RESUMEN
La reabsorción radicular externa es tan común y ocasionalmente un problema en pacientes con tratamiento ortodóntico. Las fuerzas mecánicas compresivas al periodonto conducen a una reabsorción localizada del cemento exponiendo la dentina por la actividad celular clástica.
Este artículo pretende revisar y analizar las características y factores que afectan el proceso de reabsorción dental causado por el tratamiento ortodóntico.
INTRODUCCION
La reabsorción radicular, es un problema asociado con tratamientos ortodónticos y que recientemente ha tenido considerable atención. La pérdida del material en el ápice radicular es impredecible y cuando se extiende a la dentina es irreversible. Este artículo discutirá los factores etiológicos y características del fenómeno de reabsorción externa causada por el tratamiento ortodóntico.(1) (2)
La reabsorción radicular externa es una consecuencia iatrogénica de los movimientos ortodónticos, donde según estudios los movimientos dentales intencionales especialmente fuerzas intrusivas y fuertes, incrementan el riesgo de reabsorción radicular. (3) Cuando una fuerza intrusiva es aplicada sobre la corona del diente, el ápice dental y el periodonto asociado puede experimentar niveles altos de estrés, dándose una hialinización del ligamento periodontal. (4)
Se citan varios orígenes como: la susceptibilidad individual, factores sistémicos, locales y anatómicos asociados a la mecanoterapia. (5)
En la dentición decidua, la reabsorción radicular es un proceso normal, esencial y fisiológico. Usualmente es un precursor necesario para la erupción de los dientes permanentes. Estos también pueden sufrir reabsorción radicular por varios factores que incluyen: movimientos fisiológicos de los dientes, presión adyacente por un diente impactado, inflamación periapical o periodontal, implantación o reimplantación dental, trauma oclusal continuo, tumores o quistes, disturbios metabólicos o sistémicos, problemas funcionales locales, tratamiento ortodóntico. y factores ideopáticos.(1)
TIPOS DE REABSORCION EXTERNA
Se definen tres tipos de reabsorción externa: Reabsorción superficial que envuelve pequeñas áreas seguidas de reparación espontánea, Reabsorción inflamatoria donde la reabsorción inicial afecta los túbulos dentinarios del tejido pulpar. Puede ser dividida en: transitoria (cuando el estímulo que produce es mínimo y por corto tiempo) y progresiva (el estímulo es por un largo periodo), Reabsorción por reemplazo donde el hueso reemplaza el material dental reabsorbido con intervención del tejido conectivo inflamado y Anquilosis es la unión del diente a hueso sin intervención del tejido conectivo. (1)(6)(7)(8)
FACTORES QUE AFECTAN LA REABSORCIÓN RADICULAR
- Factores sistémicos: Siempre se han relacionado factores endocrinos, específicamente aquellos asociados con las glándulas que regulan el metabolismo del calcio y Yodo (tiroides y paratiroides). Se ha sugerido que la praratohormona juega un importante papel en el metabolismo óseo ya que esta incrementa la producción intracelular de adenilciclasa y AMP Cíclico. Este último reacciona con la proteinquinasa del citosol celular regulando el metabolismo de la célula por medio de la conversión de glicógeno a glucosa por la vía del ácido cítrico. La glucuosa es convertida en ácidos incluyendo el láctico y el cítrico los cuales a su vez desmineralizan el hueso. La hormona paratiroidea también incrementa el contenido de calcio en las células clásticas. Al mismo tiempo incrementa el citrato causando la liberación del calcio del hueso, disminuyendo el pH, y aumentando la solubilidad de los cristales de hidroxiapatita donde los niveles bajos de calcio son necesarios para que la reabsorción radicular ocurra.(5)(9).
- Edad: Todos los tejidos envueltos en el proceso de reabsorción radicular muestran cambios con la edad.(10)La membrana periodontal se vuelve menos vascular, y angosta, el hueso se presenta menos denso y el cemento aumenta de espesor . Estos cambios favorecen la suceptibilidad a la reabsorción en la edad adulta al contrario las características del ligamento periodontal y la adaptación muscular a los cambios oclusales pueden favorecer a pacientes jóvenes.(5)(9)
- Densidad del hueso alveolar: La reabsorción ósea como resultado del movimiento dental, facilita la activación de células clásticas, y el número de estas aumenta de igual forma que los espacios medulares. Una menor fuerza aplicada al hueso alveolar, causa la misma reabsorción radicular que una fuerza media o alta. El hueso lamelar es mas difícil que se reabsorba por presión ortodóntica que el hueso donde se insertan las fibras del ligamento periodontal. Un contacto directo entre las raíces y la cortical ósea puede precipitar reabsorción radicular, especialmente durante la segunda etapa del tratamiento como resultado del alto estrés que es dirigido a los ápices. (5)
Factores Mecánicos:
- Tipo de movimiento ortodóntico: Se ha observado que no todos los movimientos dentales son seguros. La intrusión probablemente es quien perjudica mas la raíz dental ya que el ápice radicular y el periodonto asociado pueden experimentar una alta compresión por el estrés causado ante las fuerzas aplicadas en la corona. El movimiento de cuerpo, inclinación, torque, extrusión, y la expansión palatina pueden también estar implicados. (5). Estudios experimentales muestran que el proceso de reabsorción cuando va acompañado de movimientos del cuerpo dental causan menos daño al tejido duro que los movimientos de inclinación, ya que la concentración de las fuerzas por este movimiento es mayor y especificamente dirigida al ápice.
- Fuerza ortodóntica: las zonas de reabsorción están directamente relacionadas con la cantidad de estrés aplicado, por lo que al exceder las fuerzas (> de 20-26 gm/cm2) se produce isquemia periodontal, induciendo la reabsorción radicular (5) La pausa en el tratamiento con fuerzas intermitentes disminuye la reabsorción de cemento para curar y prevenir futuras reabsorciones.(5)
- Trauma oclusal: las fuerzas ortodónticas mal aplicadas pueden causar trauma oclusal e implicar una reabsorción radicular. Esto se puede deber al uso de elásticos intermaxilares o por la utilización de aparatos removibles.(5)
- Extensión del movimiento dental: Muchos creen que la reabsorción radicular esta directamente relacionada con la distancia a la que se mueven las raíces. La raíces de los incisivos maxilares se mueven más que las raíces de otros dientes; por lo que no es sorprendente detectar mayor pérdida apical en estos. Sin embargo Philips examinó diferentes tipos de movientos dentales y Dermaut examinó el movimiento de intrusión, encontrando que no hay relación entre la extinción del movimiento radicular y la cantidad de pérdida radicular. (5)
OTRAS CONSIDERACIONES
- Vitalidad dental: La vitalidad dental y el color no cambian aun en los casos de reabsorciones extensas. El movimiento ortodóntico puede causar disturbios en el flujo sanguíneo pulpar y raramente la necrosis pulpar se asocia a la reabsorción radicular. Se debe tener en cuenta que un diente con vitalidad pulpar se reabsorbe más que un diente con tratamiento endodóntico o necrótico. Esto se debe a que el diente vital contiene un complejo vasculonervioso que le da la capacidad de responder activamente ante las injurias provocadas en el tratamiento ortodóntico(5)
- Predicción: El diagnóstico más significativo para predecir la reabsorción radicular es la evidencia radiográfica antes del tratamiento ortodóntico, especialmente en los incisivos superiores. Otro factor de predicción es la forma y el estado de desarrollo radicular.(1)
REABSORCION DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODONTICO
La reabsorción radicular después del tratamiento ortodóntico puede considerarse una reabsorción superficial o una reabsorción inflamatoria transitoria y rara vez se considera como una reabsorción por reemplazo.(1)
Cuando se aplican las fuerzas ortodónticas estas actúan de forma similar en el hueso y cemento, los cuales están separados de la membrana periodontal. El cemento es más resistente a la reabsorción comparado con el hueso. La aplicación de estrés mecánico ortodóntico causa movimientos en el diente mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las células clásticas encargadas de la reabsorción radicular tienen características citológicas y funcionales similares. (11)
Los osteoclastos son células multinucleadas que se adhieren a la superficie ósea a través de su citoplasma llamada zona clara la cual sella la unión del borde rugoso de su membrana. La expresión y tamaño de estas dos estructuras se ha demostrado ser proporcional a la actividad de reabsorción.(12)
El microambiente entre el borde rugoso y el hueso es ácido y se ha logrado medir In Vitro un pH de 4.7. El osteoclasto no sintetiza colagenasa por lo tanto se ha sugerido que las catepsinas de éste son capaces de degradar el colágeno en un pH ácido, así como las cisteinas colagenasas son responsables de la lisis del colágeno. Mas aun, el osteoblasto puede contribuir a la degradación del colágeno, al quedar atrapada colagenasa inactiva dentro del tejido mineralizado secretada por el, y en el momento de la reabsorción osteoclástica, esta queda libre y puede activarse. (13)
Las áreas radiculares denudadas atraen células clásticas hacia el tejido duro y colonizan así las áreas dañadas de la raíz. Durante los estadios del movimiento dentario, los osteoclastos, macrófagos, fibroblastos y las lagunas de reabsorción se incrementan en el lado de la presión. Las lagunas de reabsorción aparecen en el lado de la presión y raramente en el lado de la tensión, después de la aplicación de las fuerzas ortodónticas entre 10 y 35 días. Se ha señalado que las áreas de reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóntico son las mismas áreas donde se da la reabsorción fisiológica radicular.(14) Después de que se da la reabsorción por el tratamiento ortodóntico se produce la hialinización del ligamento periodontal y la pérdida de material radicular ocurre adyacente y subyacente a esta área. En el ligamento periodontal la deshidrogenasa láctica y la fosfatasa ácida incrementan su actividad, más cerca del hueso que de la superficie del cemento, indicando un recambio más rápido de colágeno. Las células de reabsorción ósea también demuestran una alta síntesis de fosfatasa ácida la cual es postulada como iniciador de la actividad osteoclástica. A nivel bioquímico, la colagenasa, C5a y fragmentos del complemento, linfoquinas y prostaglandinas han sido implicadas en el movimiento dental ortodóntico.(13)
La respuesta del hueso a la presión incluye un cambio en los niveles de AMPcíclico y GMPcíclico. Estos mensajeros sirven como reguladores moleculares en la citodiferenciación para el hueso que se esta remodelando. La reabsorción ósea en ortodoncia ha mostrado estar asociada con un incremento de AMPcíclico y de calcio. Estos mensajeros intracelulares inducen la conversión de las células monocíticas a osteoclastos durante el movimiento dental.(11)
La reabsorción radicular externa por tratamiento ortodóntico se caracteriza por la síntesis de prostaglandina E2 la cual juega un papel importante como mediador de la reabsorción y remodelación ósea inducida por estrés mecánico, disminuyendo la síntesis de colágeno e incrementando el AMPc.(15)
Este proceso es regulado por la hormona PTH y la calcitonina, las cuales producen activación del osteoclasto, actuando primero sobre el osteoblasto a través de receptores que no se encuentran en los osteoclastos, para así iniciar la actividad clástica. Otros elementos involucrados en la regulación son los neurotransmisores (SP, VIP, CGRP) y citoquinas o monoquinas (interleuquina 1-_, interleuquina 1-_, interleuquina -2, Factor de necrosis tumoral e interferon-gamma).(13) Estudios in vivo sugieren que las PG pueden ser las responsables de hipercalcemia y pérdida de hueso en enfermedad periodontal y artritis reumatoide. La respuesta a la reabsorción de citoquinas y factores de crecimiento, frecuentemente son dependientes parcialmente de la producción de prostaglandinas, pero la mayoría de los estimuladores de la reabsorción tienen un componente independiente de esta. (16) (15)
Los tejidos minerales no calcificados, osteoide, precemento y predentina son resistentes a la reabsorción previniendo la pérdida de los tejidos radiculares. Sin embargo la continua presión en estas áreas conduce a la reabsorción.(1)
DIAGNOSTICO DE LA REABSORCION RADICULAR
Las radiografías son comúnmente usadas como diagnóstico en la reabsorción radicular, estas detectan el acortamiento radicular apical. Las técnicas más comúnmente usadas son la técnica de bisectriz, paralelismo, ortopantomograma, cefalograma y la miograma. A pesar de sus limitaciones la técnica de paralelismo es la más favorable para detectar y evaluar el grado de reabsorción radicular. La técnica periapical provee menos errores de distorsión y superimposición comparado con el ortopantomograma.
Es esencial tener un record radiográfico del pretratamiento para poderlo comparar con el postratamiento, esto debe ser acompañado de un control periódico radiográfico durante el tratamiento ortodóntico. (5)
Esta revisión literaria nos sugiere que la reabsorción radicular es un fenómeno que en menor o mayor grado se manifiesta por tratamiento ortodóntico. Unas veces se presenta como un proceso normal que se genera en los dientes temporales dando paso a la dentición permanente, y en otras ocasiones en dentición permanente con manifestaciones internas o externas. (9) El tratamiento ortodóntico requiere la reabsorción y aposición de hueso adyacente a la estructura radicular de los dientes. Se creyó durante muchos años que la estructura radicular no sufría las mismas remodelaciones que el hueso. Investigaciones más recientes han confirmado que cuando se aplican fuerzas ortodónticas se suele producir una agresión contra el cemento de la raíz, semejante al que sufre el hueso adyacente, pero también se produce una reparación de dicho cemento. Rygh y cols. Han demostrado que el cemento adyacente a las áreas hialinizadas del ligamento periodontal queda marcado por este contacto y que los osteoclastos atacan este cemento cuando se separa del ligamento periodontal. (17) Esta observación permite explicar porque una fuerza ortodóntica intensa y continuada puede dar lugar a una grave resorción radicular. Sin embargo, incluso extremando el control de las fuerzas ortodónticas, es difícil evitar la formación de algunas zonas hialinizadas en el ligamento periodontal. Un examen cuidadoso de las superficies de las raíces de los dientes movilizados ortodónticamente revela la existencia de zonas separadas de reabsorción del cemento y la dentina de la raíz. Parece que el cemento es eliminado de la superficie de la raíz mientras actúa la fuerza activa, y posteriormente es restaurado durante los periodos de inactividad relativa. La reparación de la raíz dañada no será posible solo si la agresión sufrida produce defectos importantes en el ápice, que en última instancia queda separado de la superficie radicular, es reabsorbido y no llega a ser reemplazado. La pérdida permanente de la estructura radicular como consecuencia del tratamiento ortodóntico afecta fundamentalmente al ápice. (18) Según Tronstand la reabsorción radicular por ortodoncia se considera una reabsorción superficial o una reabsorción transitoria inflamatoria, ya que el estímulo que produce el daño es mínimo y por un periodo corto, por el contrario cuando es por periodos largos el autor sugiere el termino reabsorción inflamatoria progresiva. Los factores biológicos y mecánicos están implicados en este proceso así como variaciones anatómicas, fisiológicas y probablemente genéticas pueden ser posibles causas en la respuesta del tejido que con el tiempo pueden resultar en daño iatrogénico.(1) (2) Las variables del tratamiento ortodóntico tales como los movimientos, fuerzas aplicadas y duración de estas, claramente juegan un rol importante en la reabsorción radicular externa. Estos factores cuando se aplican de manera incorrecta originan una reabsorción radicular. La magnitud de las fuerzas aplicadas en ortodoncia es un factor importante, no solo por la magnitud en el movimiento dental sino también por el daño causado al tejido. Algunos estudios reportan que no solo la magnitud de las fuerzas sino también la duración de estas son factores agravantes para la reabsorción radicular y es la duración de las fuerzas el factor más crítico, especialmente en tratamientos muy extensos. Contrariamente otros estudios reportan que la duración del tratamiento no esta relacionada con la cantidad de reabsorción. En manos de especialistas experimentados, estas dos variables deberían estar fuertemente relacionadas, pero anticipan que la cantidad de las fuerzas aplicadas es la variable relevante y no la duración por si sola. (3)(19)
Existe una alta correlación entre la cantidad y severidad de la reabsorción radicular presente antes del tratamiento y la reabsorción radicular descubierta después de la remoción del aparato ortodóntico. Un estudio reporta que la incidencia de la reabsorción radicular aumenta del 4% antes del tratamiento ortodontico hasta un 77% después del tratamiento. (5) Estudios experimentales muestran que el proceso de reabsorción cuando va acompañado de movimientos del cuerpo dental causan menos daño al tejido duro que los movimientos de inclinación siempre y cuando las fuerzas se apliquen de manera uniforme.(20)
