RESUMEN

Una de las principales cualidades de un cemento endodóntico, es su efecto biológico. Los cementos a base de óxido de zinc y eugenol son los más utilizados a nivel mundial. Sin embargo, han sido descritos en la literatura como relativamente tóxicos a los tejidos perirradiculares. Esta toxicidad ha sido atribuida tanto al eugenol como al óxido de zinc. Generalmente se describen procesos inflamatorios en los tejidos periapicales durante los días posteriores al sellado del conducto radicular con este tipo de cementos, incluso cuando no existe evidencia radiográfica de extrusión del material sellador. El propósito de este articulo es presentar una revisión de los efectos que ejercen los cementos endodónticos a base de Oxido de Zinc y Eugenol sobre el tejido periapical y la respuesta de éste, con el fin de lograr la reparación post-endodóntica.

Introducción

El empleo de un cemento sellador para obturar un conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico (1,2,3,4), ya que permitirá sellar las irregularidades del canal y las pequeñas discrepancias entre la pared del conducto y el material de relleno sólido o gutapercha (2,4). Los cementos suelen extruirse a través del foramen apical y/o los conductos accesorios, lo que puede tener un efecto benéfico si se considera que ayuda al control microbiano al expulsar los microorganismos que se encontraban en estos conductos y que no fueron eliminados con la preparación biomecánica (5,6). Sin embargo, los cementos han sido descritos como los componentes más citotóxicos de los materiales obturadores del conducto radicular (1,7,8,9), característica que resulta indeseable si tomamos en cuenta que el efecto citotóxico lo puede realizar aún cuando el cemento quede dentro de los límites biológicos del tratamiento endodóntico; es decir, hasta la unión cementodentinaria (2,3,7,10).

Los cementos endodónticos más ampliamente utilizados en América, son los fabricados a base de óxido de zinc y eugenol (4,11). Los componentes activos de estos cementos, como el propio nombre lo sugiere, son el óxido de zinc y el eugenol, los cuales son utilizados tanto en sus formas originales, como asociados con otras sustancias, con el objeto de mejorar las propiedades fisicoquímicas y biológicas (11,12,13), por lo que actualmente se cuenta con una gran variedad de productos, resultado de las innumerables formulaciones elaboradas por distintos autores, en busca de la sustancia cementante ideal.

No obstante las características irritantes del óxido de zinc y del eugenol, la evidencia ha demostrado que el tejido periapical es capaz de repararse aún en presencia de estos componentes (1,2,3,4,11,14), por lo que en este artículo se hace una revisión de los efectos que ejercen estos cementos sobre el tejido periapical y la respuesta de éste, con el fin de lograr la reparación post endodóntica.

Cementos Endodónticos a Base de Oxido de Zinc y Eugenol

Muchos cementos endodónticos son simplemente cementos de óxido de zinc y eugenol modificados para su uso en endodoncia. El polvo contiene óxido de zinc en finas partículas para incrementar el flujo del cemento. El vehículo de la mezcla para estos materiales es el eugenol, el cual le proporciona efecto antimicrobiano, ya que por ser un compuesto fenólico, ejerce una importante acción sobre bacterias, hongos y formas vegetativas (12,13).

Dentro de este gran grupo de cementos endodónticos se encuentran: el óxido de zinc y eugenol simple, los cementos con formula de Grossman: Procosol (Star Dental Co, EUA), Roth’s 801 (Roth Pharmacy, EUA), Endoseal (Centric Inc, EUA); los cementos con fórmula de Rickert: Pulp Canal Sealer (Kerr Sybron Corp, EUA), TubliSeal (Kerr Sybron Corp, EUA); y el Endomethasone (Septodont, Francia), entre los más utilizados. Las diferencias entre ellos están dadas por la manipulación y por ciertas variantes en la composición, orientadas principalmente al efecto biológico que estos materiales producen en los tejidos circundantes (1,2,4,12).

Los cementos endodónticos con fórmula de Grossman presentan buenos características fisicoquímicas, tales como impermeabilidad, consistencia de volumen, adhesión, solubilidad y desintegración. Con respecto a su biocompatibilidad, estudios en animales han encontrado formación de una cápsula fibrosa con infiltrado de macrófagos y linfocitos 30 días después del implante subcutáneo en ratas (15). En tanto que en perros, se encontró presencia de infiltrado inflamatorio crónico en el área del ligamento periodontal, 90 días después de la obturación del conducto radicular (16).

Los cementos endodónticos con fórmula de Rickert poseen características fisicoquímicas muy similares a las de los cementos de Grossman; sin embargo, han sido muy criticados por contener plata precipitada en su fórmula, la cual podría manchar la estructura dentaría (1,2,4,11). Respecto a su biocompatibilidad, un estudio en humanos encontró presencia de reacción inflamatoria crónica de los tejidos perirradiculares a los 60 y 190 días luego de obturar los conductos con Pulp Canal Sealer (17). El TubliSeal se formuló con la misma fórmula del cemento de Rickert pero sin la plata precipitada (4,11). Estudios en animales encontraron una respuesta inflamatoria severa al implantar este cemento en tejido conectivo de ratas (15), mientras que otro estudio encontró reacción inflamatoria en períodos cortos, presencia de cápsula granulomatosa en períodos intermedios y presencia de infiltrado inflamatorio, aún en los períodos prolongados (18).

Algunos selladores de conductos radiculares a base de óxido de zinc-eugenol, como el Endomethasone, contienen diferentes porcentajes de paraformaldehído, que es un aditivo muy discutido (1,2,19). La razón de añadir paraformaldehido es el efecto antimicrobiano, sin embargo, la mayoría de estudios los reportan como los más citotóxicos y los que más irritan al tejido periapical (5,9,19). En los casos en que el material se ha extruido a través del agujero apical, o de un conducto lateral a los tejidos periapicales y en particular al conducto dentario inferior, los problemas han sido graves, por ejemplo secuestro óseo y anestesia permanente de los tejidos inervados por el nervio afectado (19,20). Estudios en animales encontraron presencia de infiltrado inflamatorio crónico en la región periapical de dientes de perros obturados con Endomethasone (16).

Capacidad de Respuesta del Tejido Periapical

El tejido periapical está compuesto tanto por tejidos conectivos mineralizados (cemento y hueso) como no mineralizado (ligamento periodontal), altamente inervados e irrigados. Esto implica la presencia de diferentes poblaciones celulares, cementoblastos, osteoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y en ocasiones, restos epiteliales de Malassez (14). Hay pocas partes en el cuerpo humano, que muestren una relación tan interdependiente de tejidos como el periápice; relación que se hace evidente desde el momento mismo de la formación de estos tejidos (14).

Todos los procedimientos involucrados en el tratamiento endodóntico, producen reacciones inflamatorias transitorias sobre el ligamento periodontal (1,2,14); sin embargo, pueden perpetuarse en caso de que el irritante que las produzca no sea eliminado, lo cual puede suceder en el caso de algunos cementos endodónticos que poseen liberación sostenida de componentes tóxicos, como el eugenol o el formaldehído (19,21). Si se permite que este proceso continúe, las células inflamatorias crónicas, linfocitos y células plasmáticas, junto con los fibroblastos, conforman una barrera que aisla a los irritantes (1). Una inflamación periapical persistente inducirá la reabsorción de la lámina dura periapical (14). La visualización radiográfica de una interrupción de la continuidad de éste hueso compacto, representa una ayuda diagnóstica muy útil. No obstante, la ausencia de una interrupción en la lámina dura, no permite descartar la existencia de una lesión inflamatoria periapical precoz (1,4,14).

Se ha demostrado que cuando se utilizan cementos a base de óxido de zinc y eugenol en la obturación de conductos radiculares, es poco probable obtener un cierre apical completo con cemento; sin embargo, es frecuente encontrar formación de tejido cementoide delgado, y localizado cerca del foramen apical, pero nunca en contacto con el cemento sellador (16). Se observaron numerosas áreas de reabsorción activa en el cemento de la región apical. El tejido intersticial invaginado dentro del canal radicular presentó algunos fibroblastos, y fibras colágenas, aunque al estar en contacto con el material sellador, se observó necrosis e inflamación moderada o severa con infiltración de células mononucleares (22). El tejido conectivo de la región periapical se observó desorganizado con presencia de infiltrado inflamatorio multifocal. El hueso alveolar mostró una superficie irregular debido a la presencia de numerosas áreas de reabsorción y cavidades no medulares rodeadas de tejido conectivo rico en células adiposas (16,22).

Un estudio reportó la carencia de formación de tejido duro apical en un 60% de los casos sellados con cemento sellador a base de óxido de zinc y eugenol, y también observaron la presencia de infiltrado inflamatorio que puede ser considerado de moderado a severo (23).

Discusión

La tolerancia biológica de cualquier cemento endodóntico es de gran importancia para el éxito o fracaso del tratamiento convencional de conductos radiculares. Estos materiales pueden llegar a tener contacto con los tejidos periapicales, por lo que es recomendable que éstos no sean citotóxicos para el periápice (1,2,3,4,9,11,12,13,24).

La respuesta de los tejidos periapicales a diferentes tipos de cementos endodónticos, incluidos los que son a base de óxido de zinc y eugenol, ha sido probada in vivo con implantes en animales (15,18) o en dientes de animales a los que se les realiza tratamiento endodóntico para evaluar su efecto sobre los tejidos periapicales (7,10,16,22,23). In vitro, se han realizado pruebas de citotoxicidad sobre cultivos celulares (9,25); sin embargo, ninguno de estos métodos puede ofrecer resultados totalmente confiables, debido a que las condiciones y respuestas reales del tejido periapical humano, no pueden ser reproducidas fácilmente, y la experimentación directa en humanos es peligrosa, costosa y falta de ética (2).

Se ha demostrado que todos los cementos endodónticos a base de óxido de zinc producen reacciones inflamatorias en el tejido periapical (7,10,16,17,19,20,22,23), y en ocasiones pueden presentar una respuesta dolorosa considerable, especialmente cuando son utilizados en dientes que presentaban vitalidad y tejidos periapicales normales previo al tratamiento endodóntico (4,11). Otros autores consideran beneficiosa esta irritación al periápice, en los casos de áreas radiolúcidas extensas, puesto que puede servir como estímulo para iniciar la reparación del tejido periapical (4).

Otros estudios encontraron que el cemento de óxido de zinc y eugenol simple era muy irritante para los tejidos periapicales y ocasionaba necrosis de hueso y cemento. El cemento de Grossman desencadenó reacciones inflamatorias graves, y el cemento de Rickert, produjo infiltración moderada (26).

La respuesta inflamatoria crónica de la región periapical, se ha atribuido a la presencia de eugenol, el cual mantiene el efecto citotóxico por largos períodos (27). Esto podría explicar la persistencia del proceso inflamatorio (28). Se ha reportado que el eugenol puede tener efectos benéficos en concentraciones de 10-8 M a 10-5 M contribuyendo a la síntesis de prostaglandinas, actividad nerviosa, inhibición de la quimiotaxis de leucocitos; sin embargo, puede ser citotóxico en concentraciones mayores a 10-3 M; produciendo muerte celular e inhibición del crecimiento y respiración celular (25,29). Esto podría explicar porqué las mezclas fluidas llevan a una respuesta inflamatoria más intensa que aquella producida por mezclas más espesas (9,11). Por esa razón, es importante tomar en cuenta las variaciones en la proporción polvo-líquido a la hora de realizar la mezcla. Esta debe realizarse respetando las indicaciones del fabricante, especialmente en lo que respecta a la dosificación, asegurando así una cantidad mínima de eugenol libre, reduciendo su acción irritante.

Otra consideración importante es la relacionada a la técnica de obturación, ya que un estudio demostró que la cantidad de eugenol liberado a los tejidos periapicales es mayor cuando se utiliza una técnica de cono único, comparado con la técnica de condensación lateral o técnicas de gutapercha termoplastificada (29). Esto puede explicarse por la mayor cantidad de cemento necesario para obturar con la técnica de cono único. Sin embargo, en ese estudio no se encontró liberación de eugenol después de 30 días de realizada la obturación con cualquiera de las técnicas empleadas (29).

No existe evidencia significativa de que las extrusiones de cementos a base de óxido de zinc y eugenol sean totalmente reabsorbidas del tejido perirradicular, y debe tenerse siempre en consideración que, aunque no haya evidencia radiográfica de extrusión de cemento, el agente sellador puede reaccionar con los tejidos periapicales, incluso por largos períodos de tiempo (9). De todos modos, es importante recalcar que ningún material de obturación fue desarrollado para estar en contacto con los tejidos periapicales, por lo que las sobreobturaciones deben evitarse en la medida de lo posible.

Pese a todo lo discutido, estos cementos ofrecen un resultado clínico bastante aceptable. La ventaja principal de esta clase de selladores es su larga historia de empleo exitoso; sus características positivas superan los aspectos negativos (3). Una de sus principales cualidades es el buen sellado apical que logran y su efecto antimicrobiano (1,2,3,5,6).

Se concluye que la respuesta inicial del tejido periapical a todos los cementos a base de óxido de zinc y eugenol, será de tipo inflamatorio; pero a medida que los cementos alcanzan su fraguado final, tiene lugar la reparación celular, a menos que el cemento siga degradándose y liberando uno o más de sus componentes tóxicos.

Referencias: