INTRODUCCION

La lámina dura es la porción compacta de ambos maxilares que delimita o contornea el alveolo para cada diente. Esta placa cribiforme soporta cada alveolo y es aquí donde se insertan las fibras periodontales. El hueso alveolar es más delgado en la región anterior para ambos maxilares y algunas veces la lámina dura se encuentra fusionada con la cortical ósea y no existe hueso esponjoso, por lo que es muy común que en áreas de premolares, molares maxilares y ocasionalmente molares mandibulares, este hueso pueda faltar y las raíces bucales de los dientes pueden estar cubiertas solamente por la mucosa y ligamento periodontal. (1)

El contorno óseo por lo regular se relaciona a la prominencia de las raíces, con depresiones interpuestas que disminuyen hacia el margen, siendo más delgado que un filo de cuchillo y presentando un arco acentuado en dirección al ápice, es por esto que la anatomía del hueso alveolar varía de un individuo a otro y puede tener repercusiones clínicas importantes. (2)
El efecto de la angulación de la raíz con el hueso sobre la altura de éste, es más notable en las raíces palatinas de los molares superiores. El margen se localiza más apicalmente sobre las raíces, las que forman ángulos relativamente agudos con el hueso palatino y la porción cervical de la tabla alveolar, siendo a veces muy ancha en la superficie bucal, al parecer como reforzamiento contra las fuerzas oclusales. El alineamiento de los dientes, la angulación de la raíz con el hueso y las fuerzas oclusales afectan la altura y espesor de las tablas óseas vestibular y lingual. (2)

Se considera que las fuerzas oclusales son muy importantes para determinar la arquitectura interna y externa del contorno del hueso alveolar, ya que la pared del alveolo refleja la sensibilidad del hueso alveolar a las fuerzas oclusales, y si estas fuerzas exceden la capacidad de adaptación del hueso pueden producirse daños irreversibles. (1)(2)

Existen dos defectos comúnmente encontrados donde la raíz se encuentra desprovista de hueso y la superficie radicular se encuentra cubierta sólo por periostio y encía superpuesta. Estos se denominan dehiscencia y fenestración. El tratamiento de estos defectos ha sido enfocado hacia la reparación o regeneración de las estructuras perdidas, utilizando diferentes técnicas, materiales o sustancias. (2)

El propósito de esta revisión es recopilar la información en la literatura acerca de los defectos óseos: dehiscencia y fenestración, sus causas, complicaciones y manejo.

Dehiscencia y Fenestración

Entre los defectos del hueso alveolar se encuentran las dehiscencias, que denotan la pérdida total de la cortical alveolar bucal, lingual o palatina, afectándose el margen del hueso alveolar por lo que resulta la denudación de la raíz con o sin recesión gingival. Las fenestraciones son aquellas que se limitan a pérdida parcial de la cortical alveolar donde se expone tan solo el ápice radicular, y no se ve afectado el margen del hueso alveolar. (2)(3)(4)

Dichos defectos ocurren aproximadamente en el 20% de los dientes: con más frecuencia en el hueso bucal que en el lingual, es más usual en los dientes anteriores que en los posteriores y a menudo se presentan de manera bilateral. Hay evidencias microscópicas de reabsorción lacunar en los márgenes. La causa no es clara, pero se sospecha que es por el traumatismo de oclusión. (2).

Estos defectos pueden ser descubiertos durante procedimientos mucogingivales y pueden representar dilemas quirúrgicos. Las predicciones clínicas sobre la prevalencia de dehiscencias y fenestraciones no están bien definidas. Se han mencionado varias causas posibles, que incluyen anomalías en el desarrollo, movimientos ortodónticos, patologías periodontales y endodónticas, trauma por oclusión, tamaño y posición de los dientes. (3)

Los factores predisponentes son contornos prominentes de la raíz, malposición y protusiones de la raíz combinada con tablas óseas delgadas. Estas alteraciones son importantes porque pueden complicar el resultado de cualquier procedimiento quirúrgico. (2)

Según estudios realizados en calaveras humanas provenientes de diferentes poblaciones, la prevalencia de estos defectos alveolares varía tanto en grupos de dientes como en ambos maxilares. Davies et al. reportaron que las dehiscencias están comúnmente asociadas a caninos y primeros premolares mandibulares y a caninos y primeros molares maxilares y las fenestraciones son frecuentes en molares maxilares. Edel, reportó que las fenestraciones son más frecuentes en el maxilar con mayor frecuencia en la raíz distobucal, y las dehiscencias son más frecuentes en la mandíbula, presentando igual distribución tanto en la raíz mesiobucal y distobucal. En contraste, Rupprecht y col. demostraron la misma frecuencia de ambos defectos en la mandíbula. Donde las dehiscencias se presentaban con mayor frecuencia en la raiz mesiobucal. En cuanto a la dirección de estos defectos tanto en sentido lingual, bucal o palatino, todos reportaron una incidencia mayor hacia el hueso bucal, asociándolo a diferentes causas, prominencia de las raíces, atrición por fuerzas oclusales excesivas y lineamiento de los dientes combinados con el grosor óseo. (3)

Una de las causas más comunes de estos defectos ocurre durante tratamientos ortodónticos. La pérdida de inserción y la subsecuente recesión gingival, se encuentran particularmente en la región anterior mandibular. Esto dependerá del tipo y dirección del movimiento, grosor del hueso y estado periodontal del paciente. En aquellos casos donde se requiere la extracción de los primeros premolares y no se espere el tiempo adecuado de cicatrización osea, la aplicación de las fuerzas ortodónticas puede dar como resultado la fenestración del lado mesiobucal de la raiz del segundo premolar. (5)

Para muchos autores, la causa principal de reabsorción ósea adyacente a los dientes es una patología periodontal y/o pulpar. Algunas veces estas enfermedades pueden desencadenar una comunicación apicomarginal, aunque no siempre es posible determinar si tal comunicación es completamente de origen endodóntica o periodontal, o si es una lesión combinada. Debido a esto es muy difícil predecir si el tratamiento endodóntico por si solo pueda conducir a la reparación del defecto o si la terapia combinada es la adecuada. (6)

Cuando la lesión es de origen puramente endodóntico, parece que la regeneración del hueso se da posterior al tratamiento. Sin embargo, cuando existe una lesión periodontal, la reparación probablemente ocurra como una inserción más coronal de tejido conectivo y/o formación de un epitelio largo de unión. (6)

Manejo

La cirugía endodóntica puede considerarse en el manejo de patologías perirradiculares, en aquellos casos en que la terapia endodóntica convencional no ha sido efectiva. La cirugía apical generalmente presenta un éxito del 50%-70%. Sin embargo, cuando hay pérdida de la cortical ósea bucal o lingual, o cuando casualmente se encuentran defectos óseos, las probabilidades de éxito se ven reducidas y en casos de pérdida total, tanto de la cortical bucal y lingual o palatina, estas probabilidades se reducen aún más. (7)

Skoglund y Persson tras 4 años de evaluación, han descrito un éxito del 37% en cirugías perirradiculares en dientes con pérdida total de la cortical bucal con una probabilidad incierta del 33% y un 30% de fracaso, por lo que el rango de éxito es de aproximadamente en un 38.5%.(7)

Se ha asociado el fracaso de la cirugía endodóntica en casos de periodontitis avanzada con formación de bolsas periodontales profundas, por lo que la periodontitis marginal y/o la pérdida completa de la cortical ósea se han identificado como un factor que pueda afectar el pronóstico de la cirugía apical. (7) Las opiniones difieren en cuanto a la realización de apicectomía en aquellos dientes con periodontitis marginal avanzada, más aún cuando se ha encontrado que la pérdida de hueso afecta el pronóstico de la cirugía periapical, por lo que se recomienda la exodoncia. (6)

Parece lógico pensar que el tratamiento más certero es la combinación de la terapia endodóntica y periodontal, cuando se lleve a cabo una apicectomía en un diente con defectos óseos apicomarginales. (6)(7)

El tratamiento periodontal incluye raspado y alisado radicular y una cuidadosa preparación de la superficie radicular ya que los productos bacterianos pueden impedir la reparación del tejido conectivo. (6)

Para el tratamiento de estos defectos óseos, la investigación científica se enfoca en el desarrollo de procedimientos predecibles, que estén dirigidos a obtener nueva inserción conectiva en raíces de dientes afectados periodontalmente. Entre estos, se ha incluído la biomodificación de la superficie radicular por medios mecánicos y químicos, con el fin de mejorar la respuesta tisular promoviendo fenómenos proliferativos de diferenciación celular y de secreción de proteínas, indispensables para lograr la nueva inserción. (8)

El objetivo primario de la terapia periodontal radica en la eliminación o control de la infección en el periodonto, tratando de predecir la regeneración de éste en el sitio de la enfermedad. La regeneración consiste en la nueva formación de cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. Sin embargo, la evidencia científica indica que la forma más frecuente de cicatrización después de una terapia quirúrgica periodontal, es el desarrollo de un epitelio largo de unión. La prevención de la migración apical de las células epiteliales durante las fases iniciales de la cicatrización pueden permitir la repoblación por parte de las células del ligamento periodontal sobre la superficie radicular tratada, resultando en el desarrollo de una nueva inserción por parte del tejido conectivo y la posible regeneración del periodonto. (7)(8)

En 1976, Melcher demostró la capacidad de las células del ligamento periodontal para formar nuevo cemento, hueso y ligamento periodontal. Estos hallazgos sirvieron posteriormente de soporte a los principios biológicos sobre lo que se fundamentó la técnica de regeneración tisular guiada aplicada a la regeneración periodontal. (8)

Una década después de la aparición de la regeneración tisular guiada, los pocos seguimientos realizados en humanos, demostró que ésta a mediano o largo plazo, no era tan exitosa ni tan predecible, contrastando con lo que inicialmente se había observado en diferentes modelos animales. (8)

En este sentido, la mayoría de los estudios coinciden en señalar que la superficie radicular resulta ser la más implicada como factor crítico en la regeneración periodontal, especialmente, cuando ésta ha sido expuesta patológicamente a la cavidad oral e impregnada de endotoxinas provenientes de las bacterias que conforman la biopelícula. (9)

La terapia básica de raspaje y alisado radicular consiste en la preparación mecánica de la raíz para remover depósitos bacterianos, cálculo y cemento contaminado; la reparación posterior a este procedimiento es por medio de un epitelio largo de unión sin posibilidades de tener una nueva inserción. Esta situación se da porque el alisado y raspaje no remueven completamente el cemento afectado especialmente en áreas apicales, por lo que siempre queda una capa de barrillo dentinario que actúa como una barrera físico-química actuando como un substrato que favorece la recolonización bacteriana. (8)(9)(10)

En un intento para lograr la regeneración del periodonto, diversos autores han planteado la necesidad de acondicionar la superficie radicular por medio de la aplicación de diferentes sustancias, con el objetivo de lograr la exposición de los túbulos dentinales, con factores que induzcan la proliferación y diferenciación de células pluripotenciales que permitan la reconstrucción de todo el aparato de soporte del diente. Aunque la terapia de raspaje y alisado no remueve completamente el tejido afectado, es necesaria para aumentar los efectos desmineralizantes de los acondicionadores radiculares. (10)

La definición de acondicionamiento radicular es según la academia americana de periodoncia “el tratamiento químico de la raíz que busca aumentar la cicatrización del tejido conectivo”. Este proceso se realiza con el fin de eliminar el barrillo dentinario por diferentes medios, principalmente a través del empleo de sustancias ácidas débiles, utilizadas tópicamente sobre la raíz, desmineralizándola y dejándola libre de toxinas y al mismo tiempo exponiendo el componente orgánico de la misma, que son las fibras colágenas (colágeno tipo I) de la matriz dentaria, con la cual se establece la interdigitación de fibras colágenas nuevas y viejas de la interfase encía-diente. En un principio se empleó ácido cítrico y más tarde clorhidrato de tetraciclina, entre otros. (9)

Acondicionamiento de la superficie radicular con diferentes sustancias.

Ácido Cítrico

Estudios realizados por Lowenguth & Blieden en humanos y animales han indicado que el acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico junto con la cirugía periodontal puede aumentar la adhesión del coágulo de fibrina, la migración de fibroblastos y la inserción de fibras colágenas, estimulando la formación de cemento y dando como resultado, aumento en los niveles de inserción clínica, a la superficie denudada de la raíz. (11)(12)

La aplicación de ácido cítrico (pH 1) por 2-3 minutos afecta la porción mineralizada del diente, disolviendo los cristales de hidroxiapatita y parece ser la combinación perfecta para promover la inserción de los tejidos y acelerar la cementogénesis. (12)(18)

Se ha demostrado que esta nueva inserción a las superficies radiculares puede ocurrir tras la aplicación de ácido cítrico y el cubrimiento posterior con colgajos mucoperiósticos; sin embargo, el éxito dependerá del diseño de este y la técnica quirúrgica utilizada. Varios autores reportan que el colgajo posicionado lateral junto con la desmineralización de la superficie, es efectivo y se caracteriza por la regeneración del tejido conectivo y la deposición de cemento, sin que la aplicación de ácido cítrico retrase la cicatrización de los tejidos. (12)

La forma primaria de inserción luego de desmineralizar la superficie radicular y de realizar un colgajo posicionado lateral es a través de la formación de un epitelio largo de unión y más apicalmente, la inserción de tejido conectivo. La prueba más satisfactoria de esta nueva inserción es la evidencia histológica que muestra la formación de cemento y fibras de tejido conectivo, observándose al primer mes, una pequeña área con deposición de cemento, con el resto de la superficie radicular cubierta por fibras colágenas dispuestas paralelamente, y entre el tercer y quinto mes, es evidente la deposición de cemento a lo largo de toda la superficie radicular con fibras orientadas perpendicular y oblicuamente insertadas en el cemento de la superficie radicular. La mayor área de formación de cemento ocurre en dentina, pero también se ha observado sobre cemento viejo. (12)

Estudios histológicos revelan variaciones en las etapas de cicatrización de los tejidos al utilizar el ácido cítrico. La respuesta inflamatoria es más intensa hasta el día 7 y la poca actividad fibroblástica y celular se observa en las etapas iniciales de la cicatrización, con formación de cemento hasta los 21 días, aunque otros reportan la deposición de cemento entre el día 60 y 126 a lo largo de la raíz tratada. (11)

Nyman en estudios con animales y Caffesse en estudios con humanos, reportan que el acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico no tiene efectos apreciables en el curso de la cicatrización y en la formación de cemento, y que el resultado de estos procedimientos no es predecible ya que pueden causar anquilosis o reabsorción radicular como efectos colaterales, según el tipo de células que repueblen la superficie radicular después de la cirugía periodontal, lo que determinará el tipo de inserción que se formará. (11)

Recientemente se ha reportado que el ácido cítrico inhibe la formación de hueso, la razón no es clara, pero se cree que su bajo pH (1) reduce la actividad osteoblástica, la síntesis de colágeno y la producción de fosfatasa alcalina. También se le atribuye la necrosis localizada del tejido y la modificación de la función regulatoria de la matriz extracelular. (18)

Tetraciclina

En estudios realizados por Wijesko y Madison, se sugiere que el acondicionamiento radicular con Clorhidrato de tetraciclina es la forma más común de biomodificación de la superficie radicular, por que elimina el barrillo dentinario y además expone los túbulos dentinales. Es ésta desmineralización, la que permite la exposición de las fibras colágenas dando como resultado un sustrato adecuado para producir la inserción. (10)(13)(14)

La tetraciclina posee propiedades antimicrobianas y es un bacteriostático efectivo contra bacterias Gram. + y varias especies Gram.-, también tiene una propiedad anticolagenolítica, que actúa bloqueando los radicales reactivos de oxígeno, capaces de activar las colagenasas latentes. (14)

El acondicionamiento de la raíz con tetraciclina influye en la unión de los fibroblastos, además tiene la capacidad de aumentar la unión de fibronectina a la superficie radicular, aunque se desconoce si realmente la acción de la tetraciclina sobre la dentina se debe a biomodificaciones químicas de la superficie radicular o a la liberación de componentes de la matriz (proteoglicanos, osteonectina, factores de crecimiento). (10)

La tetraciclina es considerada como un agente desmineralizante debido a su bajo pH y su uso se fundamenta en la capacidad que tiene ésta para absorberse a la superficie radicular y posteriormente ser liberada paulatinamente en el medio. En otras palabras, la tetraciclina al inicio por estar “pegada” a la superficie radicular podría interferir o evitar que los fibroblastos se unieran en mayor cantidad a esa superficie; y en la medida en que se va liberando, va dejando expuesta la matriz orgánica actuando posteriormente como un sustrato que favorece la respuesta celular en términos de una mayor adhesión celular. (10)(15)(16)(17)

Christerson et al, en 1994 demostraron que la irrigación de tetraciclina (100mg/ml) tras el raspaje y alisado radicular producía una adhesión tisular significativamente mayor que la conseguida por el raspado y alisado radicular solo. Stabhulz en 1993, presentó la evidencia de la sustantividad de la tetraciclina en la dentina radicular en humanos, demostrando que la concentración de la droga es de importancia clínica, ya que una concentración de 50mg/ml exhibe una actividad antimicrobiana hasta por 14 días, mientras que 10mg/ml presenta actividad detectable por 4 días, por lo que las diferentes concentraciones pueden afectar el pronóstico del tratamiento. (17)

BMP y Factores de crecimiento

Las proteínas morfogenéticas óseas son un grupo de al menos 7 moléculas miembros de la familia del factor de crecimiento transformante ß. La principal función de las BMP es transformar las células indiferenciadas pluripotenciales en células formadoras de cartílago o hueso. (18)(19)

Las BMPs se consideran como una terapia prometedora para aumentar la regeneración del periodonto debido a su habilidad para inducir la formación de hueso y cemento, por lo que se han indicado en el tratamiento de defectos óseos. (18)(20)

La unión de las BMPs a la matriz orgánica de la raíz se ve aumentada cuando se ha desmineralizado la superficie radicular con ácido cítrico. Efectivamente la BMP-2 incrementa significativamente la formación de hueso tanto en dientes con acondicionamiento con ácido cítrico (20%) y más aun en los casos donde no se realiza acondicionamiento (34%). En cuanto a la formación de cemento a lo largo de los defectos óseos, se observa una mayor formación en casos donde se ha desmineralizado la superficie radicular con ácido cítrico, y la mayor cantidad de éste, se observa sobre el cemento existente que sobre la dentina expuesta. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la desmineralización con ácido cítrico produce necrosis de los tejidos, por lo que se recomienda la utilización de un acondicionador de pH neutro como el EDTA, ya que inhibe la inserción del epitelio largo de unión y minimiza el efecto necrozante de los tejidos expuestos, comparado con los desmineralizantes de bajo pH. (18)

Otros autores recomiendan la utilización de la combinación del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y del factor de crecimiento parecido a la insulina tipo I (IGF-I) ya que se les aduce la estimulación para la regeneración de hueso y cemento. Rutherforf et al, en 1992, reportaron la regeneración de los tejidos en al menos un 50%, sugiriendo que estos factores de crecimiento pueden facilitar y aumentar la regeneración del periodonto a través de la estimulación de las células mesenquimales para la formación de colágeno, hueso y cemento. (21)

Selvig y col. estudiaron el efecto tópico de la combinación de varios factores de crecimiento, factor de crecimiento parecido a la insulina tipo II (TGF-II), factor de crecimiento fibroblástico (FGF) y factor transformante ß-1 (TGF_-1) en animales, y demostraron la aposición de hueso y cemento entre el día 10 y 14, sin ninguna evidencia de anquilosis. (21)

Membranas y Regeneración tisular guiada

Desde mediados de los años 50, se ha indicado la utilización de membranas para la terapia periodontal para el tratamiento de defectos intraoseos, fenestraciones, dehiscencias, furcaciones y reseciones gingivales con el objeto de que las células del ligamento periodontal repueblen la superficie radicular primero y se desarrolle una nueva unión por tejido conectivo. Es esta cicatrización de la superficie radicular con tejido conectivo funcionalmente orientado y hueso, lo que se considera como regeneración. (22)

La combinación de raspaje y alisado radicular, el acondicionamiento de la superficie radicular, mas la utilización de algún injerto óseo seguido de la aplicación de membranas para lograr la regeneración del periodonto en casos de defectos óseos (fenestraciones y/o dehiscencias) parece ser una terapia con efectos favorables. (23)

Varios estudios en animales y humanos donde se trataron defectos óseos, demostraron la regeneración del periodonto a través de la utilización de la regeneración tisular guiada con membranas colocadas entre el colgajo y la superficie radicular. Sin embargo, se recomienda que las membranas sean bioabsorvibles (hueso laminar, ácido poliláctico, ácido poliglactico, colágeno y sulfato de calcio) ya que las membranas no reabsorbibles requieren una segunda intervención quirúrgica para retirarlas y esto puede interferir en el proceso de cicatrización y afectar el pronóstico del tratamiento. Más aun se ha encontrado que la utilización de barreras reabsorbibles promueven la formación de una mayor cantidad de hueso comparadas con las no reabsorvibles. (24)(25)

Los defectos tratados con membranas presentan la formación de cemento en un 76% y la formación de una nueva inserción a lo largo de la superficie radicular en un 77% y ésta se considera mas predecible después de utilizar la regeneración tisular guiada, en contraste con la respuesta ósea, que es mucho menos predecible. (24)

Histológicamente en zonas regeneradas con la técnica de regeneración tisular guiada, se ha observado que a menudo existe un defecto de artefacto entre el cemento regenerado y la dentina radicular. Por lo que se indicado que la nueva inserción entre el cemento regenerado y la dentina radicular obtenida con la regeneración tisular guiada quizá no sea tan fuerte y a largo plazo se pierda dicha unión. Aparte de esta desventaja se citan otras muy importantes como la posibilidad de infección, la necesidad de mantenedores de espacio en defectos muy grandes, necesidad de segunda cirugía en casos de materiales no reabsorbibles, alto costo del material y la destreza por parte del operador en la aplicación de la membrana. (26)

Figura 1

Radiografía Inicial.

Figura 2	Figura 3
Sondaje periodontal previo a la intervención	Levantamiento del colgajo y denudación quirúrgica de las raíces.

Figura 4	Figura 5
Preparación de tetraciclina para la aplicación sobre los defectos óseos	Impregnación de la tetraciclina en una mota de algodón.

Figura 6	Figura 7
Aplicación de la tetraciclina sobre la superficie radicular.	Superficie radicular luego del raspaje, alisado radicular y aplicación de tetraciclina.

Figura 8

Fig. 8. Radiografía Final. Reparación total 2 años después

Discusión

Los estudios sugieren que las dehiscencias y fenestraciones, son defectos alveolares comúnmente encontrados, y ocurren aproximadamente en el 20% de los dientes, con una mayor incidencia en el hueso bucal y menor en el lingual, con una prevalencia significativa en los dientes anteriores respecto a los posteriores. Se les atribuye su origen a diferentes causas, como anomalías en el desarrollo, movimientos ortodónticos, patologías periodontales y endodónticas, tamaño y posición de los dientes y trauma oclusal; siendo este último, uno de los factores al que más se le atribuye este tipo de defectos óseos. Parece ser que todos estos factores combinados con tablas óseas delgadas, predisponen a la aparición de este tipo de defectos.

Este tipo de situaciones pueden ser predecibles realizando un completo examen clínico y de esta manera evitar ser, descubiertas por casualidad, durante algún procedimiento quirúrgico, el cual pueda complicar el pronóstico reparativo de los tejidos involucrados.

La presencia de defectos óseos (dehiscencias y fenestraciones) requieren mayor atención en aquellos casos de dientes que están sometidos a tratamiento ortodóntico y más aún cuando existan factores predisponentes como dientes con raíces prominentes, hueso alveolar delgado o raíces que se extienden mas allá del hueso alveolar.

En cuanto al manejo de patologías perirradiculares, la cirugía endodóntica presenta un gran porcentaje de éxito (50%-70%), pero estas probabilidades se ven reducidas cuando hay pérdida de la cortical bucal o lingual y más aún, en casos de pérdida total del hueso alveolar. Se ha descrito un 38.5% de éxito en casos de cirugías apicales con perdida total de la cortical bucal por lo que parece lógico pensar que el tratamiento más certero es la combinación de la terapia endodóntica y periodontal, cuando se lleve a cabo la apicectomía en un diente con defectos óseos apicomarginales.

Desde hace mucho tiempo, el tratamiento de estos defectos esta encaminado a obtener la regeneración del periodonto, logrando la deposición de cemento y hueso junto con la formación de una nueva inserción a lo largo de los defectos. Inicialmente, la terapia consistió en el raspaje y alisado de la superficie radicular con el objeto de eliminar los productos bacterianos y cemento contaminado que pudiesen impedir la reparación de los tejidos. Más adelante, éste método demostró ser ineficaz ya que siempre existe la presencia de una capa de barrillo dentinario que actúa como substrato que favorece el crecimiento bacteriano, sin la posibilidad de obtener una nueva inserción. Posteriormente se introdujo la combinación del raspaje y alisado radicular junto con la aplicación de sustancias desmineralizantes que acondicionarán la raíz eliminando la capa de barrillo dentinario exponiendo el componente orgánico de la dentina, promoviendo la formación de cemento, hueso y nueva inserción del tejido conectivo. La utilización de sustancias desmineralizantes de bajo pH (ácido cítrico, tetraciclina) fueron las primeras en utilizarse pero se ha demostrado que son capaces de impedir la formación de hueso y cemento, así como la capacidad de producir una respuesta inflamatoria intensa junto con la necrosis de los tejidos adyacentes. Esto tal vez puede atribuirse a su bajo pH, por lo que se recomienda utilizar sustancias con un pH neutro (EDTA) que no afecten la regeneración de los tejidos.

Durante mucho tiempo se utilizó la técnica de regeneración tisular guiada a través del uso de membranas de tipo reabsorbibles y no reabsorbibles, utilizándolas junto con materiales de relleno óseo que promovieran la rápida regeneración de los tejidos aumentado el pronóstico reparativo de dichos defectos. Hoy en día, se ha demostrado histológicamente defectos de artefacto entre el cemento neoformado y la dentina radicular, indicando que la nueva inserción que se produce no será lo suficientemente fuerte y a largo plazo esta se puede perder.

Actualmente, los estudios presentan una alta tasa de éxito con la utilización de las BMPs, asi como la combinación de diferentes factores de crecimiento que actúen como neoformadores de hueso y cemento asi como la subsecuente inserción del tejido conectivo; sin embargo, se espera que se realicen más estudios con este tipo de sustancias, pues no se cuenta con suficiente evidencia práctica en humanos.

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