. Las hipótesis basadas en la "deficiencia" de neurotransmisores han sido pues modificadas y se proponen nuevas hipótesis que implican al "receptor" de la acción antidepresiva.
        Estas hipótesis establecen que la fisiopatología de la depresión podría estar más relacionada con una anormal regulación de la sensibilidad del receptor que con deficiencias en el neurotransmisor, y que el retraso en la presentación de los efectos terapéuticos del tratamiento antidepresivo estaría relacionado con alteraciones tiempo-dependientes en la sensibilidad de los receptores catecolamínicos e indolamínicos.
        Un punto de vista similar de "hipótesis de desregulación" ha sido expresado también por Siever y Davis (1985), que proponen que en el trastorno afectivo los mecanismos homeostáticos que controlan la función del neurotransmisor estarían "desregulados" y que los agentes farmacológicos antidepresivos efectivos retornarían el sistema a una regulación normal. Los receptores para neurotransmisores tienen como misión recibir mensajes químicos específicos y traducirlos en las correspondientes respuestas neuronales postsinápticas. Se cree que la superficie externa del receptor sirve para reconocer y unirse al transmisor químico, mientras que la superficie interna actúa como un transductor para efectuar los cambios intracelulares. Cada receptor tiene como mínimo dos componentes, uno de reconocimiento y otro efector, y existe un conjunto más o menos complejo de componentes intermedios en dependencia del tipo de receptor de que se trate. Serían los receptores, más que el neurotransmisor, los que van a determinar qué transmisor será el que actúe sobre una célula dada y si la acción resultante de esta acción será excitatoria o inhibidora.
        Los receptores han pasado de ser considerados como estructuras rígidas a serlo como estructuras plásticas que responden básicamente a cambios en la homeóstasis del neurotransmisor.
        En algunos casos el receptor está acoplado a la adenilciclasa, y la formación de AMPc iniciará una serie de cambios entre los que se incluyen la fosforilación de proteínas enzimáticas intracelulares o de la propia membrana; esto ofrece un mecanismo intracelular que amplifica o implica al primer mensajero en una secuencia de reacciones metabólicas intracelulares.
        Otros tipos de acciones de transducción de los neurotransmisores son los de abrir canales de membrana para movimientos iónicos y otros movimientos moleculares, así como la liberación de hormonas y otros neurotransmisores o en la síntesis de proteínas.
        Diferentes alteraciones relacionadas con los receptores pueden estar implicadas en la fisiopatología de los trastornos afectivos. Teóricamente la alteración puede encontrarse en el número o en la afinidad del propio receptor por el ligando, en el complejo receptor-efector, en el mecanismo de transducción de la correspondiente señal al efector, en el propio efector o en cualquiera de los procesos postsinápticos activados por dicho efectores.
        De todas las posibilidades de alteración referidas, la del número de receptores ha sido la informada con más frecuencia, aunque también se han encontrado alteraciones en su afinidad.
    Los receptores son proteínas cuya cantidad puede aumentar o disminuir sólo por síntesis o desgradación; al tratarse de un proceso que consume tiempo, esto podría ser la causa de la lenta acción terapéutica de los antidepresivos.
        Se ha supuesto que los antidepresivos tricíclicos comunes inhiben inmediatamente el mecanismo de recaptación de NA y/o de 5-HT en la neurona presináptica, lo que originaría un incremento de la concentración de neurotransmisores en los receptores postsinápticos; en respuesta a ello la neurona postsináptica puede reducir el número de receptores y presumiblemente también su actividad (down regulation). La correlación encontrada por la investigación básica entre la down regulation de los receptores postsinápticos b-adrenérgicos y la respuesta clínica a los antidepresivos es probablemente en la actualidad uno de los pocos datos que sugiere un papel directo del sistema noradrenérgico en la depresión.
        Debido a la existencia de autorreceptores inhibidores en la neurona presináptica, el incremento en la concentración del neurotransmisor en el espacio intersináptico disminuirá la liberación del mismo. Los estudios realizados sobre receptores a-2 en plaquetas (modelo periférico del sistema noradrenérgico) han mostrado resultados aparentemente contradictorios. La activación de los receptores a-2 producirá una disminución de la NA liberada. Se ha detectado un incremento de estos receptores en pacientes depresivos frente a controles, si bien otros estudios no encuentran estas diferencias.
        Las últimas consecuencias de estos desplazamientos del equilibio entre la concentración del neurotransmisor y la sensibilidad del receptor postsináptico y presináptico aún no están claras. A estas modificaciones del receptor, secundarias a cambios en su activación por el neurotransmisor correspondiente, hay que añadir otras denominadas heterostáticas, en las que la modulación del receptor no se debe o no se acompaña de cambios en la síntesis, liberación o metabolismo del neurotransmisor en la porción presináptica de la neurona. Estas alteraciones receptor-receptor pueden ejercerse a través de un circuito local, entre sinapsis adyacentes situadas en la misma dendrita, o bien a través de un comodulador común, o sea con interacciones entre receptores situados en la misma sinapsis.
        Las hipótesis de la desregulación y de la sensibilidad del receptor proponen, en síntesis, que deficiencias funcionales en la neu-rotransmisión pueden ocurrir con un contenido normal de neurotransmisores, y han sido planteadas frente a la falta de estudios concluyentes para identificar una clara evidencia de las deficiencias catecolamínicas e indolamínicas en los pacientes depresivos y en el contexto de una continuada muestra de que estas deficiencias se hallan implicadas en la fisiopatología de los trastornos afectivos y en la acción terapéutica a los fármacos antidepresivos.

    BIBLIOGRAFIA
    Andrearsen, N. 1990. Schizofrenia: positive and negative symptons and syndromes. Series Editors, Karger. Switzerland. pp. 328.
    Bradford, H. 1988. Fundamentos de neuroquímica. Editorial Labor, S.A. Barcelona, España.
    Bloom, F. 1994.Psychopharmacology. The fourth generation of progres. Raven Press.
    Gershon, S. 1990. Biological basis of the phychiatric treatment. Series Editors Karger. Switzerland. pp. 328.
    McGeer, P. and McGeer, E. 1978. Molecular neurobiogy of the mammalian brain. Plenum Press.
    http://fp.bio.utk.edu/evo-eco/resources-this_semester/on%20depression.gif

    Devolver