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Paciente sexo femenino de 34 años, sistémicamente sana, acudió a la clínica de Postgrado de Endodoncia, remitida de la clínica de Periodoncia, para valoración y posible retratamiento del primer molar inferior izquierdo.
Al momento del examen clínico, el primer molar inferior izquierdo presentaba restauración de amalgama reponiendo pared lingual, mesial, distal y oclusal (ver figura 1). El sondaje revelaba bolsas periodontales de 7 mm por distal. El diente se encontraba sensible a la percusión vertical.
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Figura 1  |
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Fig. 1. Primer molar inferior izquierdo con restauración extensa de amalgama.
Al examen radiográfico, se observó pérdida ósea considerable en distal del primer molar inferior izquierdo, lesiones periapicales en ambas raíces, endodoncia subobturada y deficiente. Se observa un segundo conducto en la raíz mesial que no fue tratado (figura 2).
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| Figura 2 |
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El diagnóstico endodóntico fue de Periodontitis Apical Crónica no Supurativa, y el periodontal fue de Periodontitis Crónica Moderada.
Desde el punto de vista endodóntico es obvia la necesidad de realizar un retratamiento endodóntico. Sin embargo, es necesario tener en cuenta las consideraciones periodontales y protésicas del diente, para valorar el pronóstico integral del diente. Muy probablemente, el retratamiento endodóntico solucionará el problema de las lesiones apicales. Más sin embargo, la pérdida ósea distal seguirá comprometiendo el pronóstico del diente, mientras no se elimine su etiología, la cual seguramente es el empaquetamiento de comida por la mesoinclinación del segundo molar según se observa en la radiografía. Esto implicaría buscar la manera de devolverle el paralelismo al segundo molar, y mejorar las condiciones de higiene oral. Para ello, probablemente habrá necesidad de preparar el segundo molar para una restauración de corona total.
Desde el punto de vista protésico, el primer molar inferior tiene mal pronóstico, porque para realizar el retratamiento endodóntico habrá que eliminar la restauración de amalgama, que como se evidencia en la foto clínica, reconstruye más de 3/4 partes de la corona del diente, prácticamente solo queda la pared vestibular, lo cual sería una indicación para corona total. Sin embargo, con tanta pérdida de estructura dentaria, se requeriría la colocación de un núcleo y retenedor intrarradicular, el cual se encuentra contraindicado en la raíz distal porque quedaría supracrestal, favoreciendo la fractura radicular por efecto de palanca. La raíz mesial, por su anatomía tampoco es buen candidato para colocar un núcleo, porque por su curvatura y concavidad natural hacia la furca, se aumenta el riesgo de perforación radicular.
Ante estos inconvenientes y por la sintomatología a la masticación y percusión que presentaba el paciente, se decidió realizar el retratamiento endodóntico perforando la amalgama. A pesar de no ser el tratamiento ideal, en la situación actual se consideró como la alternativa más viable para solucionar el problema endodóntico, en lo que se realiza la fase higiénica y de mantenimiento periodontal, para luego buscar una solución protésica de acuerdo a los resultados de la terapia endodóntica y periodontal.
El diente fue aislado completamente con tela de caucho (figura 3), y se perforó la amalgama con una fresa Zekrya accionada a alta velocidad y abundante irrigación hasta llegar a piso de cámara pulpar simulando una apertura endodóntica (figura 4).
Al llegar a piso de cámara pulpar, se confirma que el conducto mesolingual no había sido preparado, por lo que se desobturan los conductos distal y mesovestibular, y se realiza la preparación biomecánica de los 3 conductos (figura 5).
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| Figura 13 |
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Figura 5
El diente fue obturado durante la misma cita con gutapercha y cemento TopSeal con técnica de condensación lateral. La cavidad de apertura fue sellada de nuevo con amalgama (figura 6).
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| Figura 6 |
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Figura 6.
La paciente continuó con la fase higiénica periodontal y se encuentra en fase de mantenimiento. La radiografía de control de 3 meses del tratamiento endodóntico evidencia signos de reparación (figura 7).
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| Figura 7 |
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Figura 7
Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, el diente presenta respuestas normales a la palpación y percusión. El sondaje por distal es de 4, lo que sugiere un buen control de la terapia periodontal.
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