SISTEMAS DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA TERMOPLASTIFICADA

Dra. Catalina Mendez de la Espriella

Dra. María Paula López V.

Dra. Ingrid Sabillón

Jennifer Jovel

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Introducción

Uno de los objetivos principales de la preparación biomecánica es conformar el conducto radicular para pode recibir el material de obturación.(1) La obturaciuón de los conductos radiculares constituye la última y más difícil de las fases dentro del tratamiento endodóntico. Se define y se caracteriza como el relleno tridimensional de todo el sistema de conductos radiculares, lo más cerca posible de la unión cementodentinal. La finalidad básica de ésta, consiste en aislar dichos conductos por completo del resto del organismo para mantener los resultados de su preparación evitando el paso de microorganismos y sus endotoxinas hacia los tejidos periapicales que puedan provocar una reacción inflamatoria que desencadene el posterior fracaso del tratamiento endodóntico.

Los límites anatómicos del espacio pulpar son la unión cemento-dentinaria en la parte apical y la cámara pulpar en la porción coronal. Los conductos deben obturarse entonces hasta la unión apical de la dentina con el cemento (CDC), ya que si se sobre pasa este punto, se pueden lesionar las estructuras periodontales. En promedio, el CDC se encuentra a 0.5 a o.7 mm de la superficie externa del agujero apical y es el principal factor limitante del material de obturación para el conducto.(2)

Las características ideales de la obturación del sistema de conductos radiculares son las siguientes:

• Debe ser realizada de forma tridimensional para lograr prevenir la percolación y microfiltración hacia los tejidos periapicales del contenido del sistema de conducto radicular y también en sentido contrario.
• Utilizar la mínima cantidad de cemento sellador, el cual debe ser biológicamente compatible al igual que el material de relleno sólido, y químicamente entre sí para establecer una unión de los mismos y así un selle adecuado.
• Radiográficamente el relleno debe extenderse lo más cerca posible de la unión cementodentinal y observarse denso. El conducto obturado debe reflejar una conformación que se aproxime a la morfología radicular. Así mismo, debe mostrar una preparación continua en forma de embudo y estrecha en el ápice, sin excesiva eliminación de estructura dentinaria en cualquier nivel del sistema del conducto, porque el material obturador no fortalece la raíz ni compensa la pérdida de dentina.(2)    

Los materiales de obturación pertenecen al grupo IV. Se pueden distinguir materiales que constituyen el núcleo de la obturación y otros dispuestos entre él y las paredes del conducto. Grossman clasificó los materiales de obturación en: plásticos, sólidos, cementos y pastas, y formuló los requisitos para un material de obturación radicular ideal que son:

• Debe poder introducirse con facilidad en un conducto radicular, con fácil manipulación y amplio tiempo de trabajo.
• Debe sellar el conducto en dirección lateral y apical, conformándose y adaptándose a los diferentes espacios y contornos de cada conducto individualmente.
• No debe contraerse después de ser insertado.
• Debe ser impermeable.
• Debe ser bacteriostático, o al menos no favorecer la reproducción de bacterias.
• Debe ser radiopaco, fácilmente detectable a nivel radiográfico.
• No debe manchar la estructura dentaria.
• No debe irritar los tejidos periapicales.
• Debe ser estéril, o poder esterilizarse con rapidez y facilidad antes de su inserción dentro del conducto radicular.
• Debe poder retirarse con facilidad del conducto radicular si fuera necesario.(2)
• Ser insensible a los fluidos, insoluble a los tejidos tisulares, no corrosivo y no oxidable.(3)

 Se ha realizado una clasificación de los materiales de obturación en materiales en estado sólido (conos de gutapercha y plata) y materiales en estado plástico (cementos y pastas). A pesar de que esta clasificación es muy objetiva es necesario en los procedimientos endodónticos lograr un binomio ideal entre el material sólido y el plástico como asociación imprescindible en la obturación del sistema de conductos radiculares.(4) Así, el método de obturación más aceptado actualmente emplea un núcleo sólido o semisólido, como lo es la gutapercha, y un cemento sellador del conducto radicular.(5)

Las técnicas de obturación con gutapercha termoplastificada fueron introducidas a finales de los 70s y principios de los 80s, para mejorar la homogendad y la adaptación a la superficie de la gutapercha a las paredes del conducto,(5,6) y mejorar la replicación de la superficie radicular que no es posible con la técnica de condensación lateral.(7)

GUTAPERCHA TERMOPLASTIFICADA 

La gutapercha es una sustancia vegetal extraída en las forma de látex de árboles de la familia de las sapotáceas (Mimusops balata y Mimusops huberi) existentes principalmente en Sumatra y Filipinas, aunque pueden encontrarse en otras partes del mundo principalmente en la selva amazónica.

Después de la purificación del producto, originalmente obtenido para la confección de los conos, se adicionan varias sustancias como el oxido de zinc, carbonato de calcio, sulfato de bario, sulfato de estroncio, catgut pulverizado, ceras, resinas, ácido tánico, colorantes, esencia de clavo y otros elementos con el objeto de mejorar las propiedades fisicoquímicas, principalmente dureza, radiopacidad, flexibilidad y estabilidad dimensional facilitando su empleo en la obturación de conductos radiculares.(4,7) Por su composición, este material presenta las siguientes ventajas:

• Biocompatible adaptándose fácilmente a las irregularidades por técnica de condensación lateral y vertical.
• Puede ser ablandada o plastificada por calor o por solvente.
• Inerte.
• Estabilidad dimensional. Cuando son disueltos puede contraerse.
• Bien tolerado por los tejidos.
• No decolora la estructura del diente.
• Es radiopaca.(7) 

Dentro de sus desventajas se puede mencionar:

• Falta de rigidez.
• Falta de cualidad adhesiva por lo que requiere un cemento sellador que actúa como agente de unión entre la gutapercha y las paredes del conducto, y rellena los canales accesorios.
• Puede ser fácilmente desplazada por presión, permitiendo distorsión por fuerzas verticales que puede hacer pasar el material a través de la constricción apical durante la condensación.(7)                                      

La gutapercha experimenta fases de transformación cuando se le imprime calor. En su estado normal, dentro del árbol o en forma de cono de gutapercha, se presenta en fase β lo que le confiere propiedades de compactibilidad y flexibilidad, es decir la capacidad de ser estirada.(4)

En las técnicas de obturación termoplastificadas la gutapercha que se emplea está en su fase αlfa, lo que hace al material líquido y pegajoso, careciendo de un cuerpo que es necesario para la condensación.(4)

Técnicas de obturación con gutapercha termoplastificada

Las técnicas de obturación con gutapercha termoplastificada fueron introducidas a finales de los 70s y principios de los 80s, para mejorar la homogeneidad y la adaptación de la gutapercha a las paredes del conducto. Aunque se ha sugerido que son más exitosas si se emplea un cemento sellador que produzca un film de un espesor menor a 12.7 μm para humedecer la superficie de forma adecuada y así proveer un mejor sellado.(5,6)

Con base en la evidencia científica, es ampliamente aceptado en la actualidad que los diferentes sistemas de gutapercha termoplastificada producen un alto porcentaje de concentración de gutapercha para el sellado en la porción apical estableciendo una masa mas uniforme que la que se produce con las técnicas que emplean gutapercha fría, en su fase beta.(8)

Las ventajas de estas técnicas son:

• Aumento de la densidad de la gutapercha en la región apical.
• Mayor fluidez en los conductos laterales.
• Disminución de vacíos.
• Mejor replicación de la superficie radicular que con la técnica de condensación lateral.(7)
• Se produce una masa homogénea.
• Reproduce irregularidades de la superficie del conducto.(7)
• Mayor adaptación a la dentina.(9)
• Disminuyen el estrés aplicado a la raíz y presentan mayor eficacia.(10)
• Tanto los sistemas inyectables de gutapercha termoplastificada de alta temperatura y de baja muestran mejores resultados que la condensación lateral.(11) 

Las desventajas de estas técnicas son:

• Tendencia a la extrusión de la gutapercha y del cemento sellador a través del forámen apical;(6,7) esta tendencia aumenta con la condensación vertical.(9)
• Aumento en la temperatura de la superficie radicular durante la obturación.(1)
• Mayor incidencia de extrusión que con condensación lateral.(9)
• El tiempo de obturación no disminuye significativamente en comparación con la técnica de condensación lateral.(9)
• Algunas técnicas de gutapercha termoplastificada inyectable requieren de muy altas temperaturas, 160°c, para permitir su flujo en las paredes del conducto radicular.(12)
  
  

Consideraciones para su uso:

• Es esencial el uso de un cemento sellador para lograr el mayor selle posible.
• Remoción del Smear Layer para mejorar la adaptación de la gutapercha caliente a la dentina preparada.(12)
• Ninguna casa comercial recomienda un rango de inserción de la gutapercha termoplastificada. El flujo (viscosidad) de la gutapercha caliente puede ser independiente al rango de inserción y funcionan de una manera Newtoniana, o la viscosidad puede aumentar (viscoplástica) o disminuir (tixotrópica) cuando se aumenta el rango de inserción. Se ha demostrado que el rango de inserción de la gutapercha plastificada afecta la extensión del material de obturación. Se ha observado que entre menor viscosidad tenga la gutapercha, se aumenta el potencial de sobre extensión. Entre más rápido sea el rango de inserción se va a producir aumento en el flujo del material (comportamiento tixotrópico de la gutapercha plastificada), aumentándose la capacidad de replicación de la superficie de las paredes del conducto radicular. Este hallazgo es de suma importancia ya que los canales accesorios y las irregularidades de las paredes del conducto se encuentran más comúnmente en el segmento apical del sistema de conductos radiculares. A pesar de que un rango de inserción más veloz conlleva a una mejor replicación de las irregularidades en el extremo apical, se acompaña de la perdida del control de la longitud final de la obturación consistente con una sobre extensión de 0.88 mm mas allá de la longitud de trabajo. Como la calidad de la replicación apical y la longitud de la obturación es de igual importancia, se recomienda utilizar rangos de inserción rápidos y  detenerse a 0.88 mm corto de la longitud de trabajo, permitiendo que la gutapercha termoplastificada fluya hasta la longitud de trabajo deseada. Así se obtiene la longitud de trabajo sin sacrificar la calidad de la replicación tridimensional de la región apical.(7)

 

Clasificación:

Técnicas de gutapercha termoplastificada de alta temperatura:

 Sistema Obtura II 

El Obtura II, es un sistema termoplastificado, (gutapercha inyectable) que consiste en un compartimiento o pistola y una punta transportadora del material. La pistola calienta la gutapercha ya que se encuentra conectada a una unidad de control de temperatura. Esta unidad requiere de mantenimiento ya que debe de limpiarse después de cada uso.

El flujo de la gutapercha es controlada por la temperatura en la unidad, a mayor temperatura mejor será el flujo. Por su diseño, el Obtura II es considerado como un sistema de alta temperatura, ya que la gutapercha fluye mejor a 200 grados centigrados, aunque se puede adquirir también gutapercha que fluya a menores temperaturas.  La gutapercha viene en su forma beta que al colocarse dentro del sistema de calentamiento logra llegar hasta los 185 °C - 200 °C. Las puntas portadoras presentan diferentes calibres (20 y 23), y logran introducirse dentro del conducto hasta la unión del tercio medio con el tercio apical. Es importante colocar topes para determinar la longitud apropiada, tanto de las puntas como de los condensadores, para lograr una adecuada adaptación de la gutapercha en todas las paredes del conducto radicular.

Para realizar la obturación, la punta principal junto con el material sellador debe ser introducida en el conducto y se inyecta lentamente la gutapercha, cuidando de no crear mucha presión apical sobre la punta aplicadora. Se recomienda utilizar protectores para la pistola, ya que esta  se encuentra bajo temperaturas altas y así evitar quemar los labios del paciente.  Una vez rellenada la porción apical, que tarda aproximadamente 2 a 5segundos, se empieza a retirar la punta del conducto y una vez afuera se realiza la compactación vertical. Por último se obtura la porción coronal con trozos de gutapercha y compactación vertical, logrando así una obturación homogénea de gutapercha con cantidades mínimas de cemento sellador e irregularidades.(13)

Se ha demostrado que la sobreobturación con el Obtura II no muestra impacto negativo en el proceso de cicatrización y reparación de las lesiones periapicales. La evolución del tratamiento en dientes diagnosticados con periodontitis apical es dependiente del nivel de material obturador en relación con el ápice.(14) Actualmente el sistema está disponible en Spartan Co., Fenton, MS.

Este sistema es utilizado principalmente para obturar conductos con una adecuada constricción apical, ya que conductos sin presencia de algún tipo de constricción apical podrían resultar en sobre extensión del material, además es importante que los conductos tengan forma de embudo, para lograr el adecuado flujo del material reblandecido. El Obtura II ha demostrado ser muy efectivo en casos de reabsorciones internas.(15)

La mayor parte de la literatura coincide que las temperaturas altas no logran afectar el ligamento periodontal, siempre y cuando la punta caliente no se deje dentro del conducto durante periodos largos de tiempo.

Figura 1

Fig. 1 Sistema de Obturación Obtura II Tomado de Obtura Spartan

Al observar las diferencias de adaptación a las paredes del conducto entre el sistema Thermafil con el sistema Obtura II y condensación lateral, el Obtura II ha demostrado la mejor adaptación al conducto radicular, seguido por el Thermafil utilizando portadores plásticos, luego de titanio, después de acero inoxidable, y por último, la condensación lateral ha demostrado la menor adaptación al conducto.(16)

En un estudio en donde se investigó las propiedades selladoras de gutapercha de baja temperatura Obtura II (70°c) utilizando una técnica inyectable, se encontró que este tipo de gutapercha produce un buen sellado, especialmente si se utiliza con un cemento sellador. Observaciones radiográficas demostraron que se obtiene una masa de gutapercha uniforme cuando es calentada a esta temperatura, ya que es suficiente para que fluya, no requiere de condensación vertical y se requiere de una mínima cantidad de tiempo para obturar el conducto radicular.(12)

Sistema Thermafil

 En 1978 Johnson presentó un método simple de distribución ó aplicación de la gutapercha termoplastificada en un conducto debidamente preparado y confeccionado. El desarrollo inicial de este sistema consistía en el uso de portadores (carriers) metálicos para la aplicación de la gutapercha blanda. Este sistema posibilitaba la distribución del material con control apical razonable y con uniformidad de la densidad, lo que permite fácil adaptación a las paredes del conducto y flujo del material en las irregularidades que se presentan con gran frecuencia en el sistema de conductos radiculares.(6,17)

Sin embargo, en estudios de filtración con tintas se comprobó que la utilización del sistema Thermafil con portadores (carriers) metálicos producía igual filtración que la técnica de condensación lateral en conductos curvos, a pesar de  poseer un buen selle en conductos rectos. Debido a estas discrepancias con el uso de portadores metálicos se desarrollaron portadores plásticos para la gutapercha blanda, los que han demostrado un mejor selle apical.(17)

La complejidad del sistema de conductos es grande (múltiples canales, canales laterales y deltas). Los canales laterales han sido reportados en aproximadamente 27% a 45% de los dientes. Se reconoce que la completa obturación del sistema de conductos se logra al utilizar un núcleo central de gutapercha en conjunto con cemento de uso endodóntico.(18)

Obturadores de Thermafil con carriers de acero inoxidable y de titanio                                    

El sistema Thermafil ha sacado al mercado tres diferentes tipos de portadores (carriers) para la gutapercha, los cuales son el acero inoxidable, titanio y plástico. Estos se encuentran cubiertos con gutapercha en fase alfa y forman parte de la obturación final. Se ha observado que la adaptación del sistema Thermafil con portadores de plástico es mejor que la de los de acero y titanio, seguida la de los de titanio, siendo la peor la adaptación de los portadores de acero a las paredes del conducto debido a la contracción de la gutapercha dentro de las estrías del carrier.(16)

Obturadores de thermafil con carriers plásticos  (tulsa dental products)

La tecnología actual del sistema thermafil consiste en carriers plásticos (Thermafil Endodontic Obturators-plastic; Tulsa Dental Products, Tulsa, Oklahoma, USA) que pueden distribuír la gutapercha más fácilmente y con exactitud considerable.(6) El método que desarrolló Johnson se ha modificado y evolucionado en lo que hoy se conoce como Thermafil Plus (Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, OK). Este sistema está diseñado para obturar conductos instrumentados con limas rotatorias de níkel-titanio (Dentsply, Tulsa Dental). La casa comercial de este sistema recomienda que los carrires sean usados con unos anillos de calibración que permiten su posicionamiento a distancia de la longitud de trabajo, ya que han sugerido que la longitud de trabajo basada en la punta del obturador es incorrecta. Recientemente ha sido introducido el sistema Thermafil GT (Dentsply, Tulsa Dental), para la obturación de conductos preparados con el sistema de limas rotatorias GT (Dentsply, Tulsa Dental)(19)

El sistema thermafil ofrece un carrier (portador) central que viene pre-cubierto uniformemente de gutapercha. Un una sola inserción y el obturador Thermafil consigue una obturación rápida y tridimensional del sistema de conductos radiculares. Durante la inserción de la gutapercha el carrier se lleva apicalmente, obturando el conducto hasta el ápice, sellando conductos accesorios y laterales existentes al mismo tiempo.

Figura 2

Fig. 2 Sistema de Obturación Thermafil. Tomado de Tulsa Dentsply En el centro del Thermafil se encuentra un carrier plástico flexible de 25 mm con un taper de 0.04. Existe en tamaños estandarizados por la ISO, desde el número 20 al 140. Todos los carriers de Thermafil son completamente biocompatibles y radiopacos.

Presentación del sistema Thermafil                

• Paquetes de 6 (Kit para anteriores: ISO 45 – 100)
• kits especiales (Kit para posteriores: ISO 20 – 40)
• Obturadores de repuesto: en paquetes de 6 en tamaños ISO 20 al 140).
• Limas verificadoras: paquetes de 6, ya sea de un solo tamaño ISO ó surtidas.
• Fresas Thermacut: fresas de acero inoxidable creadas para separar el carrier del mango mediante la producción de calor y fricción adecuada. Vienen en paquetes de 6.

El horno Thermaprep Plus fue diseñado especialmente para cumplir los requisitos de calentamiento de los obturadores de Thermafil. Ofrecen tres tipos de patrones de calentamiento, y sólo se necesita de 15 segundos en promedio para calentar la mayoría de los diferentes tamaños de obturadores.

Figura 3

Fig. 3 Horno ThermaPrep Plus. Tomado de Tulsa Dentsply

Las limas verificadoras de níkel titanio se fabrican del mismo tamaño que los obturadores plásticos Thermafil y con el mismo taper de 0.04. Estos instrumentos manuales se utilizan para verificar la caza final de la punta de Thermafil, y como son de Ni-Ti adquieren la forma natural del conducto preparado.

Indicaciones de uso

• Limpiar el conducto y conformarlo en forma de embudo con buena irrigación; instrumentos recomendados: Dentsply/Maillefer Profiles ó limas rotatorias GT, de un taper 0.04.
• Verificar la adaptación de la punta de Thermafil con la limas de verificación, idealmente de forma manual, que debe coincidir con la última lima utilizada a la longitud de trabajo.
• Irrigar y secar el conducto con puntas de papel. Aplicar una pequeña cantidad de AH Plus (cemento sellador) en las paredes del conducto.
• Seleccionar el tamaño apropiado de obturador de Thermafil que corresponde con la lima de verificación utilizada.
• Posicionar el tope de silicona en la punta de Thermafil a la longitud de trabajo correcta. El tope de silicona se puede posicionar a 1 mm corto de la longitud de trabajo, para evitar la extrusión del material a través del foramen apical.
• Calentar el obturador de Thermafil en el horno Thermaprep Plus.
• Insertar la punta de Thermafil caliente a la longitud de trabajo, sin realizar rotación.
• Utilizar las fresas Thermacut para separar el mango del carrier.(20)

Figura 4

Fig. 4 Fresas Thermacut. Tomado de Tulsa Dentsply

Basándose en un criterio radiológico, la obturación de conductos curvos con gutapercha alfa utilizando un carrier plástico (Thermafil), resulta en un relleno más denso y mejor adaptado a lo largo de todo el conducto radicular, cuando se compara con la técnica de condensación lateral utilizando gutapercha estandarizada (beta).(16,21)  Además se ha demostrado que tanto la condensación lateral como la técnica Thermafil con carrier plástico producen un selle aceptable en el tercio apical del conducto; aunque existe una predisposición significativa de extrusión del material a través del ápice en la obturación con Thermafil utilizando carriers plásticos.(6,17)

Se ha comprobado que existen diferencias en el desempeño de las técnicas de obturación en conductos radiculares curvos y rectos. Se ha observado que el sistema thermafil provee un mejor sellado (estudios realizados con penetración de tinta) que la obturación con condensación lateral de conductos con una curvatura mayor a 25°. Lo que sugiere que el sistema thermafil provee mejor adaptación a las paredes de conductos curvos y que la técnica de condensación lateral se ve comprometida en conductos de mayor dificultad.(10) Estos hallazgos confirman que la forma del conducto radicular y su curvatura afecta la calidad de la obturación,(22) aunque otros autores han demostrado que no existe diferencia significativa en la obturación de un conducto curvo con la técnica de condensación vertical con gutapercha termoreblandecida y cuando se obtura con el sistema Thermafil.(23)

Los obturadores de thermafil con carriers plásticos son significativamente más simples y rápidos de usar que la gutapercha condensada lateralmente(16,19,24); aunque el sistema thermafil tiene la desventaja de producir extrusión de la gutapercha a través del foramen apical,(17,19) demostrándose una mayor extrusión con este sistema en comparación con condensación lateral y otros sistemas de gutapercha caliente(19). Esta extrusión depende, en gran medida de la velocidad de  incersión del carrier, una rápida incersión puede producir un sobreextensión de la gutapercha en tanto que una incersión lenta puede resultar en una subobturación(7,24).Se ha sugerido que la sobreobturación con los obturadores de thermafil depende de la práctica del operador y de la cantidad de cemento sellador que se utilice. Al examinar la densidad de la obturación con estas dos técnicas, se ha observado que la densidad lograda es similar, con una tendencia para los obturadores de thermafil en producir una mayor calidad de la obturación en el tercio coronal; mientras que en el tercio apical es similar, aunque la calidad del selle, es comparable en las dos técnicas.(22)

Un inconveniente del sistema Thermafil consiste en el desalojo de la gutapercha del carrier plástico, lo que se puede explicar por la influencia de la curvatura del conducto radicular en el movimiento de la gutapercha blanda durante la colocación de esta. Sin embargo se ha demostrado que este sistema permite una buena adaptación del material de obturación a las irregularidades del conducto incluyendo los conductos accesorios.(17,24) La gutapercha, al utilizar el sistema thermafil, es capaz de fluir dentro de los espacios laterales ó menores espacios, produciendo una mejor adaptación de la misma a la superficie radicular que cuando se emplea una técnica de condensación lateral.(24,25)

Se ha demostrado que al realizar una obturación con el sistema Thermafil se produce una obturación con mayor contenido de gutapercha que de cemento sellador, y una mejor relación gutapercha-cemento que la técnica de condensación lateral.(8) Estudios de filtración muestran que esta es menor o tal vez ligeramente menor con el uso del sistema Thermafil en comparación con la técnica de condensación lateral(24), comprobándose similar filtración en ambas técnicas después de un período de 5 meses(17).

Al estudiar los diferentes sistemas de obturación en cuanto a su selle apical, se ha observado que al remover la gutapercha para hacer el espacio de un retenedor intrarradicular el selle apical se ve comprometido. El sistema thermafil presenta una desventaja con respecto a su posterior desobturación para núcleo ó retenedor intrarradicular, ya que se ha observado mayor microfiltración posterior a la elaboración de este espacio cuando se ha obturado previamente con Thermafil. Estos mismos resultados han sido obtenidos por Ravanshad y Torabinejad cuando demostraron que cuando se obtura con Thermafil se produce más microfiltración después de hacer el espacio para un pin intraradicular que cuando se obtura con la técnica de condensación lateral o con la técnica de condensación vertical.(23)

Los fabricantes del sistema Thermafil recomiendan el uso de fresas Peeso para la remoción mecánica de la porción coronal del  carrier plástico o el reblandecimiento de éste a través del uso de espaciadores calientes como el Touch n’ Heat , aunque  un estudio piloto demostró que este último no es un método satisfactorio. Saunders y Gutman demostraron que el tiempo requerido para la remoción con fresas Peeso es igual en conductos desobturados inmediatamente después de su obturación con sistema Thermafil y aquellos preparados  después de una semana de obturados, concluyendo además que la integridad del selle apical era afectada por la cantidad de material de obturación remanente en el conducto posterior a su desobturación para el núcleo.(26)

  

Sistema Soft-Core 

Soft-Core es la técnica de obturación de conductos con gutapercha plastificada de la casa comercial Septodont. El principio de esta técnica también compromete un obturador plástico radiopaco que está igualemente recubierto de gutapercha en fase alfa. El obturador plástico tiene las medidas estandarizadas por la ISO. Se pueden encontrar desde el número 20 al 100. El obturador adecuado a utilizar tiene que quedar perfectamente dentro del conducto radicular y la gutapercha debe de ser calentada en el horno Soft-Core. El obturador plástico es lo suficientemente flexible para utilizarlo en conductos curvos y funciona como un espaciador para la gutapercha, este ocupara aproximadamente dos tercios del espacio dentro del conducto.

La conicidad de los obturadores plásticos es suficiente para ejercer presión lateral durante la inserción, presión necesaria para sellar los conductos laterales y otras aberraciones que se puedan encontrar en el sistema de conductos radiculares. El mango y la porción metálica del obturador es removida luego de la inserción dentro del conducto, eso dejara la parte plástica del obturador dentro del conducto.

El kit Soft-Core trae un verificador para corroborar el tamaño del conducto preparado y así poder escoger el tamaño adecuado del obturador. Ambos, tanto el verificador como el obturador, traen un tope plástico para poder medir la distancia de trabajo e inserción dentro del conducto. La utilización del verificador es sumamente importante, en el único caso en el cual no es necesaria es cuando la instrumentación se lleve acabo con limas rotatorias de conicidad mayor del 4% ó del 6%; ya que los obturadores del sistema soft-core vienen en esta conicidad, y si se utilizan limas de mayor conicidad, el obturador va a bajar con facilidad.
        

Utilización del horno Soft-Core:

1. Seleccionar el obturador a utilizar
2. Suspender la manecilla del horno Soft-Core
3. Encender el horno para iniciar el ciclo de calentamiento. No requiere precalentamiento y en aproximadamente 70 segundos sonará un tono y el horno se apagará automáticamente.  El ciclo de calentamiento para calentar los conos posteriores será de 35 segundos. El hormo utiliza una luz halógena de 150 W, la cual aumenta y disminuye su intensidad durante el ciclo, y la temperatura se mantiene constante a 110ºC ± 5ºC.  Si se calienta un obturador y este no es utilizado se puede dejar enfriar por 1 o 2 minutos y luego volverlo a utilizar.

 

Técnica del sistema de obturación Soft-Core:

 

1. Preparar y limpiar debidamente el conducto radicular. (Esta el la clave para hacer una buena obturación. Se debe utilizar una técnica de preparación que provee una conicidad adecuada, del 4% ó del 6%.)
2. Secar bien el conducto radicular.
3. Establecer la longitud de trabajo. El obturador es lo suficientemente flexible para obturar conductos curvos. Es de gran importancia la utilización de instrumentos rotatorios convencionales como las fresas Gates Glidden, u otro instrumento que provee su misma función, en la porción cervical y media para lograr una adecuada conicidad para el ingreso del obturador.
4. Seleccionar el tamaño apropiado de obturador. Generalmente será el mismo tamaño que el último instrumento que se utilizó a la longitud de trabajo. Para conductos calcificados es recomendable utilizar un tamaño de obturador menor al último instrumento utilizado.
5. Confirmar si el obturador seleccionado es el correcto con el verificador y llevarlo a la longitud de trabajo. Es necesario que este quede holgado para tener espacio para la gutapercha, si este está muy estrecho dentro del conducto, es posible que el obturador no llegue a la longitud de trabajo. 
6. Introducir el obturador en el horno, cuando llegue a la temperatura adecuada sonará un tono.
7. Mientras que el obturador está en el horno, se debe mezclar el  cemento sellador que se va a utilizar. Este debe resistir altas temperaturas (generalmente los que no sean a base de eugenol). El conducto radicular tiene que estar completamente seco, cualquier tipo de humedad podría ser la causa de una deficiente obturación. La utilización del cemento sellador es sumamente necesaria para sellar y lubricar el conducto y así minimizar la fricción producida por el obturador. No se debe utilizar una gran cantidad de cemento porque este se puede extrudir por el foramen hacia los tejidos periapicales.
8. Una vez se escuche el tono del horno, se debe tomar el obturador e insertarlo rápidamente a la longitud de trabajo.
9. Esperar 3 o 4 minutos a que se enfrié la gutapercha. Mientras tanto se puede tomar una radiografía para confirmar que el obturador se encuentre en la posición deseada. Cuando se está obturando dientes multiradiculares, se debe iniciar por el conducto más angosto, dejando los otros conductos con las puntas de papel.
10. El obturador plástico que excede debe ser removido con una fresa de cono invertido al nivel del orifico del conducto. No se debe ser removido con fresas Pesso porque se corre el riesgo de desalojar todo el obturador plástico del conducto. También es una alternativa utilizar un instrumento caliente o un bruñidor para remover el obturador a la entrada del conducto. El núcleo metálico del mango del obturador penetra 6 mm dentro del obturador plástico (a 18 mm). Si la distancia del ápice al orificio es menor a 18 mm, se puede romper la conexión del metal y el plástico simplemente haciendo presión hacia uno de los lados.
11. Para remover el obturador plástico y la gutapercha, en casos de retratamiento ó para crear espacios para núcleo, se debe utilizar una fresa especial en la turbina de alta velocidad, estas vienen de 25 y 30 mm de largo.(27)

 

Sistema Herofill 

Este sistema consiste en carriers plásticos cubiertos con gutapercha termoplastificada en fase alfa. El carrier central posee un tamaño estandarizado según la ISO y el sistema provee un verificador de tamaño que asegura la adecuada preparación del conducto y la selección del obturador correcto de Herofill soft core. Este sistema fue diseñado para complementar el sistema de preparación de limas rotatorias de níquel- titanio Hero 642. Los obturadores tienen una conicidad de 2% y están disponibles en tamaños de 20 – 100, y poseen una longitud de 25 mm. El sistema consta también de un horno pequeño que permite el calentamiento de la gutapercha en los obturadores.(28)

Figura 5	Figura 6
Figura 5. Obturadores Herofill. Tomado de www.micromega.com	Figura 6. Verificadores Herofill. Tomado de www.micromega.com

Figura 7	Figura 8
Figura 7. Horno Herofill. Tomado de www.micromega.com	Figura 8 Kit Herofill Tomado de: www.micro-mega.com

Boussetta y colaboradores en un estudio in Vitro evaluaron la microfiltración apical y la capacidad de sellado del Herofill soft core system y lo compararon con una técnica de condensación lateral termomecánica de gutapercha en frió mostrando como resultados una alta filtración en la técnica de condensación lateral (22.28%) en oposición al herofill soft-core (7.32%) y la compactación termomecánica (8.76%).(28)

 

  Es importante destacar que existen muchas variaciones en cuanto a los resultados cuando han comparado estas técnicas en las diferentes revisiones científicas donde en algunos artículos como el de Moor y Martens donde concluyeron que la condensación lateral y varios métodos de condensación híbridos tenían menor filtración que el Herofill Soft-Core. Los autores establecen una analogía entre el Herofill Soft-Core y el thermafil estableciendo que son el mismo producto distribuido por casas comerciales diferentes donde también en estudios sobre el thermafil encontraron mayor o menor filtración cuando lo compararon con diferentes técnicas de condensación estableciendo que todas estas discrepancias en la literatura pueden estar relacionadas con alguna variación en la preparación del conducto radicular.(28)

 

 

Técnicas de Obturación con Gutapercha
Termoplastificada de Baja Temperatura

 Sistema Utrafil (Hygenic Corporation. Akron, OH, USA.)

Es un sistema de obturación con gutapercha termoplastificada de baja temperatura, que sale al mercado en 1985, como sistema de uso único para la obturación de conductos con constricción apical. En este sistema la gutapercha se calienta a 70 grados centígrados para permitir el flujo del material. Esta temperatura deseada es alcanzada precalentando el sistema a 90 grados centígrados.(29) Este sistema consiste de cánulas de gutapercha, una jeringa que funciona presión y sin cable, y de un calentador portable.(9) La gutapercha para ser empleada por este sistema viene empacada en cánulas que pueden ser de color verde, Endoset, de color azul, de endurecimiento firme, ó de color blanco que permite un endurecimiento regular; de mayor a menor viscosidad respectivamente.(30) Cada cánula viene con puntas aplicadoras de acero inoxidable, las cuales deben ser desinfectadas antes de usar con alcohol y pueden ser precurvadas manualmente usando guantes estériles para permitir una mejor inserción dentro del conducto, según recomendaciones del fabricante.(29)

Las cánulas de gutapercha de Ultrafil son un reservorio plástico que contiene la gutapercha. Presentan un aditamento de plástico en un extremo de la cánula para prevenir el flujo de gutapercha del lado contrario de la aguja. La aguja por donde se extruye la gutapercha es de acero inoxidable y de calibre 22. El largo aproximado total de la cánula es de 52 mm, siendo la parte final es de 6 mm, la porción central que contiene la gutapercha es 25 mm, y la porción final, es la aguja, por donde se inyecta la gutapercha, de 21 mm de largo. Las cánulas deben calentarse por un periódo de 15 minutos a 90°c para que la gutapercha alcance una temperatura de 70.(29)  Estas cánulas pueden contener gutapercha de cristalización firme (de color azul) ó de cristalización regular, siendo la diferencia entre ambas la rápida cristalización de la azul, y una más lenta cristalización de la blanca, la cual permite un tiempo de trabajo más largo. Se ha comprobado que ambos tipos muestran similares grados de cristalización, a 37, 40 y 44°C ambos tipos inician su cristalización después de 25 minutos aproximadamente y esta se completa al cabo de una hora. Este tipo de gutapercha se contrae igual ó menos que los conos de gutapercha convencionales en fase beta.(30)

Figura 9

Figura 9 Sistema Trifecta Tomado de: www.coltenewhaledent.com

Técnica:

• El calentador de ultrafil debe de encenderse por 15 minutos a una temperatura de 90 grados centígrados.
• Se confirma la patencia del conducto radicular con una lima 10 flexofile.
• Se debe de secar el conducto con puntas de papel, se mezcla el cemento sellador y se lleva al conducto con una lima flexofile con un movimiento antihorario.
• Se confirma el flujo de la gutapercha a través de la cánula y se limpia la aguja antes de introducirla.
• La aguja se inserta directamente dentro del conducto a 4 - 6 mm del ápice.
• La aguja se mantiene en posición con presión leve y la gutapercha se inyecta de forma continua.
• Después de aplicado el primer incremento la lima se remueve del conducto y se posiciona de nuevo en el calentador. El primer incremento de gutapercha debe ser condensado verticalmente con un condensador manual previamente seleccionado.
• Este procedimiento se repite en segmentos hasta que la obturación se complete, utilizando condensadores de mayor calibre en el tercio medio y coronal del conducto.
• Se debe mantener una presión vertical hasta que la gutapercha se enfríe para disminuir la contracción.(30)

 En la actualidad este sistema se utiliza en combinación con el sistema successFill, combinación que se denomina el sistema Trifecta(31), para tener más control de la extrusión de la gutapercha en la porción apical, especialmente en conductos con ausencia de constricción apical.
 

Sistema Trifecta (Hygenic Corporation, Akron, OH, USA)

 
Una de las técnicas de obturación más recientes es el sistema Trifecta. Este sistema utiliza gutapercha termoplastificada, la cual es inyectada en la punta de una lima K-File estéril y llevada a la porción más apical del conducto radicular ya preparado (sistema SuccesFill). Una vez introducida, la lima es girada en sentido contrario a las manecillas del reloj, retirando la lima del conducto y dejando la gutapercha plastificada en la porción apical, segmento de gutapercha que debe ser condensado hacia apical con un condensador especial. Posteriormente el resto del conducto es rellenado con gutapercha termoplastificada inyectada con una jeringa del sistema Ultrafil. Esta técnica, ha demostrado interdigitarse con las paredes del conducto sin embargo, a pesar de esta adaptación de la gutapercha a las paredes del conducto, numerosos estudios han demostrado que es necesario el uso de cemento sellador sin importar la técnica utilizada, para lograr el mejor selle posible.(32)
 

Técnica:

• Se debe precalentar el calentador Ultrafil por 15 minutos.

La jeringa SuccesFill se calienta por 15 minutos. Sistema de obturación SuccessFil (Hygenic Corp.) Su presentación es en jeringa de 7 cc, que contienen un centro sólido de gutapercha la cual se coloca en un calentador termoestáticamente controlado para luego ser aplicado en núcleos de titanio que se adaptan perfectamente en el conducto radicular. Cada jeringa posee de 20 a 30 aplicaciones. Los núcleos de titanio vienen en paquetes de 6, en tamaños del 20 al 80 (según normas ISO) y surtidos.(33)

Figura 10

Fig. 10 Jeringa Succesfil del Sistema Trifecta. Tomado de: www.coltenewhaledent.com

• Se debe de verificar la patencia del foramen apical con una lima 10 flexofile.
• Se debe de secar el conducto con puntas de papel. Se debe de mezclar el cemento sellador de elección y se introduce dentro del conducto utilizando una lima flexofile con un movimiento antihorario.
• Se utilizan limas de níckel – titanio (carriers de titanio que vienen en tamaños ISO del 20 al 80) para transferir la gutapercha desde la jeringa SuccesFill a la porción apical del conducto radicular. La lima que debe escogerse como carrier debe ser 2 diámetros menores que la lima apical principal y ésta debe sentirse holgada dentro del conducto a la longitud de trabajo deseada.
• La gutapercha SuccesFill se remueve del calentador y se aplica en los  dos milímetros apicales con el carrier apropiado.
• La lima carrier es introducida inmediatamente dentro del conducto, sin girarla, a la longitud de trabajo deseada. La lima es posteriormente girada en sentido contrario a las manecillas del reloj para liberar la gutapercha y condensarla dentro del conducto antes de ser retirada la lima.
• Se utiliza un condensador digital A o B seleccionado previamente, o un condensador manual (Machtou Heat Carrier, Dentsply Maillefer) para condensar esos 2 mm apicales de gutapercha. El condensador debe impregnarse ligeramente con alcohol para evitar que desprenda la gutapercha una vez se retire el mismo.
• Se debe tomar una radiografía para evaluar la aplicación satisfactoria de la gutapercha apical.
• El resto del conducto se rellena con gutapercha ultrafil utilizando una técnica de segmentos, condensando entre uno y otro con condensadores manuales seleccionados previamente.(32)

Se ha evidenciado que el sistema Trifecta produce extrusión del material de obturación más allá del ápice radicular. Clínica e histológicamente, este exceso de material representa una invasión al ligamento periodontal, a pesar de que este tejido tiene alta capacidad de reparación. La extrusión que este sistema produce, tanto de la gutapercha como del material sellador,  es mayor cuando se compara con la técnica de condensación lateral.(31,32)

Al ser comparada la capacidad de selle del sistema Trifecta con la capacidad de selle que produce la técnica de condensación lateral y el uso combinado del sistema SuccessFil y condensación lateral, se ha observado que este sistema puede producir defectos como espacios y áreas pobres de adaptación. Es posible que la condensación lateral y la combinación de la  gutapercha SuccessFil con condensación lateral produzcan una mejor adaptación y compactación del material de obturación.(34) Aunque se ha demostrado que el sistema Trifecta a pesar de producir una pobre calidad de condensación evidenciada radiográficamente, provee una mejor adaptación y por ende una mejor capacidad de sellado.(32)

 
Aumento en la temperatura de la superficie externa de la raíz

Debido a la aparición de nuevos instrumentos y mecanismos de obturación de los conductos radiculares y sobre todo los que producen calor, como son las técnicas de gutapercha termoplastificada es necesario saber si este calor puede ser dañino para los tejidos del periodonto (cemento, ligamento y hueso).

Un considerable incremento en la temperatura se ha observado in vitro durante la obturación de conductos radiculares con técnicas de gutapercha termoplastificada, este incremento de temperatura no puede extrapolarse a lo que sucede en la clínicamente, ya que in vivo el calor se disipa más rápidamente debido a la acción de la circulación sanguínea, la conductividad térmica de la membrana periodontal y el hueso alveolar, y el fluído dentinal.(1)

En 1991, Castelli y colaboradores, demostraron que el aumento de la temperatura que se produce cuando se utiliza una técnica de obturación con calor, específicamente al utilizar el condensador  Endotec ( L.D. Caulk & Co., Milford, Del.), este es neutralizado por la dentina. La dentina es un pobre conductor de temperatura que va a producir un efecto de aislamiento hacia los tejidos periodontales evitando el daño de los mismos.(35)

En 1972, Matthews & Hirsch obsevadron que la fosfatasa alcalina presente en el tejido óseo, es inactivada rápidamente in vitro cuando se alcanzan temperaturas de 56ºC, y por ello alcanzar esta temperatura puede dañar el tejido óseo.  En 1983, Eriksson & Albrektsson realizaron un estudio donde observaron nivel máximo de temperatura que soporta el tejido óseo antes de dañarse y concluyeron que al someter el tejido óseo a 50ºC  por un minuto o a 47ºC por 5 minutos, este pierde su funcionalidad y puede sufrir el fenómeno de reabsorción siendo reemplazado por células de tejido graso. Así, es ampliamente reconocido que la temperatura critica para producir daños en el tejido óseo es de 47ºC, siendo el factor tiempo muy importante. Esta temperatura es 8ºC menor a la temperatura en la cual la fosfatasa alcalina sufrirá desnaturalización y sólo 10ºC mayor a la temperatura normal del cuerpo humano. Así, los daños al tejido periodontal cuando se utiliza gutapercha termoplastificada pueden evitarse cuando se controla debidamente la técnica y el tiempo.(36)

En un estudio realizado por Lipski y cols., en el cual se pretendía medir el aumento de la temperatura en la superficie radicular externa de dientes durante la utilización de cuatro técnicas de obturación diferentes: con obturadores Thermafill y Soft-Core (de núcleo sólido) en comparación con gutapercha termoplastificada de baja temperatura injectada en un conducto radicular preparado (Ultrafil y Trifecta), se encontró que la obturación con gutapercha de núcleo sólido (115°c) y la gutapercha inyectable de baja temperatura (90°c) produce un incremento en la temperatura menor a 10°c. Las técnicas en donde la gutapercha se calienta a 90°c (Ultrafil y Trifecta) producen menor aumento de temperatura que en las que se calienta a 115°c (Thermafil y Soft-Core). Estas técnicas (90°T y 115°T) producen un aumento de la temperatura relativamente bajo sobre la superficie radicular.(1)

En otro estudio in Vitro en donde se midió simultáneamente la temperatura producida dentro del conducto y en la superficie radicular al momento de inyectar gutapercha termoplastificada con el sistema Obtura II, a temperaturas de 160º, 185º y 200ºC, dentro de un conducto previamente preparado se encontró un rango de temperatura intraconducto de 40.21º a 57.24º; mientras que en la superficie radicular un rango de 37.22º a 41.90ºC. Así, el aumento en temperatura sobre la superficie radicular estuvo bajo el nivel crítico de 10ºC, por lo cual las técnicas de gutapercha termoplastificadas son ampliamente aceptadas y utilizadas sin causar daño a los tejidos periodontales.(37,38)

REFERENCIAS

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