Para la conservación de las estructuras dentales, la cirugía endodóntica es una modalidad de tratamiento que puede ofrecer altas expectativas de éxito, siempre que haya una buen diagnóstico y se den las condiciones óptimas para su realización. Sin embargo en algunas ocasiones se presentan situaciones delicadas entre las que se pueden encontrar las complicaciones postoperatorias como: dolor, edema, equimosis, laceración, separación de suturas, infección del seno maxilar y la parestesia transitoria. Es por esto que consideramos de interés la identificación de algunas complicaciones después de la cirugía, para saber de que manera el clínico debe enfrentarse a ellas y darle solución.

El propósito de este artículo es conocer algunas de las más comunes complicaciones posquirúrgicas, identificar sus causas y aplicar un plan de tratamiento adecuado para cada una.

INTRODUCCIÓN:

La cirugía periapical es hoy en día una de las herramientas que suele utilizar el clínico en casos donde por alguna razón no se haya obtenido éxito en el tratamiento convencional ni en el retratamiento del sistema radicular de conductos. Esta alternativa puede ofrecer una buena tasa de éxito, tal como la reportan algunas investigaciones y la propia experiencia de cada cirujano.

Es por ello que no sólo es importante conocer los procedimientos o técnicas que involucran esta cirugía, sino también analizar algunas de las posibles complicaciones postquirúrgicas de las cuales casi nunca se habla cuando se enfrenta dicho procedimiento. Es por ello que el propósito de este artículo es conocer algunas de las más comunes complicaciones postquirúrgicas, identificar sus causas y aplicar un plan de tratamiento adecuado para cada una.

DOLOR

El dolor después de realizar una cirugía endodontica es de leve a moderado, exceptuando la cirugía de molares mandibulares en donde la osteotomía realizada es profunda, llegando hasta el hueso medular. Comúnmente, para el manejo del dolor se prescribe al paciente inmediatamente después de la cirugía, los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 800 mg) los cuales son una buena elección para el manejo del dolor entre leve y moderado. (1) Un analgésico potente se puede requerir en dolores severos cuando la tolerancia del paciente así lo indique, en estos casos se prescriben opioides, cuya función es bloquear la producción de prostaglandinas, que estimulan las terminaciones nerviosas causando la cascada del dolor. Normalmente el dolor postoperatorio es más severo en la noche siguiente a la cirugía, por lo cual, se debe seguir la medicación por 3 días. (2)

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

HEMATOMA

El hematoma es una secuela esperada en la cirugía endodóntica, y es la que más concierne al paciente. Por esta razón, el paciente debe estar informado acerca del posible edema y los cuidados postoperatorios que debe tener en cuenta. Se debe tranquilizar al paciente explicándole que el grado de inflamación no indica el éxito o fracaso de la cirugía. (1) La incidencia de hematomas puede reducirse cuando se siguen las técnicas quirúrgicas adecuadas incluyendo: las incisiones no deben penetrar músculo, reflexión completa del periostio, colocación del retractor sobre hueso y adecuada readaptación del colgajo. La aplicación de hielo (30 min. y 30 min. descansa) y presión en el sito quirúrgico, reduce el edema postoperatorio. (3)

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

HEMATOMA INTRAORAL

Puede ser localizado o involucrar la submucosa de los labios o el mentón. Usualmente se origina por la compresión del tejido durante la retracción, en áreas de difícil acceso. Se observa en la región de anteriores maxilares y premolares mandibulares. Este hematoma desaparece en días y no trae consecuencias serias. (2,3)

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

EQUIMOSIS

La hemorragia en el tejido blando en forma de petequias (más grandes que la cabeza de un alfiler) es la equimosis. Se presenta por lo general a causa del traumatismo que se hace en los tejidos blandos durante el acto quirúrgico, apoyo en zonas inapropiadas como las mejillas o bermellones o por inadecuada retracción de los colgajos. El daño se hace a nivel de la pared de los vasos sanguíneos que debido a la presión, ocasionan sangrado hacia el tejido conectivo circundante, provocando lesiones de color rojo, azul y púrpura dependiendo de la edad del paciente, de la lesión y del grado de descomposición de la sangre extravasada.

Es mas común en pacientes de piel blanca y mayores de edad. (1) Generalmente ocurre lejos de la zona quirúrgica, se debe al manejo inadecuado de los tejidos blandos especialmente en la retracción del colgajo con mucha presión en los labios y tejidos duros. Se presenta frecuentemente en el proceso malar, eminencia canina y forámen mentonero. Una sutura firme y un nudo seguro juegan un papel importante. Se debe tranquilizar al paciente diciéndole que volverá a la normalidad entre 10-14 días. Como es un proceso que implica la ruptura de vasos y requiere este tiempo para la recuperación, se aconseja la utilización de tratamientos caseros como la aplicación de miel de abejas o de panela con el fin de mejorar el transporte sanguíneo.

HEMORRAGIA

El área apical es una zona altamente vascularizada, y que presenta una gran tendencia a la hemorragia, especialmente en presencia de tejido granulomatoso, acompañada de patología perirradicular. (4) Así, el hueso alveolar es atravesado por vasos sanguíneos los cuales están colocados aleatoriamente, y muy a menudo, durante el curetaje, el operador puede romperlos creando hemorragia. La escogencia de la concentración más efectiva de vasoconstrictor dada con la solución anestésica, es de importancia para controlar la pérdida de sangre. (5)

El sangrado también puede ser el resultado de una incompleta retracción del mucoperiostio, al igual que las incisiones profundas en el tejido circundante y a través de la inserción muscular, lo que contribuye a la formación de hematomas. Otra causa es la inadecuada reposición y readaptación del colgajo, dejando las suturas sueltas que son una causa de exudación postquirúrgica. (7)

Sin embargo a pesar de las precauciones tomadas durante la cirugía, la presencia de hemorragias puede presentarse y en estos casos, se le debe explicar al paciente que debe presionar fuertemente con una gasa la zona durante 10 minutos y aplicar una terapia fría que produce un efecto adrenérgico (1) y ayuda a contrarrestar la hiperemia reactiva. (5) El paciente debe acudir a su cirujano para que éste revise la sutura. La hemorragia puede deberse a un vaso sanguíneo que no pudo controlarse, de tal forma es necesario retirar la sutura ubicar el vaso del problema y cauterizarlo. En caso de que la sutura se haya movido de su lugar o se haya abierto la herida se debe reposicionar el colgajo y realizar nuevamente la sutura. Como medida preventiva, se puede medicar con vitamina K y aún después de la complicación, es una ayuda en el tratamiento de dicha complicación.

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

PARESTESIA

A nivel del forámen mentonero salen las ramas del nervio dentario inferior del cuerpo de la mandíbula, para inervar el labio inferior, los tejidos blandos, y la encía. Se encuentra ubicado entre el primer y segundo premolar inferior y es una estructura de mucho cuidado durante el procedimiento quirúrgico, ya que al realizar la apicectomía sin una técnica adecuada, se puede tocar, separar, lacerar o desgarrar dicho nervio produciéndose una parestesia. Es por ello que dicha complicación durante la cirugía endodóntica, es más común a nivel de este nervio. Una vez se ha lesionado el dentario, la sensación se describe como escozor, cosquilleo, insensibilidad o prúrito que puede incluir toda una desviación de las sensaciones normales. Una parestesia transitoria puede ocurrir inclusive en un sitio lejos al nervio. Si el nervio no ha sido seccionado, la sensibilidad volverá aproximadamente en 4 semanas, y en algunos casos dura hasta unos meses. Se recomienda explicar y tranquilizar al paciente, informándole que la sensibilidad volverá poco a poc. (1)

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

QUEILITIS

Es la inflamación y atrofia de los pliegues cutáneos en los ángulos bucales. Se presenta por la tensión continua del labio durante el procedimiento quirúrgico, por un acceso oral limitado, por tensión hecha por la pieza de alta durante la resección radicular , por excesivo estiramiento del labio o porque el operador no lubricó los labios y comisuras antes del procedimiento. (2) Cuando se presenta dicha complicación, en ocasiones puede sobreinfectarse por Cándida Albicans debido al contacto prolongado con la saliva, ya que se produce maceración de los tejidos. Esta complicación no es usual y además de las causas mencionadas anteriormente, se puede deber a una deficiencia de vitamina B (biotina, nicotinamida, tiamina).

Para el manejo de una queilitis postoperatoria se recomienda tomar complejo B (Tiamina, Riboflavina, Nicotinamida) dos cápsulas diarias por 15 dias y el uso de pantenol al 5% (Betene) en crema con aplicación tópica sobre la lesión dos veces al día durante diez días. En casos donde se presenta una sobreinfección por Cándida Albicans, se recomienda el uso de un antimicótico de uso externo como el Miconazol o Ketoconazol (Daktarin) con aplicación cada 12 horas por 15 días.

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

POBRE HIGIENE ORAL

Cuando esta condición existe preoperatoriamente, el clínico debe estar atento a las indicaciones preventivas en técnicas de educación en higiene oral, que debe enseñarle al paciente con el fin de afianzar al paciente en estas habilidades (2). Realizar una cirugía conociendo dichas deficiencias puede comprometer la cicatrización y producir infección; sin embargo no es una situación únicamente preoperatoria; en ocasiones debido al trauma que se ejerce en los tejidos el paciente siempre disminuye su nivel de higiene oral. Es frecuente que después de la cirugía, se observe una película blanca sobre la mucosa por encima del sitio de la cirugía y como placas adheridas a las suturas. En la mayoría de los casos, la inmunidad natural de los pacientes mediada por los PMN y los macrófagos son capaces de controlar estos agentes bacterianos; sin embargo, hay situaciones en las que puede derivar en infección. Para prevenir dicha situación se recomienda el cepillado suave en esta área y la utilización de agentes antimicrobianos como la Clorexhidina al 2% en enjuagues 3 veces al día, ya que esta bisguadina es capaz de reducir la flora microbiana presente en cavidad oral, debido a su mecanismo de sustantividad y servir de ayuda al paciente en su higiene oral.

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

INFECCIÓN

No es común la infección postquirúrgica. Cuando ocurre, por lo general hay una causa de base. Se deben evitar los procedimientos quirúrgicos en presencia de pobre higiene oral y en casos de enfermedad periodontal no tratada. Otra causa puede ser la fractura de raíces o conductos parcialmente obturados ya que pueden ser una fuente de infección postoperatoria. Detritos debajo de un colgajo es un factor contribuyente. Usualmente, la infección es localizada en el lado de cirugía. Cuando hay un hematoma y una infección presente se debe realizar una terapia antibiótica y si es necesario, drenajes. En todos los casos, es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de la evolución del paciente. (2)

Foto tomada del libro “A clinical Atlas Of Endodontic Surgery. Autor Ralph Bellizzi / Robert Loushine.

IMPLICACIONES DEL SENO MAXILAR:

El significado anatómico y clínico del seno maxilar fue descrito por primera vez Nathaniel Highmore en 1651, con un reporte del drenaje de un seno infectado por la exodoncia de un canino, desde ese reporte, el seno maxilar o antrum de Highmore, ha jugado un papel importante en el tratamiento dental de los dientes superiores. Stafne en 1985 estimó que del 15 al 75% de las veces, la sinusitis ocurre por causas dentales, aunque la verdadera incidencia es difícil de determinar. Ingle en 1965 consideró que el contacto entre el piso del seno maxilar y la lesión inflamatoria, daba como resultado el desarrollo de una sinusitis crónica. (8)

La cirugía endodóntica en dientes anteriores por lo general se lleva a cabo sin dificultades a diferencia de la región posterior donde en ocasiones, se prefiere el reimplante intencional o la exodoncia. Las comunicaciones oro-antrales no necesariamente son un evento iatrogénico. La exposición patológica del piso del seno predispone a algunos procedimientos de cirugía endodóntica; a la comunicación del seno maxilar. (9) Adicionalmente las lesiones endo-antrales pueden no siempre ser de evidencia radiográfica pre-operativamente (10) El espesor de hueso que separa los ápices de los dientes en el segmento lateral del seno se muestra en un rango de 0.8 a 7mm. Ericson y col. en 1974 encontraron perforaciones en el 18% de 159 premolares y molares con apicectomía. Loannides y Borstlap en 1983 encontraron 14.8% de perforaciones de 47 apicectomías de molares superiores. Rud y Rud en 1998 encontraron 50% de perforaciones en 200 casos de reseción radicular de primeros molares superiores y Freedman y Horowits en 1999, reportaron 10.4 % de perforaciones seguidas a 472 apicectomías en premolares y molares. (8)

A pesar que la literatura reporta que es muy común la comunicación con el seno maxilar durante la cirugía endodóntica, no siempre se va a presentar una sinusitis; sin embargo, es posible que se presente en casos donde el paciente haya referido antecedentes de enfermedades de vías respiratorias altas (poliposis nasal, tabique desviado, etc) contaminación con material infectado, y restos de material en el seno. El paciente sufre una sensación de desgano, y en la región del seno afectado se experimenta desde una neuralgia hasta un dolor punzante irradiándose a toda la mitad facial con dolor de cabeza difuso. Existen síntomas concomitantes como exudado purulento o mucopurulento, y malestar general. Si la infección se establece más allá de los senos, puede haber fiebre y escalofrío.
El esfuerzo físico al provocar un incremento de la presión en el seno empeora los síntomas.
El tratamiento para esta complicación en su estado agudo hace referencia en la utilización de antibioticoterapia: Amoxicilina cápsulas de 500 mg. una cada 8 horas durante 5 días. En caso de que al tercer día no haya mejoría debe utilizarse Amoxicilina 500mg. + Ácido clavulánico 125 mg. una cápsula cada 8 horas durante 5 días. En caso de ser un paciente alérgico a la penicilina la opción más adecuada es la Clindamicina cápsulas de 300 mg, una cada 6 horas por 5 días. Se recomienda la posterior interconsulta con el otorrinolaringólogo para evitar una situación crónica de dicha enfermedad.

COMUNICACIÓN ORO-NASAL:

Suele presentarse cuando se está operando a nivel de anteriores superiores y se rompe la membrana nasal que separa la cavidad nasal de la oral. Durante el procedimiento, es importante notar si el paciente refiere un dolor agudo cuando se está cureteando en esta zona, ya que es un signo claro de que se está posiblemente perforando la membrana y generando dicha complicación. Cuando esta complicación se presenta, puede manifestarse una rinitis alérgica o crónica, la cual es una inflamación de la mucosa nasal como secuela de la inflamación aguda y de la incorporación de agentes infecciosos a esta zona. La rinitis alérgica se caracteriza por un flujo nasal crónico y reducción del sentido del gusto. Una vez se presenta esta complicación, se debe eliminar la causa que para este caso son los agentes bacterianos, a través de un antibiótico. La otra situación que se puede presentar es la formación de fístulas orales o nasales las cuales se presentan también por la infección subsiguiente a la perforación que indican la presencia de supuración, para ello también se realiza manejo antibiótico de la siguiente forma:

Amoxicilina cápsulas de 500 mg. Una cada 8 horas durante 5 días. En caso de que al tercer día no haya mejoría debe utilizarse Amoxicilina 500 mg. + Ácido clavulánico 125 mg. una cápsula cada 8 horas durante 5 días. En caso de ser un paciente alérgico a la penicilina la opción más adecuada es la Clindamicina cápsulas de 300 mg, una cada 6 horas. Como signo de la rinitis, en ocasiones se presenta rinorrea que es la salida de liquido inflamatorio a través de las fosas nasales; para ello, se recomienda la medicación de un antihistamínico de liberación lenta como la Ebastatina de 10 mg. cada 12 horas por 10 días y la interconsulta con el especialista.

BIBLIOGRAFIA

1. Kim Syngcuk, Color Atlas of microsurgery in endodontics. 2001;137-140.
2. Bellizzi Ralph. A Clinical Atlas of Endodontics Surgery. Quintessence 1991;119-127.
3. Arens Donald. Practical lessons in Endodontic Surgery. Quintessence 1998;153-174.
4. Selim,HA. Blood loss during endodontic surgery. Endodontics Dental Traumatology 1987 en The control of hemorrhage at the operative site during perirradicular surgery. Int End Journal. 1999;32: 225-28
5. Kim S. Hemostasis in endodontic microsurgery. Dent Clin North Am. 1997;41:499-511
6. Sauveur, F Roth, F, Sobeim, The control of hemorrhage at the operative site during perirradicular surgery. Int End Journal. 1999;32: 225-28
7. Gutmann JL. Harrison JW: Surgical Endodontics. 1994.
8. Hauman CH. Endodontic implications of the maxillary sinus a review. Int Endod Journal 2002;35:127-141
9. Selden HS. The endo-antral syndrome: an endodontic complicatios. Journal of Am Dental. 1989;119:397-402 en Endodontic implications of the maxillary sinus a review. Int Endod Journal: 2002;35:127-141
10. Jerome CE Hill. Preventing root tip loss in the maxillary sinus during endodontic surgery. Journal of endodontics 1995;21:422-4
11. Ericson K. Result of apicectomy of maxillary canines, premolars and molars with special reference to oroantral communications as a prognostic factor. 1974;Int Journal Oral surgery 3:386 en Complicaciones de las perforaciones sinusales y su tratamiento en endodoncia Watzet et al Dent Clin North Am Vol 3 1997;635-655
12. Watzet. Complicaciones de las perforaciones sinusales y su tratamiento en endodoncia. Dent Clin North Am Vol 3 1997;635-655