INTRODUCCIÓN.

Es tal la necesidad del hombre por alcanzar la perfección que el desarrollo de la tecnología ha venido proponiendo ideas algún día inimaginables en todos lo campos, demostrando una vez más su capacidad para resolver los problemas. (1)

La odontología no se escapa a todos estos cambios y novedosas propuestas. Las casas comerciales despliegan todo un plan publicitario y obviamente la mejor alternativa, encargándose así la mercadotecnia de bombardearnos de productos que se presentan como la panacea y en un breve momento quedan relevados por la introducción de otros con nuevas características y así sucesivamente, volviéndose un círculo de nunca acabar.

En el caso particular de la endodoncia la tecnología ha venido dándonos tantas propuestas, siempre con el mismo objetivo de lograr el éxito clínico, realizando un tratamiento de conductos radiculares, que proporcione una eficaz limpieza, conformación y sellado, y al mismo tiempo sea un método sencillo, rápido y cómodo tanto para el operador como para el paciente. (2)

Los instrumentos más utilizados desde tiempos históricos para la preparación del sistema de conductos radiculares han sido las limas manuales con diferentes diseños, aleaciones y procedimientos de fabricación, presentando diferentes grados de éxito. Más adelante, surgieron técnicas con el empleo de sistemas automatizados de pieza de mano con el uso de limas acopladas a un micromotor, pero se dieron muchos inconvenientes como la falta de una velocidad constante y el control de torque. Como era de esperar se presentó como alternativa el uso de motores eléctricos que accionan limas de níquel-titanio ofreciendo una velocidad constante sin oscilaciones (150-350rpm) y que permiten un adecuado control de torque. (2)(3)

Actualmente los sistemas rotatorios de preparación de conductos radiculares con limas de níquel-titanio, se proponen como muchos otros productos como el mejor método y/o instrumento con las mejores características siendo su descripción publicitaria tan perfecta como la de dos marcas conocidas de bebidas gaseosas. Pero siempre será importante tener en cuenta los principios biológicos y mecánicos del tratamiento de conductos radiculares, ya que estaremos sometidos a los más ingeniosos promotores que hacen fortunas con sus patentes y publicidad y jamás olvidar que muchas veces los métodos, los materiales y las técnicas cambian, cada vez que el operador se enfrenta a nuevos y diferentes retos en la práctica cotidiana.

Con tantas nuevas alternativas, la conciencia y la habilidad del operador en manejar un sistema en particular así como los resultados que este le provee se convierten en los jueces de la adquisición.
El objetivo de este artículo es realizar una comparación en cuanto a las caracteristicas físicas de dos sistemas de limas rotatorias: K3 (Analytic-sybronendo) y ProTaper (Dentsply Maillefer), para asi poder analizarlas y especular acerca de su eficacia en la preparación de conductos radiculares.

Generalidades de las limas rotatorias de níquel-titanio.

Todos los profesionales coinciden en que el sistema de conductos radiculares se debe limpiar y conformar, pero la controversia continúa en cuanto a cuál pueda ser el mejor método. El diseño de los instrumentos y los materiales se están adaptando por fin a los conceptos, razón por la cual los procedimientos de limpieza y conformación tienen hoy tanto éxito. (2)
Walia, Brantley y Gerstein refirieron por primera vez el uso de un sistema metalúrgico, el alambre de ortodoncia de Nitinol para la fabricación de limas de endodoncia, reportando que esta aleación era superiormente resistente a la fractura y era de dos a tres veces mas flexible que el acero inoxidable. (4)
Los sistemas rotatorios representan la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación de la endodoncia, la utilización de limas rotatorias de níquel-titanio presenta muchas ventajas como su flexibilidad (Fig.1), súper elasticidad que no es más que la capacidad para recuperarse de distorsiones, rotaciones rápidas y repetidas (Fig.2), mayor resistencia a la fractura por torsión y capacidad para preparar conductos radiculares de forma rápida y sin tantas aberraciones. Esto ha sido comprobado en diferentes estudios resaltando que las limas con aleación de níquel-titanio permiten entre un 8%-10% de deformación y recuperan su forma original mientras que las de acero inoxidable retornan a su estado inicial cuando la deformación no pasa del 1%. (3)(5)(6)

Figura 1

Figura 2

Cortesía de Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

El diseño de las limas rotatorias es completamente diferente, estas presentan alteraciones en la conformación de la parte activa cuando se comparan con las estandarizadas así como en un mayor aumento de la conicidad por milímetro de longitud de su parte activa desde la punta hasta su base, permitiendo la preparación de los dos tercios coronales y preparar fácilmente el tercio apical. (Técnica Crowndown) (3)

Fue con la introducción de las limas rotatorias de níquel-titanio y sus diferentes diseños que la instrumentación de los conductos radiculares especialmente aquellos estrechos y curvos se vuelven de cierta forma un procedimiento menos agotador y estresante para el operador. (3)

Dentro de los principios básicos ha tomar en cuenta cuando se van a utilizar instrumentos rotatorios de níquel-titanio son: realizar una apertura con paredes expulsivas que permitan la introducción de la lima rotatoria sin interferencias. (Fig.3 y 4) (2)(3)

Figura 3

Figura 4

Cortesía Dr. Carlos E. Rodríguez

Utilizar una técnica de preparación corono apical. (Fig.4) (2)(3)

Fig.4 Figura tomada del libro de Leonardo, 2002

Utilizar motores eléctricos con velocidad constante y control de torque. (Fig.6, 7, 8 y 9) (2)(3)

Figura 6

Figura 7

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Figura 8

Figura 9

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Recapitular con limas de preserie (0.6, 0.8 o 0.10) para permeabilizar el conducto. (Fig.10 y 11) (Video No.1) (2)(3)

Figura 10 tomada del libro de Leonardo,2002

Figura 11 y Video 1 Cortesía Dr. Carlos E. Rodríguez

No forzar el instrumento y realizar movimientos sin presión recomendados durante la preparación del conducto. (Fig.12) (2)(3)

Figura 12

Cortesía Dra. Maria M. Azuero

Limpiar los excesos de detritus de la lima después de cada uso. (Fig.13) (2)(3)

Figura 13

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Utilizar constantemente agentes quelantes e irrigación abundante. (Fig.14 y 15) (2)(3)

Figura 14

Figura 15

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Evitar conductos radiculares con curvaturas acentuadas, bifurcaciones, conductos radiculares en forma de “S” y sobreuso de los instrumentos. (Fig.16 y 17) (2)(3)

Figura 16

Figura 17

Cortesía Dra. Catalina Méndez

Un punto importante cuando se utilizan instrumentos rotatorios de níquel–titanio, es que la producción de barrillo dentinario es mayor por lo que estos deben utilizarse alternando un irrigante y quelante para eliminarlo y evitar que se “atasque” el instrumento y se fracture. La fractura de las limas rotatorias de níquel-titanio pueden ocurrir por torsión, especialmente cuando los instrumentos más pequeños quedan acuñados en las partes más estrechas del conducto produciendo un efecto de cerrojo o “taper-lock” y se sobrepasa el límite de elasticidad. (Fig.18) La fractura por flexión ocurre por la continua rotación del instrumento en conductos curvos que requieren la flexión del instrumento, resultando en un compresión cíclica y elongación lo cual produce la fatiga del metal. Este tipo de fracturas ocurren típicamente en la parte más acentuada de la curva. (Fig.19) Ambos tipos de fractura tienen un punto en común, que son difíciles o imposibles de predecir clínicamente. (Fig.20) (3)(7)

Figura 18

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Figura 19

Figura 20

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Sistema ProTaper (Dentsply Maillefer)

Este sistema fue diseñado por los doctores Clifford Ruddle, John West y Pierre Machtou, fueron presentadas en el mes de mayo del año 2001 en el Congreso de la Asociación Americana de Endodoncistas celebrado en Nueva Orleáns. (8)

El sistema ProTaper introducido por la casa Dentsply Maillefer incorpora dos nuevos conceptos: 1) sección transversal triangular conveja de aristas redondas y ángulo de corte ligeramente positivo, lo que proporciona una mayor flexibilidad y eficiencia en el corte (Fig.21y 22) y 2) presencia de varias conicidades en un solo instrumento. (Fig.23) Este concepto minimiza el número de instrumentos disminuyendo la carga torsional por la subsecuente reducción de la fricción en la superficie por lo tanto aumentando la eficiencia de corte, reduciendo el tiempo de preparación y la incidencia de errores de procedimiento. A todo esto podemos atribuir su eficacia de corte, de un modo seguro gracias al equilibrio entre la inclinación de sus estrías y el ángulo helicoidal constante (Fig.23) (la casa comercial no específica cuales son) y una punta guía de seguridad. (Fig.24 y 25) (3)(9)

Fig. 21 - 22 Figuras tomada de www.dentsplymaillefer.com

Fig. 23 Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Fig. 24 - 25 Figuras tomadas de www.dentsplymaillefer.com

Originalmente el sistema ProTaper incluía cinco instrumentos denominados “Shaping files” 1 y 2 o instrumentos para modelado o configuración y “Finishing files” 1-3 o instrumentos para acabado o terminación. Adicionalmente se introdujo un sexto instrumento la “Shaper file” o SX o lima auxiliar, con el fin de relocalizar el orificio del canal, permitiendo un acceso directo al conducto eliminando interferencias y preparar la porción coronal del mismo. (Fig.26 y 27) (3)(9)(10)

Fig. 26 Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Figura 27

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodríguez

Todos los instrumentos de este sistema presentan en la parte activa conicidades múltiples y progresivas de 3.5% a 0.19%, por lo tanto desde D1 hasta D16 encontraremos conicidades de 0,02; 0,04; 0,06; 0,08; 0,10; 0,12; 0,14; 0,16; 0,18 y 0,19 mm/mm. Es la presencia de diferentes conicidades en un solo instrumento disminuyen la carga torsional y fricción lo que facilita la preparación de los conductos radiculares, generalmente curvos y estrechos. (3)(10)

Las Shaping files consisten en tres instrumentos y sirven para preparar los dos tercios coronales del conducto utilizando un movimiento de cepillado o pincelada hacia las paredes del conducto radicular. (Video No.2)(3)(9)(10)

• SX con conicidad en la punta (D0) de 0,19mm. Posee 9 conicidades incrementales de 3.5% a 19% entre D1 y D9 y una conicidad fija de 2% entre D10 y D14. Este instrumento dá una forma óptima a los conductos radiculares cortos, separa los conductos de las concavidades radiculares externas dando más forma.
  
• S1 con conicidad en D0 de 0,17mm. Presenta 12 conicidades diferentes de 2% a 11% entre D1 y D14. Esta diseñada para preparar el tercio coronario y medio del conducto.
  
• S2 con conicidad en D0 de 0,20mm. Tiene 9 conicidades diferentes desde 4% a 11.5% ente D1 y D14. Alarga y prepara el tercio medio y al igual que la S1 aumentan progresivamente el tercio apical y presentan 14 mm de hojas cortantes. (3)(8)
  

Video # 2

Video No.2 Cortesía Dra. Catalina Méndez

Las Finishing files consisten en tres instrumentos encargados de preparar el tercio apical del conducto radicular utilizando un movimiento de picada, picoteo o “pecking motion” hasta alcanzar la longitud de trabajo. Agrandando de forma progresiva el tercio medio del conducto radicular. (Video No.3) (3)(9)(10)

• F1 con conicidad en D1 de 0,20mm.
  
• F2 con conicidad en D1 de 0,25mm.
  
• F3 con conicidad en D1 de 0,30mm. (3)
  

Las limas de acabado (Finishing files) poseen conicidades fijas entre D0 y D3 de 7%, 8% y 9% respectivamente. (8)

Video # 3

Video No.3 Cortesía Dra. Catalina Méndez

Resumen de la técnica: es la única que se emplea y se utiliza con velocidades y torques diferentes por las diferentes conicidades o taper que se encuentran en cada instrumento (Fig.28)

En conductos radiculares medianos y largos (mayores de 21mm) (Fig.28):

1. S1 hasta el tercio medio del conducto radicular.
   
2. SX hasta el tercio medio del conducto radicular.
   
3. Lima tipo K o flexofile #10 o #15 hasta longitud de trabajo.
   
4. S1, S2, F1, F2 y F3 hasta la longitud de trabajo.(3)
   

Figura tomada de www.dentsplymaillefer.com

Diferentes velocidades y torques utilizados con el sistema ProTaper (Fig.29, 30 y 31):

S1 Y SX Figura 29

S2 Y F1 Figura 30

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodriguez

Figura 31

Cortesía Dres. Tania Lorenzana y Carlos E. Rodriguez

En conductos radiculares cortos (Fig.32):

1. SX hasta tercio medio del conducto radicular.
   
2. Lima tipo K o flexofile #10 o #15 hasta la longitud de trabajo.
   
3. SX hasta la longitud de trabajo.
   
4. F1, F2 y F3 hasta la longitud de trabajo. (3)
   

Figura tomada de www.dentsplymaillefer.com

Preparación de conductos cortos (Fig.33, 34, 35, 36, 37, 38, 39)

Figura 33

Cortesía Dra. Tania Lorenzana

Figura 34

SX

Cortesía Dra. Tania Lorenzana

Figura 35

Cortesía Dra. Tania Lorenzana

Figura 36

F1

Cortesía Dra. Tania Lorenzana

Figura 37

F2

Cortesía Dra. Tania Lorenzana

Figura 38

F3

Cortesía Dra. Tania Lorenzana

Figura 39

Radiografía Final Cortesía Dra. Tania Lorenzana

El fabricante (Dentsply Mayllefer) propone el uso de este sistema con un motor eléctrico (Tecnika) con velocidad constante y control de torque, sin embargo puede utilizarse en cualquier motor con esas especificaciones. (3)

En un estudio (2003) donde se analizó el efecto de la anatomía de los conductos radiculares en la forma final de estos cuando se preparan con el sistema ProTaper en dientes extraídos (molares maxilares con curvas moderadas), se demostró por medio de la MicroCT (Tomografía computarizada) que el área y volumen de los conductos incrementaron significativamente proporcionando una buena conicidad y dirección. La cantidad de dentina removida por el ProTaper varia entre 1.40-1.76 mm_ del volumen original de las muestras (2.42-5.27mm_). Sin embargo, hubo áreas de los conductos sin preparar y estas se dieron en los conductos más anchos, especialmente en tercio medio de la raíz en el lado de la convexidad y apicalmente en el lado cóncavo de la curvatura. Este sistema logró comprobar que produce preparaciones suficientemente amplias de 5mm desde el ápice, con tamaños variables entre 0.65-0.79mm, por lo que los espaciadores y condensadores endodónticos con diámetro de 0.5mm pueden utilizarse sin ningún problema. Al evaluar la presencia de errores de procedimiento no se encontraron zips, perforaciones o salientes, sin embargo, si se presentaron diferentes grados de transportaciones en aquellos conductos con curvas que comenzaban en el tercio medio radicular, pero estas tenían un impacto mínimo en la preparación. (9)

En cuanto a la frecuencia de fractura de estos instrumentos Peters y col. (2003) demostraron que existen diferencias entre el torque, la fuerza y el grado de penetración del instrumento dentro del conducto. Los instrumentos ProTaper avanzan dentro del conducto dependiendo el grado y la calidad de las oscilaciones y cada una de estas produce incrementos paralelos y apicales directamente relacionados con la fuerza y el torque. La preparación de conductos estrechos necesita de niveles muy altos de torque y al mismo tiempo, apicalmente la fuerza incrementa. Sin embargo, la cantidad de fuerza no produce exceso de torque y no causa la fractura del instrumento. (7)(11)

Los instrumentos ProTaper generan niveles bajos de torque (2.2 Ncm) comparados con otros instrumentos con diseño en U y una fuerza entre 5.2 y 6.2 Ncm. Por lo que en la preparación de conductos estrechos se necesitan de 50 rotaciones para preparar el tercio apical, mucho más que los conductos de mayor diámetro, recomendando descartarlos después de 4-5 veces de uso. Aduciendo que la razón por la cual no existe fractura es por el diseño de las limas, el uso de la lima de patencia durante todo la preparación y el pre ensanchamiento del conducto hasta una lima #15 antes de utilizar las limas ProTaper. (7)

El sistema ProTaper fue recientemente introducido por lo que no existe información suficiente acerca de su eficacia, para este fin Yun y col. (2002) realizaron un estudio donde compararon la habilidad en la preparación de varios sistemas de limas rotatorias (ProFile, Quantec, GT Rotary y ProTaper) en conductos simulados en bloques de resina con curvas entre 34º-35º. Estos fueron preparados a una velocidad constante de 250rpm y control de torque según las especificaciones del fabricante. (10)

Después de utilizar un instrumento por conducto y que la preparación la realizara un endodoncista con experiencia en sistemas rotatorios, el sistema ProTaper demostró gastar el menor tiempo en la preparación de los conductos, estos se presentaron más amplios, especialmente en el inicio de la curvatura así como la mayor remoción de material de los tercios coronal y medio. A nivel apical todos los sistemas causaron la ampliación del conducto radicular en la pared externa de la curvatura, por lo que no se consideraron aberraciones verdaderas. La forma original de la curvatura se mantuvo, sin embargo, las limas ProTaper presentaron mayor cantidad de deformaciones especialmente la F3 y en menor grado la SX. (10)

Casos clínicos realizados con el sistema ProTaper

Figura 40

Figura 41

Figura 42

Figura 43

Figura 44

Figura 45

Figura 46

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Figura 48

Figura 49

Figura 50

Figura 51

Figura 52

Figura 53

Figura 54

Figura 55