En cirugía endodóntica, existen casos en donde resulta extremadamente difícil lograr el acceso a los ápices radiculares a través de una aproximación quirúrgica. Esta dificultad se debe primordialmente a la vecindad de estructuras anatómicas vitales con el sitio a operar. El reimplante intencional es definido como la remoción intencional del diente y su reinserción dentro del alvéolo después de la manipulación endodóntica. Este procedimiento es recomendado en situaciones donde el tratamiento convencional es difícil o imposible de realizar y en donde el abordaje quirúrgico es necesario. Este tratamiento se debe considerar como el último recurso para mantener un diente en boca.

El propósito de este artículo es realizar una revisión detallada sobre las indicaciones, contraindicaciones, la técnica de reimplantación, el manejo postoperatorio y las causas mas comunes de falla al realizar éste procedimiento.

INTRODUCCIÓN

Los términos reimplante, transplante e implante son confundidos frecuentemente. Reimplante es la inserción de un diente en su alveolo después de su completa avulsión como resultado de una lesión traumática.(1) Reimplante intencional es la exodoncia intencional de un diente y su reinserción en el alvéolo, previa apicectomía o apicectomía con obturación retrógrada.(2) Transplante es la remoción de un diente o de un germen dentario de un alveolo y su colocación en otro alveolo. (1) El autotransplante es la trasplantación en un mismo paciente, mientras que el alotransplante es la trasplantación de un diente o germen dentario de una persona a otra.(2). Implante es la inserción de un diente artificial o estabilizador en una cavidad quirúrgicamente preparada. (2)

El reimplante intencional ha sido una técnica realizada desde hace 10 siglos y fue utilizada inicialmente en odontalgias. El primero en referenciar esta técnica fue Abulcais en el siglo V D.C., luego fue recomendada por Pare en 1561, por Pierre Fauchard en 1712 y en Rusia por Philipp Pfaff, quien la combinaba con la resección del ápice radicular y posterior obturación con cera, en casos de dientes muy largos. En 1778, John Hunter usó el reimplante, en dientes con la corona parcialmente destruida por caries. (5)

En el siglo XIX son varias las referencias que encontramos acerca de ésta técnica, por ejemplo, Morrison, en 1862, reporta 300 casos clínicos en un periodo de 16 años (él obturaba los dientes antes del reimplante); Rabatz, en 1876, enunció diez principios básicos a seguir cuando se realizaba un transplante y un reimplante; Taft, en 1877, recomendó su uso cuando el diente exhibía un absceso radicular; Thompson, en 1881, presentó un tratado sobre reimplantes ante el Congreso Internacional de Medicina.(6) Posteriormente en estudios animales, Fredel en 1887 y Scheff en 1890, empezaron a investigar el papel del ligamento periodontal en el éxito del reimplante y en los procesos de reabsorción seguidos al mismo. Durante los siguientes 80 años, el papel del ligamento periodontal y su impacto en el reimplante, ha tenido suficiente atención y ha creado controversia. (3)

En 1966 el Dr Louis L. Grossman define reimplantación como “ la remoción intencional de un diente y su casi inmediata reimplantación, con el objeto de obturar los conductos desde apical mientras el diente está fuera de su alvéolo”. Este no es un procedimiento nuevo, se está realizando desde 1950, y existe evidencia de reportes por Grossman de una tasa de éxito del 80% desde 2 a 11 años después de la reimplantación. (4)

Un estudio realizado por L.B , Bender en 1971, muestra una rata de tasa similar a la de Grossman después de 22 años. Incluso el mismo es un paciente reimplantado. (7)

Antes de 1990, las técnicas de reimplantación no definían la importancia de la salud del ligamento periodontal en la prevención de la anquilosis, ni la importancia de mantener las células de éste viables durante el procedimiento. Muchos de los dientes reimplantados en los estudios de Grossman, (8) Bender y otros investigadores, mostraban anquilosis y diversos grados de reabsorción, manteniéndose sin embargo, en función dentro del arco dentario. (7)

Las técnicas modernas de reimplantación están basadas en los conceptos biológicos de la importancia del mantenimiento de la viabilidad del ligamento periodontal. La duración del procedimiento es limitado a la extensión del tiempo en que las células permanecen viables ex – situ. Los análisis histológicos de las técnicas recientes de reimplantación en animales muestran sólo pequeñas áreas de microanquilosis, mientras que las técnicas anteriores mostraban anquilosis total y reabsorción rampante. (9)

FACTORES A CONSIDERAR ANTES DEL REIMPLANTE

Antes de realizar un reimplante intencional se deben tener en cuenta varios aspectos, como los signos y síntomas del paciente, el valor estratégico del diente, la condición general de la dentición, la oclusión y la función masticatoria. Los dientes después del reimplante deben ser restaurados a una buena función oclusal, ya que la oclusión traumática puede ocasionar el fracaso del tratamiento. (5)

Otros factores que se deben analizar a priori a fin de tener un mejor pronóstico, son el estado periodontal, las posibilidades de restaurar el diente, la altura, espesor y grosor del hueso (4) (10 y las perforaciones o reabsorciones radiculares preexistentes(4).

FALSAS INDICACIONES

Existen condiciones clínicas en las cuales el reimplante es una falsa indicación de tratamiento, como por ejemplo canales calcificados, instrumentos fracturados, anatomía radicular compleja, perforaciones, estructuras anatómicas, canales imposibles de instrumentar y canales resistentes a regímenes de desinfección, en los cuales se podría realizar un tratamiento endodóntico convencional o quirúrgico, dependiendo del caso. (10)

INDICACIONES

1. Acceso difícil

En el segundo molar inferior se presenta esta situación debido al grosor de la cortical vestibular y a la inclinación hacia lingual de las raíces. (Fig. 1). (6) (2)

Fig. 1. KRATCHMAN , reimplantación deliberada. Clínicas dentales de Norteamérica. 1997,3:679

2. Limitación anatómica

Esta se presenta en los segundos molares superiores e inferiores. En los superiores cuando se requiere acceso por palatino, debido a la proximidad de éstos con la arteria palatina.

En los molares mandibulares el ápice de éstos puede estar en contacto con el canal dentario inferior. (Fig. 2) (6) (2)

Corresponde al último recurso o última opción para mantener un molar ( 7 inferior o 7 superior) en boca. Ésta es una técnica muy dependiente de la habilidad del profesional.

Fig. 2. KRATCHMAN , reimplantación deliberada. Clínicas dentales de Norteamérica. 1997,3:679

3. Perforaciones en áreas quirúrgicamente inaccesibles

En casos en donde se requiera el retiro de gran cantidad de hueso y de raíz sana en relación a la proporción corona/raíz. (Fig.3) (6) (11) (2)

Fig. 3 . KRATCHMAN, reimplantación deliberada. Clínicas dentales de Norteamérica. 1997,3:679

4. Tratamientos que fallen varias veces.

En el caso en que los tratamientos y los retratamientos quirúrgicos hayan fallado (12) (13) (6) (2). Por ejemplo, Dryden presenta un seguimiento de 10 años del reimplante de un 36, cuyo tratamiento quirúrgico falló y la segunda opción de tratamiento fue reimplantar el mismo, y durante 10 años, ha mantenido normalidad y cicatrización de las estructuras de soporte (7) (14)

Sin embargo, hay que recordar que el reimplante es la última alternativa de tratamiento que debe ser considerada para mantener un diente en boca.

5. Otras indicaciones

• Para prevenir las fallas predecibles de un tratamiento quirúrgico, como por ejemplo, un vestíbulo poco profundo, perforaciones interproximales inaccesibles o raíces muy cortas. (5)

• Manejo de perforaciones en superficies linguales, mesiales, distales o interradiculares, o fracturas que no pueden ser detectadas por cirugías exploratorias o por métodos diagnósticos comunes.(7) (11) (2)

• En casos de exodoncias erróneas o en casos de avulsiones accidentales durante la remoción de una corona o una prótesis en procedimientos restaurativos. (7)

• En segundos molares inferiores de anatomía radicular compleja.(2)

CONTRAINDICACIONES

1. Dientes con enfermedad periodontal avanzada

Si existe un compromiso periodontal previo, la tasa de éxito es mucho más baja. El estado periodontal saludable es un requisito importante para lograr el éxito a largo plazo. (3) (7) (15)

2 .Raíces curvas y acampanadas

Los dientes con raíces intensamente dilaceradas, con mucho hueso interseptal, dientes con raíces anchas y curvas y con gran furcación no son buenos candidatos para el reimplante.(fig 4.) (3) (15)

Fig. 4. KRATCHMAN, reimplantación deliberada. Clínicas dentales de Norteamérica. 1997,3:679

Las raíces fusionadas permiten una fácil remoción, sin embargo, la falta de hueso interseptal contribuye a la inestabilidad en el momento de la reimplantación y a la estabilización rígida dentro del alvéolo.

Otro aspecto relacionado con la anatomía radicular, es valorar su longitud, ya que es posible que con raíces largas, la exodoncia sea complicada y se corre el riesgo de que se fracturen; en este caso, se debe valorar adicionalmente la destreza del cirujano o de la persona encargada de realizar la exodoncia. (7)

3. Diente no restaurable

En casos en los que no exista suficiente estructura dentaria para realizar un tratamiento de rehabilitación. (6)

4. Procedimientos indiscriminados (6)

5. Paciente sistémicamente comprometido.

Pacientes con patologías no controladas, en casos donde se retarde la cicatrización o halla riesgo de hemorragia, por ejemplo en pacientes con diabetes mellitus, pacientes anticuoagulados o pacientes con hemofilia. (6) (15)

6. Los pacientes que no tienen una buena higiene oral y no se motivan ni cooperan

La mala higiene oral crea un medio ambiente con potencial infeccioso que retardan e incluso pueden inhibir el proceso de cicatrización, situación que puede llevar al fracaso del reimplante. (15)

Al hablar de reimplante intencional, vamos a observar que varios de los tópicos asociados a éste son controversiales, empezando por las indicaciones, ya que en algunos casos el compromiso sistémico del paciente es una contraindicación, (14)(16) mientras que para otros, es una de las indicaciones. (6)-(2) En nuestro criterio, el reimplante tiene al igual que la cirugía apical, riesgo de complicaciones para pacientes con hemofilia, anticoagulados, inmunosuprimidos y diabéticos no controlados, debido a que en estos casos, hay retraso de la cicatrización y complicaciones como hemorragias, hematomas, sobreinfección, además de que potencialmente los tejidos duros y blandos pueden lesionarse. Debido a ésto, podemos señalar que realizar un reimplante o un tratamiento o retratamiento quirúrgico.

El segundo tópico de discusión asociada a las indicaciones, es si el reimplante es la primera opción de tratamiento cuando éste o un retratamiento no quirúrgico no funciona. Como lo reporta Bender, que afirma que el reimplante es el tratamiento de elección cuando el tratamiento o el retratamiento no quirúrgico no funcionan. A nuestro juicio, siempre se debe realizar un retratamiento no quirúrgico y si éste no funciona y la posición del diente en la arcada lo permite, se debe realizar un tratamiento quirúrgico, si éste no funciona, entonces se podría pensar en la opción del retratamiento quirúrgico y como última opción, estaría el reimplante intencional.(7)

PRONÓSTICO

Los inconvenientes del reimplante incluyen una mayor posibilidad de fractura del diente y el riesgo de reabsorción dental en donde las zonas más propensas, son las superficies convexas, que con más probabilidad reciben la mayor cantidad de trauma durante el proceso de la exodoncia. El riesgo de fractura es de un 50%. (6)

Si la exodoncia no es traumática, hay un 50% de éxito en el reimplante y si el tiempo extraoral es menor de 30 minutos, este porcentaje aumenta al 98%. Si se aumenta el tiempo de manipulación extraoral se puede producir reabsorción externa inflamatoria por contaminación del ligamento periodontal. El diente se deseca a los 30 minutos. (6) (2)

Los criterios a tener en cuenta para decidir los parámetros de evaluación y el pronóstico son el grado de dolor e incomodidad, la integridad del margen gingival, el grado de movilidad dental, la presencia de bolsas periodontales, la posición y grado de reabsorción, las rarefacciones perirradiculares, el ancho del espacio del ligamento periodontal y la longevidad del reimplante. (5)

Además, es importante recordar que el éxito del reimplante depende de factores anteriores, durante y posteriores al reimplante, es decir es multifactorial. (15)

En la literatura se encuentran reportes de éxito que van desde el 34% (Andreasen, 1966) (7) hasta el 95% (Kingsburg y cols., 1971) (6) y períodos de seguimiento desde 1 hasta 22 años (6). Se podría pensar que uno de los factores influyentes en estos porcentajes es el tiempo de seguimiento, ya que Andreasen lo realizó en intervalos de 1-13 años, mientras que Kingsburg lo hizo únicamente por 3 años y según éstos resultados, a menor tiempo de realizado el reimplante la posibilidad de éxito es mayor, ya que el diente ha sido sometido a menos fuerzas oclusales, controles de seguimiento rigurosos, etc. Sin embargo, existen reportes con seguimientos por 1-22 años y con una tasa de éxito del 80.6%(6). Como se observa, los porcentajes ofrecidos se contradicen (teniendo en cuenta el tiempo de seguimiento); por lo tanto, no se podría concluir con los valores presentados en la Tabla 1. si el reimplante tiene una alta o baja tasa de éxito. Es en este punto donde se debe empezar a considerar la importancia de los factores locales y sistémicos del paciente y la adecuada realización de la técnica quirúrgica. Talvez estos son los tópicos que influyen en la disimilitud de los resultados.

Tabla 1.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO DE LOS DIENTES REIMPLANTADOS

1. Daño mecánico durante la exodoncia y el reimplante.

En algunas ocasiones, en estos procedimientos las células de los tejidos (cemento y ligamento periodontal) se alteran y aparecen lesiones en forma de reabsorciones superficiales, que si no se complican por otros factores, cicatrizan rápidamente. Se ha demostrado que se presenta mayor alteración sobre las superficies convejas vestibulares y linguales, que en las superficies cóncavas, generalmente las interproximales, debido a que las primeras tienen una mayor fricción durante la exodoncia. Por esto, es más común observar sitios de reabsorción en las superficies vestibular o lingual. (15)

2. Almacenamiento del diente antes del reimplante

El diente no se puede mantener seco mientras se encuentre fuera del alvéolo. Se debe lograr mantener la viabilidad de las células del ligamento periodontal para evitar complicaciones posteriores. (17). Para el caso de un reimplante intencional, en el cual el tratamiento endodóntico convencional ya se ha realizado, durante los cortos lapsos de tiempo en que el diente no se está manipulando, éste se debe mantener en un medio de pH y osmolaridad correcta,(15) nada mejor que el mismo alvéolo.

3. Tratamiento del alvéolo

Las investigaciones han demostrado que el principal aspecto que se debe tener en cuenta para evitar la reabsorción por reemplazo, es el estado del ligamento periodontal y que el curetaje de las paredes del alvéolo y la presencia o remoción del coágulo, no influyen significativamente (15)

5. Inmovilización del diente reimplantado

La fijación semirígida del diente le permite a éste movimientos fisiológicos que resultan en una baja incidencia de anquilosis; en cambio, la fijación rígida genera un alto grado de crecimiento óseo a través del ligamento periodontal, anquilosis y reabsorción por reemplazo. (15)

6. Efecto de la masticación sobre la reparación periodontal

La masticación tiene un efecto positivo sobre la reparación periodontal ya que disminuye la extensión de la anquilosis. (15) Esto fue corroborado por Arens en 1998, quien concluyó que la masticación estimula una rápida repoblación de las áreas necróticas del ligamento periodontal por vasos sanguíneos y fibroblastos y esto se debe tener en cuenta en el reimplante, ya que la vascularización es un aspecto importante para prevenir la anquilosis. Pero si bien la masticación fisiológica contribuye a la cicatrización, el trauma oclusal y el bruxismo alteran los mismos procesos. (14)

7. Tratamiento endodóntico

Debido a que la contaminación bacteriana es una de las principales causas de fracaso, el control de los microorganismos provenientes del canal radicular es fundamental para que una buena cicatrización pueda ser llevada a cabo. Es importante recordar que éste se debe realizar antes de la exodoncia. (15)

En el caso del reimplante intencional, que en endodoncia generalmente se acompaña de apicectomía y obturación retrógrada, el control bacteriano es una de las justificaciones para realizar concomitantemente, el tratamiento endodóntico quirúrgico al diente. (15)

8. El papel de los antibióticos

En los estudios que se han realizado, se ha encontrado que la profilaxis antibiótica antes del reimplante, contribuye a la disminución de los componentes bacterianos. (15)

Sin embargo, en un estudio realizado en primates, en el que se combina la presencia o ausencia de tratamiento de conductos y la medicación antibiótica, se encontró que la administración del mismo, concomitante con el reimplante y la terapia endodóntica puede prevenir el desarrollo de reabsorción radicular inflamatoria (de rápida progresión) y de una mayor extensión de una capa de cemento intacta. (18)

En algunas técnicas de reimplante, se utilizan la premedicación antibiótica con amoxicilina un día antes del procedimiento, y se sigue dando la dosis de 500 mg cada 8 horas por los siguientes 5 días y en caso de pacientes alérgicos, se utiliza la clindamicina 300mg.

TÉCNICA DE REIMPLANTACIÓN

1. Premedicación

Es discutible si se debe o no premedicar a todo paciente quirúrgico con antibióticos. Sería ideal iniciar la terapia antibiótica , analgésica y con enjuagues bucales un día antes del procedimiento de manera que existan niveles en sangre del antibiótico en el momento de realizar el procedimiento y la carga bacteriana de la cavidad oral, haya disminuido ligeramente. El analgésico puede ayudar a controlar el dolor después de que haya pasado la anestesia. (3) (14) (15) (7)

Otros autores proponen como premedicación, el uso de antibióticos, analgésicos y antihistamínicos (9), que son mantenidos por aproximadamente una semana después de realizado el procedimiento. También se ha propuesto el uso de corticoides en el manejo posoperatorio del dolor (14) (7)

2. Bloqueo anestésico

Se utiliza infiltración local y bloqueo alveolar posterior superior para dientes maxilares y bloqueo alveolar inferior, lingual y bucal para dientes mandibulares.

Uno de los tópicos que puede ocasionar controversia, es la inyección intraligamentaria, ya que ésta puede inducir daño tisular debido a la posible isquemia en el tejido y por lo tanto, muerte en las células del ligamento periodontal (19). Sin embargo, Kim, no le encuentra inconvenientes, debido a que cuando se realiza una exodoncia se presenta una lesión en el tejido, que implica un alto flujo vascular en la zona, que favorece el aporte sanguíneo. Además, la recomienda como una anestesia complementaria a la colocada para realizar la exodoncia. (3) Sin embargo, en un estudio realizado para evaluar la eficacia de esta clase de anestesia, se le adicionó una tintura para observar la penetración y extensión de la misma cuando es colocada a través del ligamento periodontal, encontrándose que ésta se distribuye hasta el ápice radicular y el nervio, generando vasoconstricción de los vasos adyacentes a ésta zona. (19) Esto quiere decir que la vasoconstricción puede generar isquemia en el tejido y por lo tanto, muerte en las células del ligamento periodontal, alterando el proceso de cicatrización del reimplante.

Se pueden utilizar técnicas más avanzadas de anestesia en caso que no se logre una buena anestesia, con las técnicas convencionales, como es el caso de el sistema Stabident que es una técnica de anestesia intraósea. (3)

El sistema consta de dos partes: un trepanador para abrir un pequeño orificio a través del tejido y el hueso cortical hacia el hueso esponjoso, y una aguja corta de calibre 27 que se ajusta perfectamente a esa pequeña trepanación y permite aplicar la anestesia con una jeringa estándar. Se coloca aproximadamente hacia la mitad de la raíz por mesial o distal del diente. Esto es un accesorio y no un sustituto del bloqueo anestésico. (3)

3. Incisión alrededor del diente

También llamado sindesmotomía. Se realiza con el objetivo de desprender las fibras del tejido gingival de la superficie dentaria. (3) (14) (15) (12)

4. Exodoncia

La elevación con los elevadores debe ser supraósea para no lesionar las fibras del ligamento periodontal.

Los picos del los fórceps deben permanecer sobre la corona del diente por encima de la unión amelocementaria. Se puede colocar una cinta elástica alrededor del mango del fórceps para aplicar una presión constante. (7) (6) (14) (15)

Fig 5 KRATCHMAN , reimplantación deliberada. Clínicas dentales de Norteamérica. 1997,3:679

La colocación de los fórceps por encima de la unión amelocementaria puede incrementar el riesgo de fractura dental. Por lo tanto, el diente se debe luxar de manera lenta y pasiva, en dirección lingual y bucal, expandiendo las paredes óseas. Este constituye el punto más crítico del procedimiento. Si no se puede extraer el diente intacto, el procedimiento falla. (3) (14) (15) (6) (7)

5. Manipulación y tiempo extraoral

Después de realizar la exodoncia el diente se debe manipular sólo por la corona y no por la raíz, para mantener viables las células del ligamento. (20)

Se debe manipular con ayuda de una gasa impregnada en suero fisiológico, con el objetivo de mantener húmeda e hidratada la superficie radicular. (7) En todos los artículos encontramos que el tiempo máximo que puede estar el diente fuera del alvéolo es de 30 minutos , mas allá de éste se desecan las células y se presentan mayores complicaciones.

Fig 6 KRATCHMAN , reimplantación deliberada. Clínicas dentales de Norteamérica. 1997,3:679

Después de extraer el diente del alvéolo, se realiza la apicectomía utilizando una fresa de corte transversal para fisura con una pieza de mano de alta velocidad. Se realiza la preparación retrógrada, con una fresa redonda de carburo con pieza de alta velocidad. Se seca y se coloca el relleno retrógrado. (2) (7)
En cuanto a los medios de conservación, mientras el diente está fuera del alvéolo, como medio de conservación, ha sido reportada la solución salina equilibrada de Hanks ( HBSS). Esta es una mezcla de sales inorgánicas, incluyendo usualmente bicarbonato de sodio suplementado con glucosa. Esta solución debe conservarse en frío y tiene una caducidad de aproximadamente 2 años. El diente se debe sumergir constantemente en la solución para hidratarlo. El HBSS mantiene la viabilidad del ligamento periodontal por 30 minutos. (2)
En otros artículos se reportan la utilización de Solución salina fisiológica normal (7) (21) (5) (13) (14) solución salina a temperatura ambiente ( 14) o el mismo alvéolo.

No hay reportes en donde se indique cual de éstas es la mejor para mantener la viabilidad de las células del ligamento periodontal.

Rara vez se feruliza los dientes después de éstos procedimientos, pues la ferulización puede albergar bacterias, retrasar la cicatrización y fomentar la reabsorción al no permitir la movilidad fisiológica. Si se necesita aumentar la estabilidad, se puede realizar una sutura en 8 la cual debe ser retirada a los 7 días después del procedimiento. Se debe aliviar y sacar el diente de contacto con el antagonista.

Figura 7

Figura 7 Cortesía Dr. Javier Caviedes

Nosonowitz, propone la aplicación de tinturas como la benzoina y la myrrh mezcladas al 50% para dar alguna protección al diente, del ingreso de bacterias orales. (15)

Otros autores proponen que en los dientes que son reimplantados, durante los tres días siguientes, se debe ejercer una presión leve, mordiendo una gasa por períodos intermitentes de tiempo (15

6. Manejo postoperatorio

Se le debe recomendar al paciente dienta blanda, (7) (6) la toma de antibiótico y analgésico y la utilización de un enjuage intraoral para evitar sobreinfecciones bacterianas(3), y para prevenir invasión bacteriana en los sitios de reabsorción inflamatoria. (18).

Por ejemplo, se recomiendan los enjuagues con clorhexidina al 0.2 % 5 veces al día, por un minuto durante los primeros siete días (21) (14) y estricta higiene oral (15)

COMPLICACIONES Y CAUSAS DE FRACASO

La reimplantación puede fracasar. Muchos de los fracasos ocurren durante el primer año tras la reimplantación. El fracaso significa la pérdida del diente y puede deberse a:

1. Reabsorción

Puede presentarse por (15):

1. Manipulación inadecuada de la superficie radicular causando daño de las células del ligamento periodontal.
2. Tiempo extraoral mayor de 30 minutos con la subsecuente desecación y muerte celular.
3. Por lesión del ligamento perioodontal por mala técnica de exodoncia.

Para que se presente la reabsorción debe haber contaminación bacteriana e injuria y trauma del ligamento periodontal.

Las zonas del diente con mayor probabilidad de reabsorción son las superficies convexas, que con más probabilidad reciben la mayor cantidad de trauma durante el proceso de la extracción. (15)

Se pueden presentar tres tipos de reabsorción posteriores al reimplante, pero la reabsorción superficial no necesariamente es una causa de fracaso del reimplante, ya que en ocasiones es autolimitante.(15)

Reabsorción por reemplazo

En ella se observa:

• Presencia de células clásticas y blásticas

• Defectos en el tejido óseo

• Puede ser transitoria o permanente

Influenciada por: remoción de ligamento periodontal, tamaño de cavidades iniciales de anquilosis, estímulos funcionales durante la cicatrización, aplicación de fibronectina, fijación. (15) (18) (21)

Anquilosis

Corresponde a la unión del diente al hueso. Hay ausencia del ligamento periodontal.(16)

El desarrollo de la anquilosis parece ser prevenida parcialmente o reducida por la estimulación masticatoria. (16).

En el estudio de Andersson se describen dos patrones de anquilosis: el primer tipo es donde el hueso se fusiona con la dentina en la laguna de reabsorción de la superficie radicular. El ligamento periodontal es reemplazado por trabeculado óseo con espacios medulares que contienen vasos sanguíneos y tejido conectivo. El otro tipo ocurre principalmente en partes prominentes de la superficie radicular vestibular o lingual y parece no estar precedida por reabsorción. En ésta, no hay evidencia de lagunas de reabsorción, ni de células clásticas, hay mineralización completa del ligamento periodontal, y parece estar asociado a partes de hueso y membrana periodontal no viables. Este tipo de patrón de reabsorción se puede presentar en los casos de reimplante debido a que en éstas zonas, se puede producir un daño irreversible por el procedimiento de extracción y de reimplantación. En este tipo, el hueso que reemplaza la estructura dental es mucho más compacto que el del primer tipo.

La función masticatoria parece ejercer un efecto sobre éste tipo de reabsorción y no sobre el tipo I. (16)

Infección

Se puede presentar por presencia de:

• Conductos infectados no sellados
• Cuerpos extraños en zona quirúrgica
• Por pobre higiene oral (3)

Dolor

En presencia de un dolor crónico que no se puede controlar, el diente tiene que ser extraído definitivamente. Si existe una fractura que no se detecta se pueden presentar síntomas crónicos como formación de fístula, lesión persistente, inflamación y dolor. (3), (21) (16)

Complicaciones durante el procedimiento

Durante éste procedimiento, se pueden presentar complicaciones importantes que pueden comprometer la viabilidad del diente, puede haber imposibilidad de extraer el diente sin ejercer una presión compresiva extrema sobre periodonto y el diente, fractura de la corona durante la extracción, fractura radicular y defectos radiculares, los cuales pueden traer mayores compromisos legales. (22) (14)

CONCLUSIONES

Por todas éstas razones el reimplante intencional debe ser utilizado sólo como último recurso para lograr mantener un diente en boca.

REIMPLANTE, ALTERNATIVA QUIRÚRGICA CON BUEN PRONÓSTICO

Cortesía Dr. Javier Caviedes Buchelli,

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Paciente de 46 años de edad, de sexo femenino, que asiste a consulta por una exacerbación asociada al 37. No presenta compromiso sistémico y es aprehensiva hacia el tratamiento odontológico.

Figura 1

Fig. 1 Radiográficamente presenta Zona radiolúcida asociada a las raíces mesial y distal, Proximidad del canal dentario inferior Núcleo y la corona desadaptados por distal Núcleo de gran longitud

Figura 2

Fig. 2 Clínicamente presenta: Vestíbulo poco profundo Es positivo a las pruebas de percusión y palpación No presenta movilidad. Edema intra y extraoral

El diagnóstico es periodontitis apical aguda no supurativa, y debido a las características del paciente (vestíbulo poco profundo) y a la aprehensión de ésta hacia los tratamientos, se escogió como alternativa de tratamiento el reimplante intencional.

Figura 3

Fig. 3 Se realiza sindesmotomía, luxación y tracción del molar, procurando realizar la exodoncia de la manera menos traumática posible para mantener con la mayor viabilidad las fibras del ligamento periodontal

Figura 4

Fig 4. El tiempo que el diente estuvo extraoral, se mantuvo en una gasa humedecida en suero fisiológico y entre paso y paso se volvía a posicionar en el alvéolo

Figura 5

Fig. 5 Se realizó la apicectomía con una fresa zecria y con abundante irrigación –siempre sostenido en una gasa impregnada en suero-

Figura 6

Fig. 6 Se realizaron cavidades tipo 1, de 3 mm de profundidad con una fresa redonda de carburo

Figura 7

Fig. 7 Se realizó la obturación con Amalgama

Figura 8

Fig. 8 Se reposiciona en el alvéolo y se sutura en ocho

Figura 9

Fig. 9 Radiografía posquirúrgica

Figura 10

Fig 10 Radiografía de control, en la cual hay evidencia de remodelado óseo

Figura 11

Fig. 11 Radiografía de control en la cual continúa el proceso de cicatrización ósea

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Video Reimplante Intencional

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BIBLIOGRAFÍA

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