INTRODUCCIÓN

La irrigación en endodoncia se define como la introducción de una o mas soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración (1).
Es un complemento fundamental de la instrumentación puesto que residuos de tejido pulpar, bacterias y restos de dentina pueden permanecer en el conducto aún después de haber hecho una meticulosa preparación biomecánica.
Con la instrumentación por si sola no se llega a ciertas variaciones en la anatomía de los conductos tales como presencia de conductos en C, S, elípticos, conductos accesorios y laterales los cuales no son evidentes a simple vista y en donde se alojan dichos residuos; por lo tanto es necesario el uso de varias soluciones irrigantes antes, durante y después de la instrumentación (2).

La irrigación es un paso en la terapia endodóntica tan importante como lo son la correcta instrumentación y obturación. La sustancia irrigante escogida debe permitir la neutralización e inactivación de toxinas bacterianas mediante un completo debridamiento y desinfección del espacio del conducto radicular lo cual es fundamental para el éxito del tratamiento, al igual que una completa obturación de este (3, 4).

Los objetivos de la irrigación de los conductos consisten en realizar una limpieza o arrastre físico de tejido orgánico e inorgánico, con el fin de evitar el taponamiento del conducto, reducir las bacterias existentes en los conductos radiculares por el acto mecánico del lavado y por la acción antibacteriana de la sustancia utilizada, mantener las paredes dentinarias hidratadas y ejercer una acción lubricante facilitando la acción conformadora de los instrumentos endodónticos (5, 6)

Es por esto que la solución irrigante ideal debe tener propiedades que le permitan cumplir con la mayoría de objetivos tales como:

• Ser disolvente de tejidos tanto orgánico como inorgánico (2,3,5,7,8,9,10,11,12).
  
• Proveer efecto antimicrobiano, ya que se ha demostrado que cuando no se usa irrigante durante la instrumentación, aproximadamente un 70% de detritos y remanentes dentinarios quedan en el conducto radicular en relación con conductos que si han sido irrigados(2,3,5,7,8,9,10,11,12).
  
• Ser biocompatible para no causar irritación a los tejidos periapicales (2,3,5,7,8,9,10,11,12).
  
• Dar humectabilidad a las paredes de los conductos; esta propiedad depende de que el irrigante endodóntico tenga baja tensión superficial, para su penetración a través del conducto principal, conductos laterales y túbulos dentinales (2,3,5,7,8,9,10,11,12).
  
• Ser de fácil manipulación y proporcionar una acción rápida y sostenida (2,3,5,7,8,9,10,11,12).
  

Numerosas soluciones han sido utilizadas en endodoncia para llevar a cabo un efecto químico deseado, pero ninguna de estas ha logrado cumplir con todos los requisitos de un irrigante ideal por lo tanto, el propósito de éste artículo es comparar tres de las soluciones irrigantes mas utilizadas en endodoncia tales como Hipoclorito de sodio, Gluconato de clorhexidina y ácido cítrico en cuanto a sus propiedades fundamentales como son su efectividad antimicrobiana, disolución de tejidos y citotoxicidad y determinar cual se acerca más a las características de un irrigante ideal.

Hipoclorito de sodio

El hipoclorito de sodio cuya fórmula química es NaOCl fue introducido durante la primera guerra mundial. Dakin introdujo el uso del hipoclorito de sodio al 0.5% y 0.6% como antiséptico en heridas infectadas (2, 13,14). Basado en este reporte, el NaOCl fue recomendado como irrigante por Coolidge en 1919. En 1936, Walker inició el uso del NaOCl al 5% como irrigante de conductos (2). Desde entonces el NaOCl se ha postulado como el irrigante más popular en endodoncia por su capacidad para disolver tejido y por su amplio espectro antimicrobiano, ya que este elimina rápidamente formas vegetativas de bacterias, esporas, hongos y virus (Fig.1) (9).

Fig. 1 Hipoclorito de sodio al 2.5% utilizado en la clínica de endodoncia en la facultad de odontología de la Pontificia Universidad Javeriana.

El NaOCl ejerce su acción antibacteriana por medio del contacto directo con el microorganismo o por vaporización. No se ha demostrado experimentalmente como destruye exactamente el microorganismo, pero la eficacia en la desinfección depende de la concentración del ácido hipocloroso (HClO) no disociado en solución. El HClO ejerce su efecto germicida por medio de una acción oxidativa en el grupo sulfidril de las enzimas de las bacterias, estas enzimas esenciales son inhibidas y posteriormente se va a presentar un rompimiento de las reacciones metabólicas, dando como resultado la muerte celular de las bacterias (7); el cloro también puede combinarse con componentes citoplasmáticos de las bacterias formando complejos tóxicos que destruyen al microorganismo (15).

Una característica del NaOCl es que tiene un pH de aproximadamente 10 – 12, por su pH alcalino neutraliza la acidez del medio evitando el desarrollo bacteriano (16). Los reportes acerca del NaOCl se refieren a la concentración y pH adecuado para la acción bactericida. Por ejemplo existen reportes donde al usar una concentración de 5.25% con pH de 11 a 12 ejerce su acción antibacteriana inmediatamente. Una concentración del 1% con pH de 8.9 fue capaz de eliminar la mayoría de microorganismos presentes en pulpas necróticas. Sin embargo en otro estudio se encontró que el efecto antibacteriano del NaOCl contra el Estreptococo faecalis cayó dramáticamente cuando una concentración del 5.25% fue diluida a un 1% (17).

El NaOCl también presenta propiedades negativas como la corrosión del instrumental endodóntico, inefectividad para algunos microorganismos cuando es utilizado a bajas concentraciones, por sí solo no remueve el barro dentinario ya que sólo actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina; además presenta el riesgo de sobrepaso de NaOCl a los tejidos periapicales y es potencialmente alérgico y citotóxico (7, 8, 9,18)

Gluconato de clorhexidina

El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno, con dos cargas positivas en cada extremo del puente. Contiene 0.12% de gluconato de clorhexidina en un base que contiene agua, 11.6% de alcohol, glicerina y agentes saborizantes (19). Ha sido utilizada desde 1950 a diferentes concentraciones como antiséptico oral en forma de enjuagues, irrigante subgingival, gel y crema dental. En endodoncia se ha utilizado como solución irrigante, pero siempre en presentación líquida, la presentación en gel se ha evaluado como medicamento intraconducto mostrando también buenos resultados (7).

Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de éste, continúa su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación (20). Su prolongada presencia dentro del conducto puede favorecer la acción antibacteriana en caso de que fuera necesario dejarlo como medicamento intraconducto, demostrando así eficientes características clínicas debido a que va a estar mayor tiempo en contacto con el tejido, esto en el caso de que la endodoncia no pueda ser realizada en una sola cita (21).

La clorhexidina presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas, esporas bacterianas, virus lipofílicos y dermatofitos (3,4); actúa sobre la membrana citoplasmática de la bacteria a un pH de 5.5-7.0 desintegrándola y provocando de esta manera la salida de los componentes intracelulares al perderse el balance osmótico (3,4,16,18,19,22). A bajas concentraciones de clorhexidina, sustancias de bajo peso molecular salen, especialmente potasio y fósforo, provocando de esta forma el efecto bacteriostático. Por lo contrario, a altas concentraciones, la clorhexidina tiene efecto bactericida debido a la precipitación y/o coagulación del citoplasma (18,19, 23).
Dentro de sus grandes desventajas tenemos que la clorhexidina presenta inhabilidad para disolver tejido orgánico lo cual ha sido un problema, por lo tanto se ha visto la manera de usar una combinación de clorhexidina e hipoclorito en baja concentración(23), ya que se incrementaría la capacidad ionizante de la molécula de clorhexidina y la solución podría elevar su pH al usar 2.5% de NaOCl con pH de 9 y 0.2% de gluconato de clorhexidina con pH de 6.5, obteniendo una solución con pH de 10 y de esta forma contribuir a una acción antimicrobiana adicional con una propiedad de disolución de tejido mejor que la obtenida con el gluconato de clorhexidina solo. Sin embargo la combinación de clorhexidina y NaOCl no supera la eficacia del uso de NaOCl solo en alta concentración. (24)

Ácido cítrico

Este ácido es una sustancia irrigante clasificada como un quelante que por su bajo pH reacciona con los iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita para producir un quelato metálico que reacciona con las terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la dentina formando un anillo. La dentina se reblandece cambiando las características de solubilidad y permeabilidad del tejido especialmente la dentina peritubular rica en hidroxiapatita, incrementando el diámetro de los túbulos dentinales expuestos. El quelante también tiene una gran afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura dental (25, 26), además éste se encuentra naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace biológicamente más aceptable que otros ácidos (27, 28).

Neuman WF y Newman en 1958, mostraron que el ácido cítrico es efectivo en alterar la solubilidad de la hidroxiapatita (29, 7). Se ha utilizado en varias concentraciones de 0.6-50%, su efecto es aparentemente muy rápido, ya que se requiere solo 5 segundos de aplicación de un 6% de solución sobre discos de dentina para remover la capa de barrillo dentinario (17).

En endodoncia, la irrigación con solución del 10 al 50% ha sido efectiva para la remoción de calcio (17). Se ha recomendado como irrigante final debido a su habilidad para remover el barrillo dentinario que se genera durante la instrumentación (30). El barrillo dentinario es de estructura de adherencia débil y está compuesto por material orgánico e inorgánico que permite la viabilidad bacteriana; para removerlo se requiere de una combinación de NaOCl (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes, orgánico e inorgánico (31).

Se puede pensar que el ácido cítrico posee habilidad antimicrobiana o ayuda a esta, debido a su capacidad de remoción de la capa de barrillo dentinario por medio de descalcificación (Fig.2). Se debe tener en cuenta que el ácido cítrico no es una sustancia químicamente activa que posea efecto antimicrobiano como tal, sino que el remover dicha capa hace que los microorganismos sean barridos con ella permitiendo la limpieza del sistema de conductos radiculares. Al reducir el barrillo dentinal se va a reducir la microflora asociada a endotoxinas, se aumenta la capacidad de selle de los materiales de obturación y se disminuye el potencial de las bacterias para sobrevivir y reproducirse (31).

A	B

Fig.2. A. Conducto radicular que no ha sido tratado con ácido, donde se observan los túbulos obstruidos con detritus. B. Conducto radicular tratado con ácido cítrico donde se observa superficie libre de detritus. Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edición, 1994.
Se han realizado numerosos estudios para evaluar propiedades tales como el efecto antimicrobiano, disolución de tejidos y biocompatibilidad del NaOCl, clorhexidina y ácido cítrico con el fin de determinar cual de ellas es la más eficaz durante el tratamiento de conductos. Durante años el NaOCl ha sido el irrigante por elección en el tratamiento endodóntico por lo tanto los estudios apuntan a comparar los efectos de este con relación a la clorhexidina y el ácido cítrico.

Efecto antimicrobiano

Es importante tener en cuenta que la eficacia de la irrigación también depende de la vulnerabilidad de las especies involucradas. Se ha demostrado que los microorganismos y sus productos, toxinas y subproductos son la principal causa para el desarrollo y persistencia de una lesión pulpar y periapical (3). Algunos microorganismos como el Enterococo faecalis se ha relacionado con los signos y síntomas de las patologías endodónticas, considerándolo una de las especies resistentes en cavidad oral y una de las posibles causas del fracaso endodóntico (2). En infecciones endodónticas persistentes, estos microorganismos invaden canales dentinales y canales laterales del conducto principal, por lo tanto para lograr una completa desinfección de las paredes, la aplicación local de las sustancias irrigantes debe penetrar dentro de la dentina a altas concentraciones para eliminar las bacterias invasoras (32).

Efecto antimicrobiano del NaOCl

El efecto antimicrobiano del NaOCl ha sido evaluado a diferentes concentraciones. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en el efecto antibacterial entre el 0.5% y 5% de NaOCl, sin embargo se ha reportado que el efecto antibacterial del NaOCl se reduce después de diluirlo (33). Al utilizar el NaOCl a bajas concentraciones se va a reducir la infección endodóntica más no se disuelve todo el remanente pulpar en un tiempo razonable, además microorganismos como el Staphylococcus Aureus no son eliminados, pero si es utilizado en concentraciones altas su efecto será lo necesariamente dañino para eliminar las bacterias que comúnmente están presentes en el conducto radicular, lo cual fue corroborado por Spangberg y col en 1973 quienes evaluaron tanto In vivo como In Vitro el NaOCl 5.25% y reportaron que este presenta excelentes propiedades antimicrobianas pero a su vez esta concentración es altamente tóxica e irritante (15,34). Hand también demostró que el NaOCl al 5.25% aparte de ser un potente antimicrobiano es un disolvente de tejido pulpar muy eficaz (35).

Siqueira y col en el 2000 evaluaron in vitro la reducción bacteriana de 40 conductos a los que les fue inoculado 1ml de Enterococo Faecalis, posteriormente fueron instrumentados con limas Nitiflex e irrigados con 7ml de NaOCl al 1%, 2.5% y 5.25%. Los efectos inhibitorios de las tres concentraciones de NaOCl sobre el Enterococo Faecalis fueron evaluados por medio del test de difusión en agar, encontrando que no hubo diferencias significativas entre las tres concentraciones ya que todas redujeron el número de bacterias en el conducto, con las tres concentraciones se evidenciaron largas zonas de inhibición contra el Enterococo Faecalis. Se concluyó en éste estudio que el uso regular y la abundante cantidad de irrigante mantiene la eficacia antibacteriana del NaOCl (33).

De acuerdo a los resultados obtenidos en los reportes en cuanto al efecto antimicrobiano del NaOCl y la concentración utilizada se puede concluir que a una mayor concentración se va a obtener una amplia eliminación de los microorganismos que comúnmente están presentes en el conducto radicular.

Efecto antimicrobiano del Gluconato de clorhexidina Vs NaOCl

La clorhexidina apareció como una alternativa de irrigante con menor efecto citotóxico y buenas propiedades antimicrobianas. Es por eso que el efecto antimicrobiano de la clorhexidina ha sido evaluado a diferentes concentraciones y comparado en algunos estudios con el NaOCl. Estudios In Vitro utilizando gluconato de clorhexidina al 2% como solución irrigante durante la instrumentación de conductos han demostrado su eficiencia antimicrobiana y su actividad residual 72h después de la instrumentación. La utilización de clorhexidina como solución irrigante con base en estudios in vivo muestra que al usarla a bajas concentraciones (0.12- 0.2%) es menos efectiva que si se usan altas concentraciones de NaOCl (3).

En un estudio se evaluó la efectividad del gluconato de clorhexidina en varias concentraciones al compararlo con NaOCl al 1% como irrigante de conductos, encontrando que esta penetraba en dentina y pulpa bovina e inhibía el crecimiento del Enterococo faecalis desde las 24 horas hasta una semana después pero no había diferencias significativas en relación con el NaOCl, sin embargo en otra investigación se encontró que al usar clorhexidina al 0.2% en 60 conductos con pulpas necróticas su efectividad fue mucho menor en comparación con el uso de hipoclorito de sodio al 2.5% el cual eliminó sepas aeróbicas y anaeróbicas. Tal vez los resultados de estos dos estudios difieren debido a las concentraciones de hipoclorito usadas ya que en uno de los estudios se usó al 1% y en el otro al 2.5% donde se encontró que el NaOCl era mejor, este resultado quizás se obtuvo porque al utilizar el NaOCl a mayor concentración su efectividad antimicrobiana también será mayor. Cuando se utilizó NaOCl a baja concentración 1% no hubo diferencias significativas, pero si se emplea al 2.5% el efecto del NaOCl sigue siendo mucho mejor que con la clorhexidina (17,18).


El gluconato de clorhexidina al 2.0% ha mostrado ser tan efectivo como el NaOCl al 5.25% en cuanto a su acción antimicrobiana en conductos radiculares, ya que posee un amplio y sostenido espectro bactericida, debido a que se absorbe en la célula por la carga negativa de la pared celular bacteriana. La cantidad absorbida, depende de la concentración utilizada, luego, a mayor concentración, mayor acción sobre los microorganismos; cualidad que no tienen otras sustancias irrigantes, por lo tanto su prolongada presencia quizás hace que se mantenga su acción antimicrobiana (36). Por otro lado, Ringel en 1982, comparó la eficacia de la clorhexidina al 0.2% y el NaOCl al 2.25% en 30 dientes con necrosis pulpar y lesión periapical, encontrando mayor efectividad con el NaOCl lo cual fue atribuido a su capacidad de disolución de tejido (4, 37).

También se han realizado comparaciones in vitro en cuanto a la actividad antimicrobiana del NaOCl y la clorhexidina en concentraciones similares encontrando que ambos son igualmente efectivos como agentes antibacterianos, sin embargo en cuanto a la toxicidad, la clorhexidina ha demostrado ser mas biocompatible que el NaOCl por lo cual se ha sugerido como substituto únicamente en aquellos pacientes que son alérgicos al NaOCl (16).

Por otra parte, se ha comparado la actividad antimicrobiana de la clorhexidina en gel y solución a diferentes concentraciones de NaOCl contra algunos microorganismos de las patologías endodónticas, por medio del método de difusión en agar; la clorhexidina en gel fue más eficiente que la líquida en las mismas concentraciones, sin haber diferencias significativas. Además la inhibición de crecimiento producida por las dos presentaciones de clorhexidina al 2% fue significativamente mayor en comparación con la producida por el NaOCl incluyendo concentraciones del 5.25%. Todas las especies bacterianas fueron sensibles a la clorhexidina al 2% tanto en gel como líquida. Ayhan en 1999 evalúo el efecto antimicrobiano de varios irrigantes de conducto tales como NaOCl 5.25%, alcohol 21%, NaOCl 0.5%, clorhexidina al 2% y solución salina usados contra microorganismos presentes en conductos infectados, encontrando que el NaOCl 5.25% fue efectivo contra todas las cepas microbianas al comparar su habilidad antimicrobiana con los otros irritantes utilizados. También se encontró que al reducir la concentración del NaOCl de 5.25% a 0.5% resulta en la disminución significativa de su efecto antimicrobiano (15). Kuruvilla en 1998 evaluó la clorhexidina al 0.2% y el NaOCl al 2.25% en 40 dientes con lesiones periapicales, encontrando que la clorhexidina reducía los microorganismos en un 70% comparado con un 60% que reducía el hipoclorito, lo cual no fue estadísticamente significativo (24). En otro estudio realizado por Jeansonne en 1994, se evaluó hipoclorito al 5.25% y clorhexidina al 2% en 20 dientes extraídos; después del tratamiento se evidenció que era mejor la clorhexidina sin embargo la diferencia no fue significativa con el NaOCl (37). Vahdaty compraró la eficacia antibacterial de la clorhexidina al 0.2% y 2% con el NaOCl 0.2% y 2% cuando eran utilizados como irrigantes en túbulos dentinales infectados In Vitro. Los resultados indicaron que tanto la clorhexidina como el NaOCl en concentraciones similares reducen el número de bacterias encontradas en la capa superficial de los túbulos dentinales (100um) (4).

Al analizar los estudios comparativos del NaOCl y la clorhexidina concluimos que tanto el uno como el otro poseen excelente actividad antimicrobiana siempre y cuando se utilicen en altas concentraciones. El NaOCl además de tener esta propiedad, tiene la capacidad de disolver tejido pulpar haciéndolo más eficaz mientras que la clorhexidina no tiene ésta propiedad; sin embargo, como el NaOCl puede causar reacciones alérgicas, si se está frente a un paciente alérgico, la clorhexidina es el irrigante de elección en estos casos ya que su actividad antimicrobiana es semejante al NaOCl; a pesar de todo el NaOCl seguirá siendo el irrigante ideal en cualquier tipo de paciente.

Efecto antimicrobiano del NaOCl con ácido cítrico

Con el efecto antimicrobiano se logra la eliminación de bacterias y la neutralización de toxinas dentro del conducto radicular, sin embargo en ocasiones no se obtiene desinfección total del conducto debido a las variaciones anatómicas y a la deficiencia de la solución irrigante en disolución ya sea de tejido orgánico e inorgánico. Se sabe que al irrigar solamente con NaOCl la eliminación de la capa de barrillo dentinario no es total, por tal motivo se aconseja hacer dúo con un quelante o un ácido como el cítrico para que este elimine dicha capa inorgánica y se aumente la penetración del NaOCl (23,38). El efecto antimicrobiano, se acrecenta ante condiciones bajas de pH, debido a la alta concentración de HOCl no disociado lo que muestra que la acidificación del NaOCl gracias al ácido cítrico durante un uso combinado de estas sustancias puede teóricamente incrementar la capacidad antimicrobiana del NaOCl (2).

Se ha comprobado la eficacia al hacer dúo del NaOCl con el ácido Cítrico durante el procedimiento de irrigación (Fig. 3). Por ejemplo Di Lenarda en su estudio encontró que la solución de ácido cítrico 1mol L-1 es efectiva en remover el barrillo dentinario cuando se utiliza en combinación con el NaOCl (31), lo cual se corrobora con lo reportado por Loel quién demostró que el ácido cítrico es efectivo como irrigante de conductos cuando se usa alternamente con el NaOCl. Wayman encontró que el ácido cítrico en concentraciones de 10, 25,50% limpia las paredes de los conductos y abre los túbulos dentinales, mientras que el NaOCl al 5.25% ocluye los túbulos cuando es usado como irrigante en la preparación biomecánica del conducto. Baumgartner encontró que los regímenes de irrigación del ácido cítrico o una combinación de éste con el NaOCl son más efectivos que cuando se utiliza el NaOCl solo, en remover el barrillo dentinal (9).

Fig.3. Superficie del conducto radicular vista al microscopio electrónico de barrido tras la irrigación con ácido cítrico al 6% combinado con NaOCl al 2%. Tomada de Beer R. Atlas de endodoncia, 1998.

El efecto antimicrobiano del ácido cítrico al 50% se ha encontrado altamente eficaz contra las sepas bacterianas excepto contra la cándida albicans. En un estudio in vitro realizado por Smith se evaluó el efecto antimicrobiano del ácido cítrico utilizando tres diferentes microorganismos (Bacillus sp, Enterococo faecalis, candida albicans); dicho efecto fue comparado con el obtenido con NaOCl y solución salina estéril. Para realizar la prueba las puntas de papel contaminadas fueron colocadas en un medio de cultivo y expuestas a las soluciones de prueba durante 5-15 minutos, posteriormente se incubaron y subcultivaron. La presencia o ausencia de crecimiento después de 72h fue determinada basados en la turbidez de la solución y la confirmación del crecimiento fue obtenido de subcultivos en agar sangre. Los resultados de este estudio reportan que el NaOCl 5.25% fue más efectivo como agente antimicrobiano, el ácido cítrico no presento efectividad antimicrobiana contra Cándida albicans, contra el Estreptococcus faecalis demostró actividad antimicrobiana la cual disminuyó cuando la concentración y el tiempo de exposición iban decreciendo, y contra el Bacillus sp fue 100% efectivo (9). En otro estudio realizado por Nikolaus se evaluó la eficacia del ácido cítrico al 50% y el NaOCl al 5.25% sobre microorganismos anaerobios tales como B melaninogeniccus, Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens hallando que los dos irrigantes eliminaron todas las cepas después de 15 minutos (39). Georgopoulou comparó la acción antimicrobiana del ácido cítrico al 25% con el NaOCl al 2.5% contra la flora anaeróbica del conducto radicular encontrándose que el ácido cítrico es menos efectivo que el NaOCl al 2.5% (27). Masataka en su estudio evaluó el efecto antibacterial del ácido cítrico encontrando que soluciones de 0.5, 1 y 2M mostraron efectos antimicrobianos contra los anaerobios facultativos y obligados (28).
Es preciso concluir que un uso combinado del NaOCl y el ácido cítrico incrementa la capacidad antimicrobiana del NaOCl, ya que al eliminar el barrillo dentinario por medio del ácido se aumenta la penetración del NaOCl.

Disolución de tejido orgánico e inorgánico

La disolución de tejidos es otra propiedad fundamental en una solución irrigante ideal. El NaOCl tiene la capacidad de ser disolvente de tejido la cual lo ha hecho importante ya que se incrementa potencialmente la limpieza del conducto radicular; a diferencia de este irrigante, la clorhexidina y el ácido cítrico no disuelven el tejido pulpar.
Zehnder sugiere que la cantidad de cloro del NaOCl es la responsable de la propiedad de disolución de tejidos (13), puesto que el efecto proteolítico del NaOCl es dependiente de la cantidad de cloro libre el cual se va agotando al reaccionar con la sustancia inorgánica; tanto una concentración alta o baja de NaOCl siempre va a liberar cloro en menor o en mayor cantidad durante su reacción dependiendo de la concentración usada (16).

Por otra parte, la temperatura también tiene relación con la disolución de tejido y las propiedades antimicrobianas del NaOCl, ya que se ha encontrado que al aumentar la temperatura del NaOCl se va aumentar la eficacia solvente de dicho irrigante aunque existen autores que reportan que la estabilidad química y las propiedades de este, son por lo contrario afectadas por la exposición a altas temperaturas (16,40). Se ha visto que al aumentar la temperatura de esta solución a 35.5°C se aumenta el poder de disolver tejido necrótico en ratas. En el estudio de Gambarini donde se tenían botellas de hipoclorito a temperatura ambiente (20°C ) las cuales se calentaban cada 12 horas durante 30 minutos a 50°C con el fin de medir el contenido de cloro remanente, pH, y densidad a los 3,7,14,21 y 30 días; se encontró que no hubo efecto adverso en la estabilidad química de la solución después de 30 días ya que el pH se mantuvo con una disminución mínima, la densidad no aumentó significativamente y la disminución de cloro en la solución fue baja. Estos hallazgos nos demuestran que al calentar el NaOCl no se pierde la buena estabilidad química, manteniendo las capacidades antimicrobianas y de disolución de tejido, debido a que al aumentar la temperatura se logra una disminución en la tensión superficial de NaOCl permitiendo que éste tenga mayor penetración en los tejidos(Fig.4) (40).

A	B

A. B.
Fig.4. A. SEM fotografía que muestra dos canales laterales y túbulos irrigados con NaOCl libre de detritos. B. SEM fotografía que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, donde se observa mayor limpieza. Tomada de Cohen S. Path ways of the pulp. 8 edición.2002.

Al analizar la propiedad de disolución de tejidos se concluye que el aumento de la temperatura del NaOCl, aumenta el efecto bactericida, la capacidad disolutoria del tejido y mejora el desbridamiento sin afectar la estabilidad química de la solución.

Citotoxicidad

Es de vital importancia que el irrigante a usar sea biocompatible con los tejidos. Se sabe que el NaOCl ha sido utilizado durante mucho tiempo a diferentes concentraciones (0.5-5.25%) durante la instrumentación, encontrando que a altas concentraciones, es citotóxico para los tejidos (3, 7, 8,18) y a bajas concentraciones es relativamente menos citotóxico pero en cuanto a su efectividad antimicrobiana, microorganismos como el Enterococo faecalis son resistentes a ésta concentración (7).
Al utilizar concentraciones altas se aumenta la citotoxicidad por lo tanto para disminuir ésta se podría realizar una irrigación frecuente con bajas concentraciones de NaOCl para lograr el mismo efecto proteolítico como el que se alcanza con concentraciones más altas. Estudios como el de Pashley (1995) demuestran la citotoxicidad del NaOCl al utilizar tres modelos biológicos independientes encontrando, que a concentraciones bajas como 1: 1000 (v/v) causa una completa hemólisis de los glóbulos rojos in vitro debido a su efecto de oxidación sobre la membrana celular. En proporción 1:10 (v/v) produce de moderada a severa irritación al colocar inyecciones intradérmicas en los ojos de conejos, y causó ulceraciones en la piel cuando la disolución del NaOCl fue de 1:2,1:4,1:10 (v/v) (16).

Se debe tener en cuenta la técnica de irrigación seleccionando la aguja adecuada (Fig. 5), preferiblemente de calibre 27 ya que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto proporcionando una mayor distribución de la solución; a medida que la preparación se acerca a la constricción apical la frecuencia de irrigación debe aumentar realizando siempre movimientos de bombeo (Fig.6). Se ha encontrado que el volumen apropiado del irrigante debe ser de 1 a 2ml cada vez que es irrigado el conducto. Se sabe que durante la irrigación si se usa una excelente técnica no se van a afectar los tejidos periapicales puesto que el irrigante no los debe sobrepasar (29, 35).

Fig.5. Aguja Calibre 27. Para irrigación de conductos. Cortesía Dra. Maria Mercedes Azuero.

Fig. 6. Pasos de una correcta irrigación de conductos. Tomada de Goldberg F. Endodoncia Técnica y fundamentos.2002.

Al comparar la clorhexidina y el NaOCl se ha visto que tanto la clorhexidina y el hipoclorito son buenos agentes antimicrobianos, pero la clorhexidina tiene la ventaja clínica sobre el hipoclorito de ser según estadísticas, significativamente menos citotóxica sobre los tejidos vitales debido a su baja concentración, por lo tanto esto puede influenciar la decisión de usar clorhexidina en dientes con perforaciones o ápices abiertos (19,36). Aunque se debe tener en cuenta que al usar concentraciones bajas del irrigante no vamos a obtener tan buen desempeño de las propiedades antimicrobianas y de disolución de tejido en el conducto radicular, por lo tanto el uso de la sustancia a mayor concentración es la que ha mostrado mejores resultados aunque haya más probabilidad de citotoxicidad.
Otra de las ventajas de la clorhexidina es que se puede usar en pacientes que son alérgicos al hipoclorito de sodio Si es utilizada al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido, sin embargo ésta no disuelve el tejido pulpar (19).

Ante todo el clínico debe poner en una balanza el factor riesgo-beneficio teniendo en cuenta la importancia de las propiedades de una solución irrigante ya que mediante un uso adecuado y controlado de la técnica de irrigación se pueden obtener excelentes resultados con el NaOCl.

CONCLUSIONES

• La propiedad de humectabilidad depende de que un irrigante endodóntico tenga baja tensión superficial, para su penetración a través del conducto principal, conductos laterales y túbulos dentinales.
  
• El aumento de la temperatura del NaOCl disminuye su tensión superficial permitiendo una mayor penetración en el conducto, mejorando sus propiedades.
  
• La eficacia antimicrobiana de una sustancia irrigante es directamente proporcional a la concentración que se use, a mayor concentración se obtendrá mejor efecto.
  
• Para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinación de hipoclorito de sodio (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes tanto orgánico como inorgánico.
  
• El irrigante que hasta el momento presenta más y mejores propiedades es el NaOCl, por lo tanto sigue y seguirá siendo el irrigante de elección en el tratamiento de conductos radiculares.
  

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