6.5. Miastenia graveLa miastenia grave es una enfermedad neuromuscular que causa debilidad y fatiga, más comúnmente en los músculos de los ojos, la cara, garganta y las extremidades. Es una enfermedad autoinmunológica, lo que significa que es causada por el mismo cuerpo que ataca su propio sistema inmunológico. La MG es una enfermedad adquirida, lo que significa que no es heredada como una enfermedad congénita. La MG no puede ser contagiada y no se puede pasar a otra persona. La palabra 'miastenia' significa debilidad muscular. La característica principal de la Miastenia Grave (MG) es la debilidad fluctuante de ciertos músculos secundarios, en particular los inervados por los núcleos motores del tallo cerebral, es decir, oculares, masticatorios, faciales, de la deglución y linguales. La MG se da como consecuencia de la reducción de receptores de acetilcolina sobre la membrana postsináptica de la unión neuromuscular generando fallas en la neurotrasmisión eficaz.
En miastenia grave los receptores de acetilcolina en el músculo, son el punto de una respuesta autoinmune, con producción de inmunoglobulinas G de alta afinidad y sensibilización de anti-AChR CD4 (células T ayudadoras). Los receptores de acetilcolina (AChR) están formados por cuatro subunidades homologas a, b, d, g de tipo fetal; en el adulto la subunidad g es remplazada por la e.
Las células anti-AChR CD4 han sido estudiadas ya que son el primer autor en la patogénenesis de miastenia grave, el desarrollo de estas aproximaciones requieren la elucidación del repertorio del epitope reconocido, por las células autoinmunes CD4 en asociación con diferentes células tipo II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Se han reconocido cinco regiones de secuencias de AChR a subunidades dominando la sensibilización de células Th1 (células secretoras de interleukinas-2 e interferon-g; presenta función ayudadora para algunas clases y subclases particulares de inmunoglubulinas además están envueltas en la respuesta inflamatoria), la primera de estas regiones es la secuencia de residuos 1-14, la segunda región corresponde a los residuos a48-80, el tercero a101-154, el cuarto a304-322 y el quinto a403-437; estas son consideradas entre las secuencias universales de epitopes. La complejidad del repertorio de Th1 sugiere que el desarrollo de un inmunosupresivo especifico para tratamientos presentara amplias dificultades.
El deterioro rápido de la Miastenia se denomina crisis miastenica, puede llevar al paciente hasta deficiencia respiratoria y la cuadriparesis en cuestión de horas, la crisis miastenica puede ir precedida por una infección respiratoria, esto puede ocurrir en cualquier momento después del diagnostico de miastenia. La crisis requiere intubación oportuna y cuidadosa seguida por ventilación mecánica en unidad de cuidados intensivos; debe hacerse frente tanto a la debilidad bucogfaríngea que pone en peligro las vías respiratorias como a la debilidad diafragmática.
Presentación clínicaLa MG afecta a personas de ambos sexos y de todas edades, razas y nacionalidades. Las mujeres generalmente desarrollan la MG en la última etapa de la adolescencia o alrededor de los 20 años, mientras que a los hombres generalmente les da después de los 60 años. Se estima que la MG actualmente afecta a 25,000 personas en los Estados Unidos.
El timo es una glándula muy pequeña en la parte superior del pecho en el área del cuello bajo, que forma parte del sistema inmunológico. Anomalías del timo ocurren en el 75 por ciento de las personas con MG; el 85 por ciento de estas anomalías conllevan un número excesivo de células en el timo, y en el 15 por ciento restante se trata de tumores del timo (timomas). La relación exacta aún no se entiende bien, pero es probable que dichas anomalías del timo son relacionadas con el desarrollo de la MG. La timectomía (extirpación del timo) es una opción importante en el tratamiento de la MG, aun cuando no se halle timoma.
La timectomía (extirpación del timo) se recomienda para casi todas las personas que tienen timomas. Es también el tratamiento inicial apropiado en una persona sin timoma de menos de 60 años con debilidad generalizada debido a la MG. A veces se recomienda una timectomía para personas de más de 60 años.
Acerca del 30 por ciento de pacientes con la MG puedan experimentar una remisión clínica. Otro 50 por ciento puedan experimentar una somera mejora. La mejora dura muchos meses o años. La cirugía requiere un período de internación hospitalaria de cuatro o cinco días, y un período de recuperación de algunas semanas.Sintomas
La miastenia grave causa debilidad en los músculos y fatiga de brote rápido. Los primeros músculos afectados son generalmente los que controlan los ojos y los primeros síntomas son generalmente la doble visión o los párpados de los ojos caídos. Menos comúnmente una persona con MG primero siente debilidad en los músculos de la quijada y de la garganta, también llamados músculos orofaringes. Esto causa dificultad al masticar, tragar o hablar. También puede haber debilidad en las extremidades, pero es menos común este síntoma como el primer síntoma.
Para el 15 por ciento de las personas con MG, la debilidad se localiza en los músculos de los ojos. Para el resto, los síntomas son progresivos por un período de uno a varios años, pasándose a debilidad en las extremidades, garganta y músculos de los ojos a menos que se reciba tratamiento.
Otros músculos en la cara, cuello y cadera también pueden ser afectados. La debilidad de la MG fluctúa y es usualmente mejor en la mañana o después de descansar, y se empeora con el calor o el frío, condiciones de la tiroide, la menstruación, enfermedad o el estress.
La MG no afecta al cerebro o el sistema de los sentidos. Los músculos del corazón y del trayecto gastrointestinal no son afectados.
La actividad repetida o persistente de un grupo muscular agota su fuerza contractil y da por resultado paresia progresiva, y el reposo restaura la fuerza, al menos en parte. Estos son los atributos de identificación de la enfermedad y en ocasiones su demostración es basta. Los pacientes con MG llegan a quejarse de debilidad muscular y no de fatiga generalizada, perturbaciones oculares motoras y diplopia son los síntomas iniciales, de la MG en dos terceras partes de los pacientes; casi todos presentan los dos síntomas a lo largo de dos años.
La iniciación suele ser insidiosa, pero hay casos de desarrollo bastante rápido, iniciada en ocasiones con una alteración emocional o por infecciones (por lo general respiratorias). Los síntomas pueden aparecer por primera vez durante el embarazo, puerperio, o como reacción a los fármacos que se administran durante la anestesia. La debilidad puede presentarse años o meses después de la resección de un timoma, ya que las anomalías timicas se encuentran estrechamente relacionadas con la enfermedad.
Una vez que ha iniciado el trastorno su progreso es lento, inicialmente la debilidad es limitada a algunos grupos de músculos, los primeros en afectarse son los músculos de los ojos, y con frecuencia un poco menor los de la cara, maxilares, garganta y cuello; la debilidad en el músculo Orofaringeo produce dificultad para masticar, tragar o hablar, este es el síntoma inicial en 1/6 de los pacientes, en casos raros la queja inicial se refiere a las extremidades, sin embargo conforme progresa la enfermedad suele extenderse hacia otros músculos.
La manifestación inicial de la enfermedad en más de la mitad de los casos es la debilidad de los elevadores de los párpados o de los extraoculares y estos músculos se ven afectados en más de 90% de los casos. Las parálisis y ptosis oculares (apertura de los párpados) suelen acompañarse de debilidad del cierre de estos; se dice que la luz del sol brillante agrava los signos oculares y que el frío los mejora.
Entre un 5-10% de los casos los primeros músculos afectados son los de la expresión facial, deglución, masticación y el habla; la sonrisa natural se transforma en una mueca, puede colgar el maxilar inferior, de modo que es necesario que el paciente se lo levante con la mano, y la comida puede tener que interrumpirse ha causa de incapacidad para masticar y deglutir. Se ven afectados de manera temprana con menos frecuencia los músculos flexores y extensores del cuello, los de la cintura escapular y los flexores de la cadera; de los músculos del tronco, los erectores de la columna vertebral son los afectados con mayor frecuencia, en los casos más avanzados están debilitados todos los músculos, incluso el diafragma, abdominales, intercostales, y esfínteres externos de vejiga e intestino.
La severidad de fluctuaciones de debilidad durante el día, usualmente llegan a ser severas en la mañana, y peores en el progreso del día, especialmente después de prolongar el uso de los músculos afectados. Después de 15 a 20 años la debilidad muchas veces llega a ser fijada y los músculos mas severamente envueltos son frecuentemente atrofiados en grado mínimo (quemados-fuera de estado), rara vez se alteran los reflejos tendinosos; no se ven afectados los músculos lisos y cardiaco.
El curso de la enfermedad es variable, pero generalmente progresiva, la debilidad es restringida a los músculos oculares en alrededor de un 10% de los casos. El resto tiene debilidad progresiva durante los dos primeros años. La máxima debilidad ocurre en el primer año en 2/3 partes de los pacientes. Los síntomas fluctúan sobre un relativo corto periodo y llegan a ser progresivamente severos con los años (estado activo). El estado activo es seguido por un estado inactivo en cual las fluctuaciones fortalecen la inmovilidad ocurrida pero son atribuidos a fatiga. Los factores que empeoran la MG son trastornos emocionales, enfermedades sistemicas (especialmente infecciones respiratorias vírales), hipo o hipertiroidismo, embarazo, ciclo menstrual, drogas que afecten transmisión neuromuscular e incremento en la temperatura del cuerpo. También se ha reportado exacerbación de la enfermedad por uso de cocaína, el efecto de la cocaína en las uniones neuromusculares en el humano no ha sido esclarecido, pero en otras especies la cocaína inhibe la transmisión neuromuscular de receptores glutamatergicos. En ratón, la cocaína reduce la respuesta del músculo esquelético, por disminución de excitabilidad entre el músculo y el nervio.
Una crisis miasténica es una complicación de la MG posiblemente amenazadora a la vida, en la que los músculos respiratorios se debilitan hasta que ya no soportan la respiración adecuada o la habilidad para tragar. Comúnmente esta condición es causada por una infección respiratoria o un cambio de medicamentos. La crisis miasténica ocurre más comúnmente en una persona con músculos orofaringes débiles, y puede ser precedida por dificuldades para tragar, hablar o toser. El principio de una crisis es marcado por falta de aliento y dificultades para respirar o toser. Si el paciente recibe tratamientos adecuados durante el curso de la MG, una crisis miasténica se presenta en raras ocasiones.
Cerca del 21% de neonatos de madres con miastenia grave desarrollan un síndrome llamado miastenia grave neonatal (NMG); la severidad de los síntomas de NMG es variable entre los pacientes; algunos pueden mostrar una leve hipotonia mientras que otros presentan síntomas más severos incluyendo deficiencias respiratorias, requiriendo asistencia respiratoria. No existe correlación entre la severidad de los síntomas de la madre y los presentados por su hijo; en raras ocasiones se puede presentar múltiples contracciones y disminución del movimiento fetal durante el embarazo. Sin embargo no es claro por que algunos niños contraen la enfermedad, mientras que otros permanecen asintomáticos. Los niveles de anti-fetalAchR/anti-adulto, disminuyen durante el embarazo independiente de sí la enfermedad es trasmitida, o no a su hijo; después del embarazo los niveles disminuyen en algunas madres pero en otras son recuperados; por lo cual no ha sido posible establecer un nivel de anticuerpos para los receptores que permita predecir la transmisión de la enfermedad de madres a hijos.Patología de la miastenia grave
En condiciones normales la fijación de ACh al receptor de ésta produce un potencial eléctrico de la placa terminal localizado de amplitud suficiente para generar un potencial de acción (PA) muscular y desencadenar la contracción de la fibra muscular. La estimulación del nervio motor genera la liberación de muchos paquetes de ACh que despolarizan la región de la membrana muscular causando una contracción muscular. Cuando se adquiere MG la membrana del músculo postsinaptico es distorsionada y simplificada, a causa de la baja concentración de receptores y de la actividad competitiva de los anticuerpos anti-AchR, los cuales pueden producir una destrucción de los pliegues postsinápticos; los potenciales de la placa terminal son insuficientes para generar potenciales de acción en algunas fibras. La unión postmembranal es menos sensitiva a la aplicación de ACh y la posibilidad de que algún impulso nervioso pueda causar un PA muscular es reducida.
Esta deficiencia es reflejada primero en los músculos oculares y craneales, cuyas unidades motoras tienen el número más pequeño de receptores de acetilcolina; se ha investigado la manera como los anticuerpos actúan sobre la superficie receptora de la placa terminal, pero no ha podido aclararse esta acción por completo.El timo en miastenia grave
Las anormalidades del timo son asociadas con MG pero la naturaleza de la asociación es incierta. 10% de los pacientes con MG tiene un tumor en el timo y el 70% tienen cambios hiperplasticos (centros germinales) que indican una respuesta de actividad inmune.
La glándula timo esta localizada en la parte superior del pecho, debajo del esternón. La glándula esta compuesta de muchos lóbulos y tiene forma de mariposa; las hormonas producidas afectan el sistema inmune y la transmisión neuromuscular, aunque el papel exacto en la miastenia grave aun no es entendido completamente.
Dado que la mayoría de los pacientes con MG tienen anomalías tímicas y una reacción saludable a la timectomia, es lógico implicar a esta glándula en la patogénesis de la enfermedad.
Las células B interactuan con las células T ayudadoras del timo, participando en la producción de anticuerpos y reaccionan en particular al receptor de acetilcolina, más que las células análogas de la sangre periférica; el timo contiene todos los elementos necesarios para la patogénesis de MG como células mioides que expresan AChR en la superficie. Es poco probable que las células miodes timicas sean los focos de la estimulación inmunológica en caso de Miastenia grave, ya que estas células abundan aun más en el timo normal que en el timo miastenico, otra posibilidad es que un virus con tropismo por las células timicas que tienen receptores de acetilcolina que pueda a lesionar a dichas células e inducir formación de anticuerpos.
El tejido del timo de paciente con MG produce AChR anticuerpos cuando se implanta dentro de ratones inmunodeficientes; sin embargo es incierto el papel del timo en la MG.
La mayoría de tumores tímicos en pacientes con MG llegan a ser bien diferenciados y encapsulados y pueden ser removidos completamente con cirugía. Es poco probable que los timomas resulten a partir de una hiperactividad timica crónica por que la MG puede desarrollarse años después de removido el timoma. Los pacientes con timoma usualmente tienen más severas enfermedades, niveles altos de AChR anticuerpos y más severas EMG anormalidades que pacientes sin timoma.
El defecto en la transmisión neuromuscular caracterizado por la presencia de miastenia grave es mediado por inmunoglobinas G (IgG), anticuerpos que tienen afinidad por los receptores nicotinicos de la acetilcolina (AChR) en el músculo esquelético. El timo juega un papel importante en la génesis de estos desordenes autoinmunes; se han encontrado AChR anticuerpos secretados por células del timo; al menos el 10 % de los pacientes quienes tienen Miastenia Grave son seronegativos para anticuerpos en musculo-reactivo, por lo que no ha sido posible clasificar pacientes como candidatos para la diagnosis de MG, mediante estos análisis.Pruebas de diagnóstico
Cuando los pacientes no manifiestan las características anteriormente descritas, lo cual ocurre con frecuencia ya que los pacientes pocas veces a esa etapa de la enfermedad, algunas veces el propio paciente no tiene un reconocimiento claro de que los músculos se fatigan durante la actividad, en estos casos en que hay dudas en el diagnostico es útil la medición del anticuerpo especifico (anti AChR), el EMG y ciertas pruebas farmacologicasPrueba de Tensilon (Edrophonium Chloride).
Se inyectan 10 mg del fármaco por via intravenosa. Inicialmente se administra 1 mg del fármaco; si se tolera la dosis y no ocurre mejoría definida de la fuerza después de 45 segundos, se inyectan otros 3 a 6 mg, si no hay reacción pasados 45 segundos se administra la cantidad restante durante 1 minuto aproximadamente. El efecto clínico dura 5 minutos; los efectos muscarínicos leves del tensilon (nauseas, vomito, sudoración y salivación) son bloqueados con tratamiento previo de atropina; la debilidad causada por la anormal transmisión neuromuscular característica, mejora después de la administración intravenosa de edrophonium chloride. Algunos pacientes quienes no responden a edrophonium chloride pueden responder a neostigmine intramuscular, por la larga duración de la acción. Neostigmina intramuscular es particularmente más usado en infantes y niños, quienes tiene una corta respuesta a tensilon.Prueba de Neostigmina
Duración más prolongada de su efecto que permite efectuar una prueba más cuidadosa que la anterior, Se inyecta 1.5 mg de metilsulfato de neostigmina por vía intramuscular; deberá administrase atropina con varios minutos de anticipación para evitar los efectos muscarínicos. Ocurre mejoría objetiva y subjetiva después de 10 a 15 minutos dura 2 a 3 horas lo que permite comprobar de manera cuidadosa la mejoría neurológica.Anticuerpos contra el receptor (AChR)
Aproximadamente un 74% de los pacientes adquieren Miastenia generalizada y 54% Miastenia ocular, la concentración de suero de AChR anticuerpo varia ampliamente entre pacientes con grados similares de debilidad y no se puede predecir la severidad de la enfermedad en pacientes individuales. Aproximadamente 10% de los pacientes quienes no tiene anticuerpos de unión (BIND) pueden tener bajos síntomas de ataque y llegar a elevar después. Las concentraciones de anticuerpos de AChR son algunas veces incrementadas en pacientes con lupus sitemico eritromatoso, neuropatia inflamatoria, esclerosis amiotropica lateral, reumatismo, artritis, timoma, fuera de miastenia grave y en pacientes con MG. Falsos positivos en la prueba son reportados cuando la sangre es empatada con 48 horas de un procedimiento quirúrgico, el uso de anestesia y relajante muscular. En general, una concentración elevada de anticuerpos AChR en un paciente con características clínicas compatibles confirman el diagnostico de MG pero las concentraciones normales de anticuerpos no excluyen el diagnostico.Estimulación Repetida del Nervio
La amplitud del componente potencial de acción muscular (CMAP) lograda por repetida estimulación nerviosa es normal o un poco reducida en pacientes sin miastenia grave. La amplitud de las 40-50 respuestas de una serie de bajas frecuencias de estimulación nerviosa es del 10% proveniente de pacientes con miastenia grave. La disminución de la respuesta es al parecer mas con frecuencia en el músculo próximal, el músculo facial, bíceps y músculos de la mano. Una disminución significativa en la estimulación nerviosa repetida de las manos o en los hombros es encontrada en un 60% de pacientes con miastenia grave.Fibra única EMG (SFEMG)
SFEMG, es la mayor de las pruebas de sensibilidad clínica de transmisión neuromuscular y muestra un incremento en el nerviosismo en algunos músculos en casi todos los pacientes con Miastenia grave. El nerviosismo es mayor en los músculos debilitados perro puede ser anormal al igual en músculos con fuerza normal. Pacientes con debilidad en los músculos oculares puede tener un incremento únicamente en el nerviosismo de los músculos oculares. El incremento en el nerviosismo no es un signo especifico de transmisión neuromuscular anormal.
En resumen el tensilon intravenoso es muchas veces usado cuando se ha diagnosticado pacientes con ptosis o oftalmoparesis, pero es menos usado cuando otros músculos son debilitados. Las elevadas concentraciones de AChR no excluye el diagnóstico. La repetida estimulación nerviosa confirma daños en la transmisión neuromuscular pero no es especifico para miastenia grave; la medida del nerviosismo por SFEMG es la prueba clínica más sensitiva de transmisión neuromuscular y es anormal en la mayoría de los pacientes con miastenia grave. Una prueba normal de debilidad excluye el diagnóstico de miastenia grave, una prueba anormal puede presentarse cuando otro desorden en la unidad motora esta causando defecto en transmisión neuromuscular.Epidemilogía
La prevalencia de la Miastenia grave en USA es estimada en 14/100 000 individuos en la población, aproximadamente 36 000 estudios previos en USA muestran que las mujeres son más afectadas que los hombres. La edad más común es la segunda y tercera década de la vida en mujeres, y séptima u octava en varones; actualmente los hombres son más afectados que las mujeres y los síntomas empiezan usualmente después de los cincuenta. De los pacientes con tímicas, la mayoría son de edad avanzada y predominan los varones.Tratamiento
El tratamiento debe ser basado en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad en cada paciente, por lo que el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la severidad de la enfermedad, la edad del paciente y el sexo. La respuesta a muchos tratamientos es difícil por la severidad de la fluctuación de los síntomas.Inhibidores de Colinesterasa (Anticolinesterasa)
Los inhibidores de la colinesterasa retardan la hidrólisis enzimática de la sinapsis colinergica de la acetilcolina, así como, la acetilcolina se acumula en las uniones neuromusculares y este efecto es prolongado. Los inhibidores de ChE causan considerables mejorías en algunos pacientes. Pyridostigmine bromide (Mestinon) y neostigmine bromide (Prostigmin) son los inhibidores de ChE más conocidos. La dosis no esta fijada para todos los pacientes. La necesidad de inhibidores varia día a día dependiendo de algunas condiciones como: respuesta a una infección, menstruación, estrés emocional o subidas de temperatura.
Los diferentes músculos presentan respuestas variadas; con alguna dosis ciertos músculos responden, mientras que otros no cambian, y otros llegan a ser más debilitados. Efectos adversos de los inhibidores de Che pueden llegar a presentarse, a partir de acumulación de Ach en los receptores muscarinicos en músculo liso y glándulas anatómicas y en receptores nicotinicos de músculo esquelético. El sistema nervioso central rara vez se ve afectado a causa de los tratamientos para la miastenia grave. Las quejas gastrointestinales son comunes, propensión a nausea, vomito, calambres abdominales y diarrea, incremento de enfermedades bronquiales y secreciones orales son problemas serios que pueden presentar los pacientes.
Para los casos leves que no tienen tumor tímico y en el caso de la miastenia puramente ocular, el empleo de anticolinesterasas puede ser suficiente y la única forma de tratamiento durante cierto tiempo. Aunque estos fármacos rara vez alivian los síntomas por completo, la mayoría de estos pacientes son capaces de conservarse funcionantes.Timectomia
La timectomia es recomendada a la mayoría de pacientes con miastenia grave. La mayoría de los reportes no correlacionan la severidad de la debilidad antes de la cirugía y el timo o grado de mejoría después de la timectomia. La máxima respuesta favorable generalmente ocurre 2 a 5 años después de la cirugía. Sin embargo, la respuesta es relativamente impredecible y significativamente el daño puede continuar por meses o años después de la cirugía. La mejor respuesta a la timectomia es en gente joven. Los pacientes con la enfermedad detectada después de los 60 años raramente muestran sustancialmente mejoría a partir de al timectomia. Los pacientes con timoma no responden tan bien a la timectomia, como los pacientes sin timoma.Corticosteroides
Marcada mejoría o completo alivio de síntomas ocurre en más de 75% de pacientes tratados con prednisona. Muchas de las mejorías ocurren a las 6 u 8 semanas pero la fuerza puede incrementar en los meses siguientes. La mejor respuesta ocurre en los pacientes con los síntomas tempranos, pero pacientes con la enfermedad crónica también puedan responder.
Los pacientes con timoma tienen una excelente respuesta a prednisona antes o después de remover el tumor alrededor de un tercio de los pacientes llegan a presentar mayor debilitamiento y lentamente se van minimizando; la mayor desventaja de la terapia crónica con corticosteroides son los efectos secundarios.Drogas inmunosupresantes
La Azathioprina genera síntomas contrarios en la mayoría de los pacientes, pero el efecto tarda 4 a 8 meses, los síntomas regresan 2 a 3 meses después de que la droga ha sido descontinuada. Algunos pacientes responden mejor al tratamiento cuando la azathioprina se usa junto con corticosteroides. En formas más graves de la enfermedad, a menudo resistentes a prednisona y Azathioprina, se benefician con la combinación de ambos fármacos, pero en estos casos deben vigilarse la función hepática y la cantidad de leucocitos.
La Cyclosporina inhibe predominantemente T-linfocitos inmunodependientes y algunas veces es benéfico en el tratamiento de miastenia grave. La mayoría de pacientes con miastenia grave mejoran después de 1 a 2 meses de iniciado el tratamiento y dura mientras es administrada la droga; es importante advertir de las reacciones adversas como toxicidad renal, e hipertensión, por lo que se encuentra restringido además tiene un costo elevado. La cyclosporine ha sido usada intravenosa y oralmente.Cambio de plasma
El intercambio de plasma es usado a corto termino, cuando se presenta un súbito empeoramiento (crisis miastenica) de los síntomas por alguna razón. Casi todos los pacientes con miastenia grave mejoran temporalmente después de un cambio de plasma. Los cambios repetitivos no tienen efectos acumulativos.Inmunoglobina intravenosa (IVIG)
Muchos grupos tienen efectos favorables después de una dosis alta de inmunoglobinas intravenosas (IVIG) el posible mecanismo de acción incluye directamente una baja en la regulación de anticuerpos contra AChR y la introducción de anticuerpos anti-idiotypic. El mejoramiento ocurre en un 50 a 100% de los pacientes, después de semanas o meses. El común efecto adverso de IVIG esta relacionado con la tasa de infusión. El mecanismo de acción no se conoce pero probablemente baja la regulación de producción de anticuerpos.Literatura
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