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Clase de:
"Aminoglicósidos. Aplicaciones Prácticas."
Propiedades Farmacocinéticas:
Los Aminoglicósidos tienen una pobre absorción oral. Su uso por esta vía sólo se recomienda para la preparación del tracto gastrointestinal en casos de cirugía en que se vayan a manipular órganos de este sistema y en la encefalopatía hepática ya que ataca bacterias productoras de urea.
La vía recomendada es la parenteral indudablemente, bien sea por vía intravenosa o intramuscular.
Se describen 3 fases desde que llega la droga al espacio intravascular:
a) Fase de equilibrio entre el espacio vascular y extravascular: En esta fase el fármaco presenta una vida media de aproximadamente 2 horas y y una mínima unión a proteínas plasmáticas.
b) La segunda fase se produce cuando ocurre la excreción de la droga que se encuentra en el espacio extracelular a través de la filtración glomerular renal (Estas drogas no se metabolizan y por lo tanto se excretan sin cambios)
c) Tercera fase en la que se excreta la droga acumulada en el riñón lo cual tarda unas 2-3 semanas, siendo la vida media en la corteza renal de aproximadamente 100 horas. Al utilizar dosis múltiples se produce acumulación y toxicidad renal (ver mas adelante Toxicidad).
Distribución
Los Aminoglicósidos se distribuyen por el espacio extracelular (vascular e intersticial) y se obtienen niveles de la droga altos en hueso, líquido sinovial, líquido peritoneal y orina.
Se obtienen bajos niveles del fármaco en líquido cefalorraquídeo (10% del nivel plasmático), secreciones bronquiales (20% del nivel plasmático), bilis (30% del nivel plasmático), cerebro, humor vítreo y próstata.
Toxicidad
Nefrotoxicidad
esta complicación es la que normalmente más se busca por ser la más fácil de documentar y ser reversible. La nefrotoxicidad se presenta en el 10-20 % de los pacientes tratados con Aminoglicósidos. Esta complicación tiende a manifestarse como una insuficiencia renal no oligúrica.
Los aminoglucósidos se eliminan por filtración glomerular pero una fracción se acumula en las células tubulares proximales y en la corteza renal. Estas drogas son captadas por los fosfolípidos del borde en cepillo, siendo éste un mecanismo saturable. Una vez se saturan los transportadores renales, las concentraciones pico (más elevadas que las de las dosis múltiples), no deben producir mayor acumulación renal.
Una vez entran en las células, favorecen la desintegración de lisosomas y alteran el metabolismo de los fosfolípidos, lo cual puede llevar en última instancia a la muerte celular y su desprendimiento hacia los túbulos renales formando cilindros granulosos.
Las concentraciones en riñón pueden ser 5-50 veces las plasmáticas y su vida media es 100 horas por lo que tiende a haber acumulación con la dosificación repetida que favorece la toxicidad. Se ha visto menos acumulación de aminoglucósidos a nivel cortical en animales recibiendo dosis únicas diarias y menores niveles la creatinina sérica.
Este beneficio podría deberse a las concentraciones nadir más bajas (al ser comparados con las dosis múltiples) lo cual favorece la salida de la droga de las células tubulares renales.
Existen dos factores que favorecen la aparición de la nefrotoxicidad: 1. La frecuencia de las dósis y 2. Las concentraciones mas bajas del fármaco. Otros factores de riesgo para que aparezca la Nefrotoxicidad son:
* Edad (mayor en pacientes mayores)
* Sexo (se presenta mas en mujeres)
* Presencia de enfermedad renal de base
* Duración de la terapia (mayor de 7-10 días)
* Volumen intravascular no efectivo
* Uso concomitantes drogas nefrotóxicas (como AINES, diuréticos, anfotericina, cisplatino, ciclosporina y medios de contraste).
Ototoxicidad
Es usualmente irreversible; se presenta en el 0.5-5% de los pacientes y es mediado por la acumulación de la droga en la endolinfa y perilinfa del oído interno que termina dañando las células del órgano de Corti.
Parece ser que la penetración al oído interno es mediado por un sistema de transporte saturable y que tiende a presentarse mayor acumulación al emplearse dosis múltiples que dosis únicas. Tiende a ser bilateral (el daño acústico); es más frecuente con la Amikacina.
La toxicidad vestibular produce náuseas, vómito, vértigo y marcha inestable; es más frecuente con la Estreptomicina, Gentamicina y Tobramicina. La ototoxicidad parece depender de la concentración nadir de la droga, de la frecuencia de administración, de la duración del tratamiento y del uso concomitante de ototoxinas.
A pesar de ésto, la mayoría de los meta-análisis no reportan alguna diferencia (en cuanto a la otoxicidad) entre el empleo de dosis única diaria vs. múltiples dosis.
Parálisis Neuromuscular
Los aminoglucósidos inhiben la captación presináptica de calcio a nivel de la placa neuromuscular, lo cual lleva a disminución en la liberación de Acetilcolina; además parece que bloquean el receptor postsináptico de la placa.
Este efecto se ha visto con el uso de infusiones rápidas. Factores de riesgo que favorecen la presencia de este efecto son: la Miastenia Gravis, el Botulismo y el uso de succinilcolina.
Adicionalmente los antibióticos Aminoglicósidos pueden desencadenar Reacciones de Hipersensibilidad Tipo I.
¿Cómo se disminuír la toxicidad?
1. Utilizar los aminoglucósidos solamente en condiciones clínicas que lo ameriten (ver indicaciones).
2. Realizar antibiogramas y cambiar a otros antibióticos tan pronto se cepa la sensibilidad a éstos.
3. Corregir los factores de riesgo modificables.
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