RESUMEN
La cirugía endodóntica es un procedimiento comúnmente realizado por los endodoncistas. La proximidad de estructuras anatómicas a las raíces a tratar, a menudo presenta complicaciones adicionales al procedimiento quirúrgico. Las estructuras anatómicas que mayores complicaciones suelen presentar son el seno maxilar, la arteria palatina, las fosas nasales, el foramen mentonero y el canal dentario inferior. Por lo tanto, es importante que el operador esté en capacidad de prevenir el abordaje a estas estructuras, y en caso de abordarlas, sepa como manejarlas apropiadamente. El propósito de este artículo es hacer una revisión de las diferentes técnicas para el manejo de las estructuras anatómicas durante la cirugía endodóntica.
Introducción
Actualmente, la cirugía periapical es una de las modalidades de tratamiento comúnmente realizada por el endodoncista. Así mismo, es uno de los principales temas tratados durante los eventos odontológicos científicos, a nivel mundial.
Gran parte de la casuística presentada por muchos clínicos, corresponde a procedimientos quirúrgicos en áreas de fácil acceso y manejo operatorio, siendo ésta muy limitada en dientes posteriores, donde a menudo se prefiere la exodoncia o el reimplante intencional.
Entre las causas que favorecen este fenómeno, aparte de la falta de experiencia del clínico, se encuentran las complicaciones anatómicas asociadas con los dientes posteriores, principalmente el seno maxilar, la arteria palatina, el foramen mentonero y el nervio dentario inferior. (1)
En ocasiones, los dientes anteriores también pueden presentar complicaciones y modificaciones del procedimiento quirúrgico, a causa de estructuras anatómicas como la espina nasal anterior, las fosas nasales, el agujero nasopalatino y la eminencia canina. (2)
Es por ello que es importante conocer la anatomía de estas estructuras, con el fin de evitar su abordaje siempre que sea posible, y en caso de abordarlas, saber como manipularlas. El propósito de este artículo es presentar una revisión sobre las diferentes técnicas para el correcto abordaje de estas estructuras, así como las formas de prevenir, en los casos que sea posible, su manipulación innecesaria.
Consideraciones Generales
Uno de los requisitos indispensables para realizar endodoncia quirúrgica, es establecer un buen acceso. Esto requiere de un minucioso planeamiento pre-operatorio, involucrando todos los detalles anatómicos que puedan afectar el abordaje del área a operar. (2)
El cirujano debe comprender el concepto total del acceso quirúrgico y realizar un planeamiento preoperatorio individual, además de evaluar las posibles complicaciones que puedan presentarse para cada caso en particular. (2)
El acceso quirúrgico tiene 2 componentes fundamentales: el visual y el manipulativo. El componente visual permite al operador observar el campo quirúrgico en su totalidad, en tanto que, el componente manipulativo, permite al operador llevar a cabo todos los procedimientos involucrados en la cirugía apical, desde la incisión hasta la sutura. (2) Ambos componentes son indispensables para un correcto abordaje de las estructuras anatómicas discutidas en este artículo.
Un extenso conocimiento de la anatomía radicular y la relación de las raíces con estructuras anatómicas importantes, es necesario para una cirugía endodóntica exitosa.
Esto implica que el clínico debe estar consciente de lo siguiente:
- Anatomía interna del canal radicular y sus variaciones, particularmente las del tercio medio y apical.
- Anatomía radicular externa, incluyendo curvaturas y la posición del foramen apical.
- Posición de las estructuras radiculares con respecto al hueso y corticales.
- Relación entre estructuras radiculares y grandes estructuras anatómicas.
- Consideraciones quirúrgicas según las configuraciones anatómicas.
- Cambios en la anatomía radicular por la edad. (2)
La valoración de las complicaciones anatómicas que pueden presentarse, depende de un diagnóstico adecuado. Los procedimientos diagnósticos comprenden una exhaustiva evaluación clínica y radiográfica. Los hallazgos clínicos que ofrecen una indicación sobre las posibles complicaciones quirúrgicas, son el tipo de paladar, la profundidad del surco vestibular, malposición dentaria, limitaciones en la apertura, historia de trismus o desordenes temporomandibulares, historia de sinusitis, historia de neuropatías o neuralgias, y las condiciones sistémicas y psicológicas del paciente. (2,3,4,5,6)
En los paladares muy profundos (figura 1), las raíces palatinas de los premolares y molares superiores tienden a encontrarse más cerca de la cortical ósea, facilitando su visibilidad y acceso. Al contrario, en aquellos pacientes con paladar poco profundo, el espesor del hueso será mayor, por lo que el acceso a las raíces palatinas se torna muy complicado. (5)
Fig. 1. A) Paladar profundo. B) Obsérvese la cercanía de la raíz palatina con la cortical ósea.
Otro factor importante a considerar a la hora de realizar un tratamiento endodóntico quirúrgico es la profundidad del surco vestibular, la cual tiende a variar a causa de puentes óseos y eminencias en el área mandibular. (3)
Se ha reportado que si el vestíbulo es profundo, la cortical alveolar bucal tiende a ser delgada (figura 2), mientras que si el vestíbulo es poco profundo, la cortical alveolar que cubre las raíces mandibulares tiende a ser mas gruesa (figura 3). En general, las raíces de los premolares y los primeros molares mandibulares, tienden a localizarse más cerca de la cortical alveolar bucal, mientras que las de los segundos y terceros molares, se encuentran más cerca de la cortical alveolar lingual. (4)
Fig. 2. A) Vestíbulo profundo. B) Nótese la proximidad de las raíces a la cortical ósea.
Fig. 3. A) Vestíbulo poco profundo. B) Nótese el grosor de la cortical ósea que cubre las raíces.
Los hallazgos radiográficos indicativos de posibles complicaciones, son la pérdida de la continuidad del espacio del ligamento periodontal en las raíces próximas al seno maxilar (figura 4), proximidad con el canal dentario inferior (figura 5), y angulaciones radiculares que puedan comprometer el acceso quirúrgico. Es indispensable contar con radiografías en diferentes angulaciones, para estimar la proximidad de la estructura anatómica con la raíz a tratar. Si en las diferentes angulaciones, la estructura anatómica aparece siempre en proximidad con la raíz a tratar, es indicativo de que necesariamente se verá comprometida en el abordaje quirúrgico de la lesión. (2,5,6,7)
Fig. 4. Proximidad de las raíces al seno maxilar. Fig. 5. Proximidad del ápice al canal dentario.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DEL MAXILAR SUPERIOR:
Estructuras Relacionadas con incisivos y caninos superiores:
En la región anterior del maxilar, se realiza el mayor número de intervenciones quirúrgicas. Las estructuras anatómicas que deben considerarse en el acceso quirúrgico de ésta región, son la espina nasal anterior, las fosas nasales, la eminencia canina, el agujero nasopalatino y la pared anterior del seno maxilar. Cuando la altura del maxilar es pequeña, las raíces son largas o la lesión apical es extensa, se puede invadir alguna de estas estructuras. (2,5)
Los incisivos centrales son los dientes con menor grado de dificultad. La relación de su ápice con el piso de las fosas nasales depende de la altura del proceso alveolar y la longitud radicular. Esta relación debe ser determinada radiográficamente en cada caso. Cuando se presenta un proceso alveolar corto con raíces largas, el incisivo central puede alcanzar el delgado hueso compacto que forma el piso de la fosa nasal. Una vez que se determina que ésta relación existe, se debe realizar una osteotomía más coronal para alcanzar el ápice radicular, y de esta manera prevenir perforar y penetrar dentro de la cavidad nasal. (8)
La perforación del piso de las fosas nasales, requerirá de su protección con una gasa húmeda para prevenir que restos dentarios, gutapercha o de material retrobturador, puedan ser aspirados al tracto respiratorio. En estos casos, debe utilizarse un material de obturación retrógrada lo suficientemente radiopaco para poder ser fácilmente observado radiográficamente. (2) Debe advertírsele al paciente, la posible hemorragia nasal postoperatoria. (5)
Observese el manejo de fosas nasales en un caso de una lesión radiolúcida periapical extensa (figuras 6 a la 11).
Fig. 6. A) Paciente consulta por fístula en mucosa vestibular entre lateral y canino superior izquierdo. B) Fistulografía. Obsérvese la gran extensión del área radiolúcida que involucra los ápices de ambos centrales y del lateral.
Fig. 7. A) Se realiza colgajo triangular de espesor total con relajante en distal del canino superior izquierdo. B) Al levantar el colgajo se observa la cortical ósea perforada en varias partes.
Fig. 8. A) Se realiza osteotomía para exponer los ápices radiculares y poder retirar toda la lesión. B) Material retirado de la lesión para enviar a patología.
Fig. 9. A) Se debe utilizar una gasa húmeda para proteger las fosas nasales. B( Gasa colocada en posición. Esto evitará que restos de material obturador se desplacen al interior de las fosas nasales.
Fig. 10. A) Obturaciones retrógradas con amalgama. Material de elección para este caso por su alto contraste radiográfico. B( Radiografía post-quirúrgica.
Fig. 11. A) Radiografía de control 1 año después. B) Radiografía de control a los 3 años. Reparación total.
Otra estructura anatómica que debe ser considerada con relación a la posición de los incisivos centrales, es la espina nasal anterior. Su presencia puede impedir el levantamiento adecuado del colgajo y el acceso al ápice, dependiendo de la longitud e inclinación radicular y de la posición y tamaño de la espina nasal. (2)
La relación cercana entre los incisivos centrales, la cortical vestibular y las fosas nasales, explican el porqué los abscesos provenientes de estos dientes, tienden a perforar la cortical ósea hacia vestibular, o a penetrar en la cavidad nasal. Es por ello, que casi siempre el abordaje debe ser por vestibular. La excepción a esta regla se hará cuando se presente un drenaje por palatino y la cortical bucal se encuentre intacta y exista evidencia de una inclinación radicular palatina o una perforación radicular hacia palatino. Estos son los pocos casos en los que un abordaje palatino, debe ser considerado. (9)
Los incisivos laterales presentan una inclinación distopalatina de su raíz, y en su extremo apical, una curvatura hacia distal, lo que dificulta su localización por encontrarse más hacia la cortical palatina. Además, puede presentar irregularidades en la raíz como fisuras palatinas, la cual influye grandemente en el éxito del procedimiento quirúrgico. (10) Esto explica porqué los abscesos provenientes de los incisivos laterales tienden a perforar más la cortical palatina que la vestibular. En estos casos, también debe considerarse un abordaje palatino, siempre y cuando la cortical vestibular esté intacta. (9)
Generalmente, la raíz de estos dientes no muestra una relación cercana con el piso de fosas nasales como los incisivos centrales. Esto se debe a que generalmente poseen raíces más cortas y a que el piso de las fosas nasales asciende lateralmente. (2)
La raíz de los caninos es larga. Para su abordaje, es necesario disponer de un campo operatorio amplio. El gran tamaño de su raíz y su cercanía a la cortical vestibular, provoca un abultamiento o prominencia del alveolo hacia la cortical ósea, conocida como eminencia canina, la cual generalmente facilita la localización de la raíz de estos dientes. (2)
Generalmente, la raíz del canino no se encuentra en relación cercana con las fosas nasales o con el seno maxilar, aunque rara vez el seno maxilar puede extenderse hasta la porción distal del alveolo del canino. (11) Sin embargo, en presencia de patología apical extensa, éstas estructuras pueden verse comprometidas. (2)
El colgajo triangular es el de elección para el abordaje quirúrgico del área anterior del maxilar superior, teniendo la precaución de no realizar la incisión vertical sobre las eminencias formadas por las raíces de estos dientes en la cortical vestibular, sino sobre las concavidades. (2)
Seno Maxilar:
El seno maxilar es el primero de los senos paranasales que se desarrolla durante la vida fetal. Al momento del nacimiento, sus dimensiones son 10 x 3 x 4 mm y continúa su crecimiento lentamente hasta que empiezan a erupcionar los dientes permanentes. En esta etapa sufre una rápida expansión, hasta que en la vida adulta tiene unas dimensiones promedio de 40 x 26 x 28 mm, con un volumen aproximado de 15 ml. (11)
La forma típica del seno maxilar es piramidal, cuya base forma la pared lateral de las fosas nasales y su vértice se extiende hacia el arco zigomático. El techo del seno está formado por el piso de la órbita, la pared posterior corresponde a la tuberosidad maxilar, la que separa el seno de la fosa infratemporal y pterigomaxilar. El piso del seno está formado por el proceso alveolar del maxilar y parcialmente por el paladar. Por último, la pared anterior limita con la fosa canina. (12)
La extensión del piso del seno maxilar en el proceso alveolar es variable. Aproximadamente en el 50% de los adultos el seno se encuentra invadiendo el proceso alveolar, encontrándose en estrecha relación con las raíces de los dientes maxilares posteriores, especialmente con la del segundo premolar, y las del primer y segundo molar. En raras ocasiones, puede extenderse hasta la raíz del canino. (11)
El hueso alveolar puede tornarse sumamente delgado alrededor de las raíces próximas al seno maxilar con la edad, por lo que los ápices proyectados hacia el seno, están cubiertos únicamente por una capa fina de hueso laminar (en ocasiones ausente) y la membrana del seno. El espesor del hueso entre la raíz y el seno puede variar entre 0.8 a 7 mm. (13)
El seno maxilar puede ser evaluado radiográficamente con diferentes técnicas, incluyendo radiografías periapicales, oclusales, panorámicas o faciales, que pueden orientar acerca de su ubicación y la presencia de alguna patología. En una radiografía periapical, los bordes del seno aparecen como un línea radiopaca contínua, que sigue el contorno de las raíces que están en proximidad con el seno. Sin embargo, en presencia de lesión apical, puede no observarse continuidad del borde del seno. (11)
Las radiografías panorámicas proveen una vista extendida del piso del seno y su relación con las raíces dentales. Esta radiografía permite determinar el tamaño y extensión de las lesiones periapicales, así como la presencia de objetos extraños en el seno maxilar. (11)
La tomografía computarizada y la resonancia magnética, se han convertido en importantes herramientas en el diagnóstico de los senos maxilares y su relación con los ápices dentales; sin embargo, no pueden considerarse de uso rutinario y deben reservarse para procedimientos quirúrgicos de gran magnitud y dificultad. (6)
Estas ayudas diagnósticas ayudarán a predecir cuando se producirá una comunicación oroantral durante un procedimiento quirúrgico, ya sea por perforación iatrogénica o patológica. (14)
Los reportes estadísticos de perforaciones de seno maxilar al realizar una apicectomía en molares y premolares superiores, varían desde un 10.8% reportado por Freedman en 1999 (15), hasta el 50% reportado por Rud en 1998. (16)
La mayoría de las perforaciones reportadas ocurren al realizar la apicectomía de los molares superiores, con menos frecuencia al tratar los segundos premolares y muy rara vez, al tratar primeros premolares y caninos. (15)
El problema real de la perforación del seno maxilar, no es la perforación en sí, sino el riesgo potencial de introducir algún cuerpo extraño dentro de la cavidad antral. Por ello, hay que maximizar todas las precauciones en la técnica quirúrgica para evitar desplazar el ápice seccionado o restos de material obturador dentro del seno, ya que intentar recuperar este cuerpo extraño, es sumamente complicado por el acceso limitado y puede causar un daño adicional innecesario. (17)
Para un manejo quirúrgico adecuado del seno maxilar, se ha recomendado iniciar la osteotomía ligeramente cervical a la supuesta posición de los ápices de los dientes, nunca por arriba. Una vez localizadas las raíces vestibulares, se prefiere hacer el bisel por desgaste y no por corte, para disminuir el riesgo de desplazar el ápice hacia el seno. Sin embargo, esto conlleva el riesgo de introducir restos de dentina dentro del seno. (11)
Para reducir el riesgo de introducir los ápices en el seno, Jerome propuso hacer un agujero en el ápice a eliminar y asegurarlo con una sutura, previo a hacer la apicectomía, lo cual permitiría retirarlo en caso de desplazarse hacia el seno. (17)
El acceso a la raíz palatina debe intentarse por vestibular siempre que sea posible. Solo si esta opción no fuese viable, deberá levantarse colgajo por palatino. El problema que presentan estas raíces, es que se encuentran mucho más cerca del seno que del paladar, y que 20% de las veces, están dentro del seno y en el 40 % se encuentran a menos de 0.5 mm del mismo. (12)
El principal problema del abordaje por palatino lo constituye la proximidad del ápice de la raíz palatina a la arteria palatina. (5)
Previo a realizar la cavidad retrógrada, es importante proteger el sitio de la comunicación con el seno maxilar con una gasa húmeda. Esto con el propósito de evitar que restos de gutapercha puedan ser aspirados a la cavidad antral. De igual manera, debe protegerse el seno durante la colocación del material obturador, el cual siempre que se trabaje en un área donde haya compromiso de grandes estructuras anatómicas, debe ser lo suficientemente radiopaco, de manera que sea fácilmente observable en radiografías. (2,18)
La radiografía postoperatoria es mandatoria para descartar la presencia de cualquier material extraño dentro del seno maxilar. En caso de desplazamiento de algún objeto al seno, deberá referirse al paciente con un cirujano maxilofacial para que extraiga el cuerpo extraño, generalmente con una técnica de Caldwell-Luc. (11)
La reparación de las perforaciones del seno usualmente ocurre sin mayores dificultades. Luego de la perforación, generalmente se observa un engrosamiento de la membrana del seno lesionado, y el paciente puede manifestar y experimentar signos y síntomas de sinusitis; sin embargo, estos síntomas desaparecen al restablecerse una ventilación adecuada. Se ha reportado que la membrana del seno se regenera completamente 5 meses después de su remoción quirúrgica (11) y la reparación de la lámina ósea entre el seno y las raíces de los dientes, usualmente ocurre dentro de ese mismo plazo. (15)
No hay duda que un procedimiento quirúrgico desfavorable a nivel del seno maxilar tiene consecuencias más graves que un tratamiento insuficiente en la zona anterior, lo que da como resultado formación de fístulas; mientras que un tratamiento quirúrgico insuficiente en la región del seno, puede causar sinusitis, que puede ir desde una inflamación aguda, hasta una crónica y purulenta. Vale la pena señalar que la perforación antral no constituye ningún riesgo para el seno, incluso al utilizar un abordaje transantral. Estudios endoscópicos realizados en pacientes que presentan comunicaciones oroantrales, revelaron un patrón vascular levemente incrementado, edema localizado en el campo quirúrgico, hiperplasia mucosa crónica y una reacción circunscrita a la presencia de cuerpos extraños, pero con ausencia de secreciones patológicas. (11,12,14,15,16,18)
Observe el manejo de seno maxilar en un caso de una lesión periapical en un primer molar superior (figuras 12 a 16).
Fig. 12. A) Paciente consulta por episodios repetidos de exacerbación del primer molar superior izquierdo. B) Obsérvese la lesión apical del primer molar superior y su cercanía con el seno maxilar.
Fig. 13. A) Se realiza colgajo triangular modificado de espesor total. B) Se hace la osteotomía para exponer los ápices radiculares.
Fig. 14. A) Al hacer la apicectomía se hace evidente la perforación del seno maxilar. B) Preparación de una gasa húmeda para la protección del seno.
Fig. 15. A) Colocación de la gasa dentro del seno para evitar que restos de gutapercha y de material obturador se desplacen hacia dentro del seno. B) Obturaciones retrógradas con amalgama.
Fig. 16. A) Radiografía post-quirúrgica. B) Radiografía de control 1 año después. Reparación total.
Abordaje Palatino y Arteria Palatina:
Quizás, la mayor contraindicación del abordaje por palatino sea la arteria palatina. Para comprender los riesgos de lesionarla durante un procedimiento quirúrgico, es importante conocer un poco sobre su anatomía y la del paladar. (5)
El paladar duro está formado por los procesos palatinos del maxilar, y la porción horizontal de los huesos palatinos, cubiertos por la mucosa palatina. (8) En la porción anterior, justo por detrás de los incisivos centrales, se ubica la papila incisiva cubriendo la fosa incisiva, la cual es la salida del canal nasopalatino. De este canal emergen la arteria y el nervio nasopalatino. (19)
Extendiéndose hacia atrás de la papila incisiva sobre la línea media, se encuentra una eminencia angosta denominada rafé palatino, cubriendo el sitio de fusión de los dos procesos palatinos, los cuales separan las cavidades nasal y oral. Desde la papila incisiva y la porción anterior del rafé palatino se extienden lateralmente unas pequeñas eminencias lineales que en conjunto se conocen como rugas palatinas. (8)
En la porción posterior del paladar, existe una incongruencia entre la forma de la mucosa palatal y los procesos palatinos del maxilar, ya que la mucosa forma una curva suave en forma de arco desde la línea media hacia los dientes, en tanto que los procesos palatinos de los maxilares son generalmente planos en sentido horizontal, uniéndose en un ángulo casi recto con el proceso alveolar, el cual se suaviza gradualmente conforme se acerca al área de incisivos. Esta diferencia entre la morfología ósea y la de la mucosa, es producto de una gran masa de tejido conectivo que se encuentra entre la mucosa y el periostio. Este tejido conectivo tiene relevancia clínica por 2 razones, primero porque contiene a la arteria y nervio palatino que se dirigen hacia la región anterior desde que emergen del agujero palatino mayor, y segundo porque es el único lugar del paladar en donde la inyección anestésica, puede realizarse sin mayor incomodidad para el paciente. (2)
La mucosa palatal es altamente vascularizada y recibe su aporte sanguíneo primario por parte de la arteria palatina. Este es un vaso de considerable tamaño, que se ramifica extensamente conforme se dirige hacia la parte anterior del paladar, irrigando toda la mucosa y tejidos gingivales del paladar duro, y enviando una pequeña rama terminal hacia el canal nasopalatino, donde se anastomosa con la arteria nasopalatina. Debido a sus ramificaciones, el diámetro de la arteria palatina y sus ramas, se reduce significativamente conforme avanza hacia la región anterior. (20)
Se ha comprobado que esta arteria, salvo que sea lesionada a su salida del agujero palatino mayor, se desplaza en el interior del espesor de la mucosa, sin mayores riesgos. (21)
El nervio palatino sigue el curso de la arteria, inervando los dos tercios posteriores de la mucosa palatina, y se comunica con las ramas terminales del nervio nasopalatino, el cual inerva el tercio anterior del paladar. (19)
Los colgajos para el abordaje palatino son casi siempre triangulares, con incisión horizontal intrasulcular que se prolonga lo más atrás posible, hasta la tuberosidad maxilar. La relajante o incisión vertical, suele situarse ligeramente distal al espacio interproximal que forman el canino y el primer premolar, ya que en esa región se unen los vasos sanguíneos procedentes del conducto nasopalatino y los del agujero palatino mayor. En dicha zona, los vasos sanguíneos tienen menor calibre que en zonas anteriores o posteriores, lo que reduce significativamente el riesgo de hemorragia. (2,5)
El colgajo palatino siempre es muy rígido, lo que condiciona la visibilidad y el acceso. Por ello, es importante realizar un correcto despegamiento del paladar, evitando los desgarros. (5)
Observe el manejo de la arteria palatina durante la cirugía endodóntica de la raíz palatina de un primer molar superior (figuras 17 a 21).
Fig. 17. A) Paciente remitido a la clínica de Endodoncia para cirugía de raíz palatina del primer molar superior derecho. B) Radiografía inicial.
Fig. 18. A) Colgajo triangular con relajante en el primer premolar para evitar seccionar la arteria palatina. B) Elevación de colgajo de espesor total con precaución de no lesionar la arteria palatina.
Fig. 19. A) Al elevar el colgajo se observa el trayecto de la arteria palatina, por lo que se decide no retraer más el colgajo.
B) Se hace la osteotomía extremando precauciones para no lesionar la arteria palatina.
Fig. 20. A) Se realiza apicectomía y cavidad retrógrada clase I. B) Obturación retrógrada con MTA.
Fig. 21. A) Se reposiciona el colgajo y se sutura. B) Radiografía post-quirúrgica.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DEL MAXILAR INFERIOR:
Foramen mentonero:
El foramen mentonero es la estructura anatómica a través de la cual se da la salida de las ramas terminales del nervio dentario inferior del cuerpo de la mandíbula, para suplir la inervación sensorial del labio inferior, tejidos blandos de la mejilla y de la encía en el lado ipsilateral de la mandíbula. Se ubica generalmente hacia apical, entre el segundo y primer premolar inferior o a nivel apical del segundo premolar inferior. (22,23)
Matsuda en 1927, reporta que la localización del reborde superior del foramen mentonero se encuentra normalmente entre 10.5 y 18.0 mm por debajo del reborde alveolar. (24) En otro estudio realizado por Phillips en 1990, tomando como punto de referencia superior la cúspide del segundo premolar mandibular, se encontró que la localización vertical del centro del foramen mentonero fue en promedio de 21.8 mm, y en sentido horizontal, se encontró en promedio, a 1.9 mm hacia mesial, ó a 2.2 mm hacia distal de una línea trazada desde la cúspide del segundo premolar, hasta el reborde inferior de la mandíbula. Así mismo, se reporta que el diámetro del foramen del lado izquierdo, tiende a ser mayor que el del lado derecho para un promedio de 4.6 mm en sentido horizontal y 3.4 mm en sentido vertical. (23)
Radiográficamente, se observa como una radiolucencia oval en la región de los premolares. Sin embargo, no siempre es visible radiográficamente. (4)
Es de suma importancia conocer la localización de este foramen antes de realizar el acceso quirúrgico para evitar dañar el paquete neurovascular durante los procedimientos invasivos en esta región. Para evitar complicaciones en el manejo de esta estructura anatómica, que podrían resultar en parestesia o anestesia; se debe realizar un adecuado diagnóstico preoperatorio, un adecuado diseño del colgajo y una correcta retracción del colgajo. (21,23)
Diagnóstico preoperatorio
La radiografía periapical perpendicular, es la radiografía usualmente utilizada en el tratamiento endodóntico convencional; sin embargo, para fines quirúrgicos, no brinda información precisa sobre la localización vertical del foramen mentonero, por lo que se recomienda la utilización de la radiografía panorámica para tal fin. También se sugiere como método alternativo la utilización de radiografías periapicales verticales para obtener mayor información de la localización en sentido vertical del foramen. Este método puede ser un tanto incómodo para el paciente, por lo que se puede utilizar en combinación con un adecuando bloqueo del nervio dentario inferior y del nervio lingual. (4,22)
Diseño del colgajo
El diseño usualmente recomendado es el colgajo triangular con la relajante vertical localizada a nivel del ángulo lineal mesial del canino (22), no se recomienda realizar la incisión entre los dos premolares, ya que el foramen tiende a localizarse en esa zona. (4) Con este diseño, el nervio mentonero es desplazado junto con el colgajo, permitiendo suficiente acceso y visibilidad del sitio quirúrgico. Si la incisión vertical se localiza distal al área a tratar, se obtiene acceso sin desplazar el nervio mentonero del todo; sin embargo, se limita la visibilidad del sitio quirúrgico. (22)
Retracción del colgajo
La retracción del colgajo y la localización del foramen mentonero se realiza simultáneamente. Conforme se va levantando el tejido en dirección apical, se puede observar una banda blanca delgada a lo largo del borde de la inserción del colgajo al hueso cortical. Esta banda resulta de la isquemia de los tejidos periostiales por la resistencia que ofrecen las fibras de sharpey al separarse de la cortical ósea. Cuando la retracción del colgajo se acerque al área del foramen mentonero, la banda blanca desaparecerá, lo cual delimitará el borde superior de ésta estructura. Si se continúa la retracción en ésta área, se descubrirá el paquete vasculonervioso que emerge del foramen. (2)
Es común experimentar una cierta resistencia en el momento en que se está levantando el colgajo, lo cual indica que se está en la proximidad del paquete neurovascular. (4)
La ventaja de localizar el paquete vasculonervioso, es que permite su protección de un daño inadvertido, particularmente durante el uso de instrumental rotatorio. La protección se logra colocando el retractor de colgajo entre el sitio a operar y el paquete vasculonervioso. (2)
También puede producirse daño al colocar el retractor sobre la base del colgajo; en donde se encuentra localizado el nervio mentonero. Para evitar este problema se recomienda ubicar siempre el retractor sobre la superficie denudada de la cortical ósea, así como realizar, si se considera necesario, una muesca en la superficie ósea para que sirva como punto de apoyo para evitar que se deslice el retractor. (22)
Observe el manejo apropiado del foramen mentonero en una cirugía apical de un segundo premolar inferior (figuras 22 a 25).
Fig. 22. A) Paciente remitido a la clínica de Endodoncia para cirugía apical del segundo premolar inferior derecho. B( Radiografía inicial.
Fig. 23. A) Se realiza colgajo triangular con relajante en mesial del canino para evitar seccionar el paquete vasculonervioso proveniente del foramen mentonero. B( Elevación del colgajo de espesor total teniendo precaución de no lesionar el paquete vasculonervioso del mentonero.
Fig. 24. A) Apicectomía y obturación retrógrada. Observe la posición del retractor de colgajo protegiendo el foramen mentonero en todo momento. B( Sutura.
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Figura A  |
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Fig. 25. Radiografía de control 2 años después. Reparación total.
Canal dentario mandibular, arteria y nervio dentario inferior:
Radiográficamente, el canal alveolar se evidencia como una banda radiolúcida. El canal varía tanto en tamaño, como en su relación con las raíces de los dientes mandibulares posteriores. Frecuentemente, se encuentra próximo o en contacto con las raíces de los terceros molares y en algunas ocasiones, próximo a las raíces de todos los molares. Anatómicamente, el canal dentario mandibular está situado hacia lingual de las raíces de los dientes posteriores. (15)
El nervio dentario inferior corre verticalmente hacia abajo desde la fosa infratemporal y entra por el foramen mandibular en la superficie medial de la rama de la mandíbula, cursa a través del canal dentario en el cuerpo de la mandíbula y suple a todos los dientes mandibulares y a las estructuras de soporte. Va acompañado de la arteria alveolar inferior, rama de la arteria maxilar. (8,19)
La distancia promedio del ápice de la raíz mesial del primer molar inferior, al borde superior del canal dentario, medida en cadáveres, es de 5.33 mm con una desviación estándar de 2.36 mm. Sin embargo, cuando esta distancia ha sido medida en radiografías, se obtiene un promedio de 5.96 mm con una desviación estándar de 2.86 mm. En los segundos molares, se ha registrado una distancia promedio de 3.6 mm con una desviación estándar de 2.24 mm. Estos datos aunados a la posición más lingual de las raíces del segundo molar, hacen que el canal dentario se vea más comprometido al realizar un procedimiento quirúrgico en este diente. (2)
Para evitar dañar el canal dentario y los componentes neurovasculares que contiene, es esencial realizar un adecuado diagnóstico preoperatorio basándose en un estudio radiográfico minucioso para evaluar la relación de la raíz dentaria a tratar con el canal mandibular. Una forma fácil de determinar su localización, es utilizando 2 radiografías en diferentes angulaciones, una en ángulo recto con el eje longitudinal del diente y otra con una angulación vertical de –25°. Si en la segunda radiografía, el canal dentario se mueve hacia abajo, éste se encuentra hacia lingual de los ápices radiculares. Si el canal dentario se mueve hacia arriba, es porque se encuentra hacia vestibular de los ápices. Finalmente, si aparece en el mismo sitio, es porque se encuentra en contacto con los ápices radiculares. (7)
También se recomienda la utilización de radiografías panorámicas para localizar el canal dentario. Una vez retraído el colgajo, se debe medir con un instrumento calibrado, colocado a lo largo de la superficie vestibular del hueso alveolar, a nivel del diente a tratar, para aproximar su localización con el canal dentario. (4)
Cabe mencionar que la radiografía convencional brinda imágenes en únicamente dos dimensiones, por lo que la utilización de otro método, como la tomografía computarizada, sería de gran ayuda ya que brinda la posibilidad de localizar de forma precisa la localización de las estructuras anatómicas con respecto a las raíces de los dientes involucrados, localización de las lesiones, así como información acerca del grosor del tejido óseo y de la posición exacta del paquete neurovascular. En odontología, la tomografía computarizada es ampliamente utilizada en implantología y cirugía maxilofacial, por lo que se recomienda la implementación de éste instrumento, como una ayuda en los tratamientos endodónticos quirúrgicos. (25)
Una ubicación lingual del canal no interferirá con el abordaje quirúrgico, pero una ubicación vestibular o en contacto con las raíces de los molares, obliga a realizar un abordaje más coronal para evitar dañar el nervio dentario. En estos casos, se prefiere hacer una apicectomía por corte y no por desgaste. (2)
Observe el manejo apropiado del canal dentario en una cirugía apical de un segundo molar inferior con lesión apical extensa (figuras 26 a 28).
Fig. 26. A) Paciente remitido a la clínica de Endodoncia para cirugía apical del segundo molar inferior izquierdo.
B) Radiografía inicial. Observe la proximidad de la lesión apical al canal dentario.
Fig. 27. A(Observe la osteotomía agresiva desde cervical para abordar el ápice radicular. No se recomienda iniciar la osteotomía desde apical por el riesgo de lesionar el nervio dentario inferior. B) Sutura.
Fig. 28. A) Radiografía post-quirúrgica. B) Radiografía de control 3 años después. Reparación total.
Discusión:
La cirugía endodóntica para la conservación dentaria, se ha convertido en una modalidad de tratamiento válida en cirugía oral con unas altas proporciones de éxito, siempre que se haya establecido un diagnóstico completo y se den las condiciones óptimas. (1,2,5)
Muchas veces, la cercanía de estructuras anatómicas con el diente a tratar, es obviada por un mal procedimiento diagnóstico y complican el procedimiento quirúrgico. (1,2,18)
Es muy importante siempre advertir al paciente previo a iniciar cualquier procedimiento quirúrgico, las posibles complicaciones, riesgos y consecuencias del abordaje de alguna de las estructuras anatómicas. (1,2,5,11,18) Esto es necesario no sólo por efectos médico-legales, sino como parte del consentimiento informado antes de realizar el tratamiento. Frecuentemente, se puede generar parestesia causada por incisiones inadecuadas o por inadecuado manejo de las estructuras óseas que ocasionan daño a los componentes neurovasculares. Esta situación será mejor comprendida por parte del paciente si ha sido previamente advertida. (3,4,21,22,23)
La profundidad del surco vestibular es indicativo del grosor de la cortical ósea. Entre menos profundo sea el vestíbulo, mayor será el grosor de la cortical ósea y por ende, mayor será la complicación del procedimiento quirúrgico. (4)
El abordaje por palatino debe reservarse exclusivamente para aquellos casos en que no sea posible hacerlo desde vestibular, o en los casos donde el defecto óseo se encuentre hacia la cortical palatina. Esto es importante tenerlo en cuenta para evitar la destrucción innecesaria de hueso y la formación de cicatrices apicales, que suelen aparecer cuando se encuentran defectos óseos completos de vestibular a palatino. (2,5)
Al realizar cirugía en los premolares o molares superiores, la exposición del seno puede evitarse en la mayoría de los casos cuando el tabique óseo entre los ápices y el seno, es suficientemente grueso. Sin embargo, es más difícil evitarlo cuando el tabique entre el ápice y el seno es menor de 0.5 mm de espesor. (11,12,13,15,16,18)
Cuando las raíces de los dientes multirradiculares convergen, como sucede frecuentemente en premolares y molares superiores, se recomienda el tratamiento quirúrgico de todos los ápices, para eliminar un factor de riesgo por la posible contaminación de las otras raíces. Sin embargo, al realizar esto, se aumenta la posibilidad de perforar el seno maxilar. (18)
Algunos autores sugieren que cuando haya necesidad de tratar las raíces vestibulares y palatinas divergentes, pueden ser necesarios dos abordajes quirúrgicos. Uno por vestibular y otro por palatino, con un lapso de 4 a 6 semanas entre ambas sesiones, para no comprometer el suministro sanguíneo local y el proceso de cicatrización. (18) Sin embargo, siempre que sea posible debe intentarse abordar la raíz palatina desde vestibular.
En el maxilar inferior es importante hacer una valoración del compromiso del foramen mentonero y canal dentario, previo a comenzar el acto quirúrgico, para así poder planificar y diseñar correctamente el colgajo y el abordaje óseo y radicular, con el fin de prevenir cualquier daño a estas estructuras. No hay que olvidar que la mejor forma de manejar estas estructuras, es previniendo su abordaje y minimizando los riesgos de lesionarlas. (1,2,4,5,7,21)
Por último, se recomienda que siempre que se aborden estructuras anatómicas durante un procedimiento quirúrgico en el que se colocará algún material obturador, como el caso de la cirugía apical, debe utilizarse materiales lo suficientemente radiopacos que permitan su visualización en una radiografía y así poder detectar cualquier exceso del mismo. (2,5)
La proximidad de estructuras anatómicas al sitio quirúrgico, no es una contraindicación para la cirugía apical; sin embargo, la falta de experiencia y habilidad del operador para manejarlas, sí lo es.
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