RESUMEN

La formación del tejido nervioso en el organismo está estrechamente relacionado con el desarrollo del mismo, además de actuar como modulador de este proceso. Durante la odontogénesis, los tejidos duros del diente se desarrollan paralelamente con el paquete vasculonervioso de la pulpa, hasta convertirse en estructuras complejas, que participan en el mantenimiento de la estructura y la función del diente. El componente nervioso del tejido pulpar consta de fibras somatosensitivas y somáticas, que penetran en la pulpa dental acompañadas por los vasos sanguíneos. Las fibras somatosensoriales, según la clase de dolor que transmiten, la velocidad con que lo hacen y el umbral de estimulación, se clasifican en A (mielínicas) y en C (amielínicas). El otro grupo pertenece a las fibras somáticas, de naturaleza amielínica. La mayoría de fibras llegan a la capa subodontoblástica, pero algunas alcanzan a penetrar en los túbulos dentinales después de atravesar esta capa y la predentina. Esto ocurre con mayor frecuencia en la porción coronal que en la radicular. Asociados a las fibras nerviosas se encuentran los neuropéptidos, sustancias que, a nivel pulpar, actúan como reguladores de la actividad celular, del flujo sanguíneo y de los procesos de reparación tisular, entre otros. Como vemos, el tejido nervioso pulpar es un sistema complejo, que interactúan gracias a la participación de estructuras y sustancias, que mantienen la viabilidad del tejido pulpar y cuyo funcionamiento es influenciado por factores endógenos y exógenos. Por tal motivo en este artículo se presenta una revisión sobre los factores y las estructuras relacionadas con su funcionamiento.

Introducción

Los dientes ocupan una posición estructural y funcional única; son estructuras que funcionan como parte del sistema musculoesquelético-masticatorio, y desde el punto de vista de su capacidad neural, poseen una dotación nociceptiva que detecta cualquier posible daño en su estructura (1). Esta función nerviosa y de defensa es atribuida a la pulpa dental (2).

La pulpa, como cualquier otro tejido conectivo, requiere de aporte nervioso para realizar sus dos de sus funciones primarias: defensa y control vasomotor (2).

La inervación vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la pared de los vasos sanguíneos, que produciendo vasodilatación o vasoconstricción de éstos (2).

Las fibras aferentes de la pulpa envían impulsos nerviosos al sistema nervioso central. Estos pueden ser sensaciones dolorosas o información acerca del tono vasomotor de los vasos sanguíneos. El retorno del flujo de impulsos a las células musculares lisas de la pared de los vasos sanguíneos (túnica media) interviene en la regulación de los mecanismos de defensa del tejido y se hace por medio de fibras eferentes(2).

El dolor es probablemente el principal motivo de consulta en las urgencias estomatológicas. Según sus características clínicas puede ser localizado o difuso y agudo o sordo, dependiendo del tipo de fibras nerviosas involucradas en éste. (3)

Este artículo busca brindar información de la relación entre la formación de tejido nervioso y odontogénesis, de la estructura de las fibras nerviosas y de la transmisión de los impulsos dolorosos en el tejido dental, influenciado por el tipo de inervación (somatosensitiva y sensorial), por el flujo sanguíneo, por los mediadores de la inflamación y por elementos exógenos y endógenos.

EMBRIOGÉNESIS DENTAL Y DESARROLLO NEURAL

En los dientes, las fibras nerviosas penetran como haces de axones mielínicos y amielínicos rodeados por una vaina de tejido conectivo. Su número y proporción varía de acuerdo con el diente y la especie estudiada. (3).

Las fibras nerviosas entran en el diente antes del inicio de la formación radicular. En el estadío de botón, ramificaciones de los nervios alveolares están muy próximas a la papila dental. En la etapa temprana del estadío de casquete, estos nervios forman un plexo basal debajo de la papila y proveen de fibras al folículo en desarrollo a medida que éste se va diferenciando al final de la etapa de casquete; por lo tanto, la inervación del folículo precede a la de la papila dental. Antes del inicio del estadío de campana o durante su etapa temprana, las fibras nerviosas entran al diente (4), se localizan en el centro del tejido pulpar extendiéndose coronalmente hacia la capa de odontoblastos. Este proceso continua durante todo el proceso de formación radicular; de tal manera que en raíces con formación total o parcial, hay presencia de numerosas fibras mielínicas, que se extienden a la periferia, cerca y entre los odontoblastos (5).

La mayoría de las fibras nerviosas que entran por el foramen apical están agrupadas en haces paralelos en la región central de la pulpa radicular y no se ramifican sino en la pulpa cervical o coronal. (2)

En la pulpa coronal los haces divergen en forma de abanico hasta el límite dentino-pulpar. Esta divergencia continua hasta que los haces nerviosos pierden su integridad, con el incremento de brotes de fibras pequeñas, que incluso pueden abordar la dentina (4). A medida que los nervios ascienden coronalmente hay discontinuidad en el perineuro y aumento proporcional de axones amielínicos, que generalmente terminan en el plexo subodontoblático de Rashkow (3), producto de las ramificaciones y arborizaciones nerviosas desarrolladas en la zona libre de células (6). Su densidad varía según la edad y las diferentes regiones de un mismo diente (4), presentándose en dientes multirradiculares más que en unirradiculares (7). Está bien desarrollado en la periferia de la pulpa, en las paredes laterales de la dentina coronal y cervical y en la pared oclusal de la cámara pulpar (4).

GENERALIDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso regula todas las actividades del cuerpo como son las contracciones musculares, los cambios súbitos de la actividad visceral y los diferentes procesos de secreciones glandulares endocrinas, entre otras (8).

Su unidad estructural y funcional es la neurona. Ésta posee un núcleo y un cuerpo celular localizados en el sistema nervioso central o en ganglios periféricos. Contiene las mismas organelas que cualquier otra célula: mitocondrias, aparato de Golgi, retículo endoplasmático y lisosomas. (9)

De su cuerpo celular emanan grandes procesos denominados cilindros axiales encerrados en una cápsula fibrosa conocida como perineuro. Cada cilindro axial individual se encuentra revestido de células especializadas llamadas células de Schwann y una vaina de mielina que le rodea. (9)

Sus prolongaciones se denominan dendritas o axones. En términos fisiológicos, una dendrita implica una proyección que lleva los impulsos hacia el cuerpo de la neurona; axón implica una proyección neuronal que lleva impulsos fuera del cuerpo celular. (8)

Las neuronas se clasifican en unipolares, bipolares y multipolares. Las unipolares se encuentran en los ganglios de las raíces posteriores y en los ganglios de los nervios craneanos. Las bipolares en los ganglios vestibular y coclear y las multipolares en los ganglios simpáticos y en todo el sistema nervioso central. Desde el punto de vista fisiológico, las unipolares y bipolares actúan como unidades sensitivas y las multipolares como unidades motoras y de correlación. Las multipolares son autónomas. (10)

Desde el punto de vista funcional, el sistema nervioso se divide en dos grandes partes: el somático, por medio del cual percibimos las sensaciones a partir del ambiente que nos rodea y reaccionamos ante éstas por medio de nuestro sistema muscular y esquelético; y el sistema nervioso vegetativo, o autónomo, relacionado con el funcionamiento visceral. Este último se divide en simpático y parasimpático, siendo las funciones de cada uno antagónicas.(8)

Estas divisiones funcionales dan lugar a cuatro tipos de estructuras diferentes. Las somáticas motoras o somáticas eferentes, que dan inervación a la estructura esquelética estriada; las somáticas sensitivas o somáticas aferentes generales, que perciben las sensaciones de los receptores cutáneos (exterocepción) y de los músculos y articulaciones (propiocepción); las viscerales motoras o eferentes generales, encargadas de la inervación motora de las vísceras, y las viscerales aferentes generales que perciben la gama de la sensibilidad visceral.(8)

El cuerpo humano posee terminaciones nerviosas especializadas que responden a estímulos potencialmente nocivos. Estas terminaciones especializadas y sus respectivos axones se denominan nociceptores aferentes primarios, constituidos por fibras A delta mielínicas de pequeño diámetro y fibras C amielínicas (11).

CELULAS Y FIBRAS NERVIOSAS EN EL TEJIDO PULPAR

La pulpa dental, como cualquier otro tejido del organismo, tiene dos clases de fibras nerviosas: somatosensitivas y autonómicas (12).

La conducción de los impulsos somáticos aferentes en los dientes se hace a través de neuronas, cuya proyección periférica (dendritas) se origina en la pulpa dental y sus terminales son receptores de la periferia pulpar. Su núcleo neuronal está localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal (trigémino). La segunda proyección (axón) se dirige hacia el sistema nervioso central donde termina. Estas neuronas son denominadas neuronas de primer orden y allí, en el núcleo espinal del quinto par craneal, hacen sinapsis con una neurona de segundo orden, a partir de las cuales el impulso es transmitido a lo largo de vías especializadas, como los tractos espinotalámicos y retículotalámicos, a las regiones medial y lateral del tálamo donde se encuentra el núcleo ventral lateral que contiene las neuronas de tercer orden, las cuales terminan en el giro postcentral de la corteza cerebral. (11)

Las fibras nerviosas primarias aferentes pueden ser mielínicas o amielínicas y se clasifican de acuerdo a su diámetro, velocidad de conducción y función. (8)

Los diámetros de las fibras mielínicas oscilan entre una y cuatro micras; sin embargo, hay un pequeño porcentaje de diámetro mayor, cuya función es desconocida. Los axones mielínicos tienen una relativamente rápida velocidad de conducción (13.4 m/seg), un bajo umbral de estimulación, trasmiten impulsos agudos y penetrantes (dolor agudo y punzante), están ubicados en la región de la unión de la pulpa y la dentina (13) y se denominan fibras A alfa, beta, gama o delta, pero las más involucradas en la transmisión del dolor dental son las delta (14). Estas fibras responden primariamente a estímulos mecánicos nocivos, aunque pueden responder a estímulos químicos o térmicos; median la sensación inicial de dolor, la cual es aguda o eléctrica (15)

Las fibras somatosensitivas amielínicos o fibras C, son polimodales, ya que responden a varios tipos de estímulos, incluyendo químicos, térmicos y mecánicos.(15) Poseen una baja velocidad de conducción y un alto umbral de estimulación, se encuentran distribuidas por toda la pulpa y se activan por aplicación de calor, bradiquinina e histamina El dolor transmitido por estas fibras es lento y sordo, pobremente localizado y duradero (13),(14), es denominado dolor secundario y ocurre después de un dolor agudo. (15)

En conclusión, durante la inflamación pulpar, la respuesta dolorosa de la fase inicial está dada por las fibras A delta (dolor agudo e inmediato a la aplicación del estímulo), mientras que las fibras C están presentes en la fase tardía de los procesos inflamatorio pulpares (dolor sordo y difuso) (14)

Las fibras A se activan más que las fibras C con determinados estímulos, como el calor, el frío y los chorros de aire aplicados sobre tejido dentinal, que inducen movimiento de fluidos en túbulos generando distorsión mecánica del tejido pulpar periférico. El dolor agudo parece ser únicamente experimentado cuando la presión hidrostática es usada para mover los fluidos a través de la dentina, ya que se crea un gradiente crítico que induce una activación selectiva de las fibras nerviosas A-delta en pulpas sanas(16). Además, algunas respuestas de las fibras A delta por estimulación con calor o frío, se deben a irritación directa de los axones nerviosos. Si el calor se aplica durante el tiempo suficiente para elevar varios grados Celsius la temperatura pulpodentinal, las fibras C pueden reaccionar. (17)

Los nervios sensitivos (aferentes) más grandes se encuentran en la zona central de la pulpa y se dirigen coronal y periféricamente dividiéndose en unidades cada vez más pequeñas. Subyacente a la zona rica en células, los nervios se ramifican extensamente, formando la capa parietal de nervios, conocida también como plexo de Raschkow. Esta capa de nervios contiene tanto terminaciones A-delta mielínicas como fibras C sin mielina. (6)

Se han encontrado cuatro tipos diferentes de configuraciones terminales y destinos de éstas fibras: Las que salen del plexo nervioso a la capa odontoblástica pero no alcanzan la predentina; las que corren paralelas o en espiral a través de los túbulos dentinales; las que alcanzan predentina y tienen ramificaciones terminales que tienen pocas micras de penetración dentinal y por último las fibras nerviosas dentinales que corren a lo largo de los túbulos dentinales de la dentina, que no tienen ramificaciones ni cursos trasversales y cuya penetración es de aproximadamente 100 micras (4). Estas terminaciones nerviosas no existen en todos los tubulillos de Thomes sino en sólo 10% al 20% en la región coronal y el 1% en la región cervical del diente (6).

Las fibras del sistema nervioso autónomo, están formadas por neuronas amielínicas eferentes. Éstas se dirigen del sistema nervioso central a la pulpa dental y son neuronas multipolares. Tienen varias proyecciones cortas (dendritas) y una proyección de salida (axón) de longitud variable. Su núcleo está localizado en el cuerno lateral de la materia gris de los niveles superiores toráxicos de la médula espinal (preganglionar) y en el ganglio cervical superior (postganglionar) (8).

El sistema nervioso autónomo está dividido según sus funciones en simpático y parasimpático. Los nervios simpáticos de la pulpa dental tienen su origen en el ganglio cervical superior e ingresan por dos vías diferentes al tejido pulpar. La vía principal está compuesta por nervios simpáticos que salen de dicho ganglio, rodean la arteria carótida externa, posteriormente la arteria maxilar interna e ingresan finalmente en pulpa con las arterias alveolares superiores e inferiores. La otra vía corresponde a un pequeño número de fibras nerviosas simpáticas, que salen del ganglio cervical superior, se dirigen al ganglio trigeminal, y de ahí a la pulpa dental acompañando a las fibras nerviosas sensitivas (18).

El sistema nervioso autónomo modula el flujo sanguíneo de la pulpa, ya que, por ejemplo, cuando es estimulado, genera contracción de las células musculares lisas que rodean las arteriolas y esfínteres precapilares, y de esta manera se reduce la circulación de sangre en la pulpa (13). Este mecanismo regulador permite una óptima distribución de fluido circulante y la trasferencia de éste a través de las paredes vasculares (19).

La presencia de nervios parasimpáticos en pulpa dental es controversial ya que aunque hay poca evidencia de la presencia de nervios vasodilatadores acetil-colinérgicos (parasimpáticos), se han encontrado péptidos en pulpa dental (VIP- péptido intestinal vasoactivo) asociados generalmente a éstos; sin embargo en tejidos en donde se ha extirpado el tejido nervioso simpático y somatosentitivo no hay alteración en la concentración de VIP (19).

MECANISMOS PERIFÉRICOS DEL DOLOR.

El impulso nervioso depende de un cambio en la permeabilidad de la membrana neuronal y en la bomba de sodio potasio de la célula. Cuando la fibra nerviosa está en reposo (potencial de reposo) los iones de sodio positivamente cargados están más concentrados en el fluido tisular extracelular comparado con el citoplasma de la propia célula. Al mismo tiempo iones de potasio positivamente cargados están más concentrados en el citoplasma de la célula que en el líquido extracelular. Debido a esta concentración desequilibrada de iones, la membrana de la fibra nerviosa está polarizada, esto es, el interior de la membrana es negativa al exterior. Se requiere la despolarización de la membrana para que el impulso nervioso viaje por el axón. (8)

TEORÍAS SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR DENTAL

No se conoce por completo qué mecanismos transmiten dolor por estímulos térmicos, químicos, eléctricos o táctiles por la dentina. El que ésta tenga inervación o que los odontoblastos sean transductores de impulsos nerviosos, es motivo de controversia, así como el punto de vista tradicional que señala que la irritación dentinaria sólo estimula nociceptores.

Se han postulado varías teorías sobre sensibiIidad dentinaria (2):

1. Teoría de la estimulación nerviosa dentinaria
2. Teoría del receptor del receptor dentinario
3. Teoría hidrodinárnica

1. TEORÍA DE LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA DENTINARIA (INERVACIÓN DE LA DENTINA)

El hecho de que la dentina esté inervada o no, ha sido motivo de controversia. Estudios sobre inervación dental, basados en tinción química de elementos nerviosos, no son claros en este aspecto. De manera tradicional se ha usado sales de plata para identificar la distribución de fibras nerviosas ya que el tejido nervioso tiene afinidad por ella, sin embargo también pigmentan fibras colágenas y reticulares. (2)

2. TEORÍA DEL RECEPTOR DENTINARIO

Se considera que los odontoblastos y sus prolongaciones funcionan como mecanismos dentinarios de recepción; por tanto, participan en el inicio y transmisión de estímulos sensitivos en la dentina. Sin embargo, uniones sinápticas, que resultan esenciales para la conducción nerviosa entre células nerviosas y prolongaciones odontoblásticas, no han sido plenamente identificadas. (2)

3. TEORÍA HIDRODINÁMICA

En ésta teoría se establece la relación entre dolor dentinario y desplazamiento odotontoblástico. El líquido dentinario se expande y contrae en respuesta al estímulo. El contenido de túbulos dentinarios se desplaza a la pulpa o hacia afuera en respuesta a un estímulo determinado, porque los líquidos tienen mayor coeficiente de expansión que la dentina sólida. Hay rápido movimiento de líquido dentinario pulpar hacia afuera, por atracción capilar a través de aperturas de túbulos dentinarios expuestos. Así, la estimulación térmica, la preparación de cavidades y la colocación de azúcar causan salida de líquido dentinario. (2)

FACTORES QUE AFECTAN LA EXCITABILIDAD NERVIOSA

Las alteraciones en el flujo vascular, afectan la sensibilidad dental. Las fibras A pierden rápidamente su función como resultado de la isquemia, mientras que las fibras C son poco afectadas por ésta, por lo tanto, las fibras C pueden mantener su capacidad funcional por más tiempo que las fibras A delta durante procesos inflamatorios, en los cuales el fluido sanguíneo pulpar y el contenido de oxígeno están reducidos (14).

En cavidades profundas, ciertos metabolitos bacterianos liberados durante la lesión dentinaria y productos de la saliva tienen influencia directa sobre los nervios sensitivos. El amoniaco, la úrea, y el indol (productos de desecho del metabolismo bacteriano) y enzimas como la fosfatasa, excitan las terminaciones nerviosas. Ninguno de éstos presentan un efecto inhibitorio en la excitabilidad nerviosa en concentraciones razonables.(20)

El ácido láctico y varios ácidos orgánicos presentes en la dentina cariada, no excitan las fibras nerviosas aún estando en directo contacto con la pulpa, por el contrario, ejercen una acción inhibitoria. Hipotéticamente, el mecanismo por el cual actúan deprimiendo la excitabilidad nerviosa, involucra una liberación y acumulaciones de iones de calcio de la dentina, disminuyendo la excitabilidad nerviosa, o una acumulación de iones de hidrógeno, los cuales tienen un efecto similar sobre los nervios intradentales (20).

En cavidades superficiales, los ácidos orgánicos aumentan las propiedades relacionadas con la excitabilidad de estímulos físicos y químicos dirigidos a la dentina. Aumentan la respuesta a estímulos que excitan los nervios indirectamente (aire, sucrosa y cloruro de calcio), así como la respuesta a sustancias que son dependientes de la difusión y que tienen un efecto directo sobre el tejido nervioso. Esta respuesta disminuye con repetidas aplicaciones. (20)

Otro factor que incrementa la actividad sensitiva nerviosa en ciertos estados de inflamación pulpar, son las prostaglandinas; liberadas a partir del metabolismo del ácido araquidónico. En pulpa sana no se ha observado ningún efecto. Las fibras C responden a la bradiquinina y a la histamina (mediadores de la inflamación) mientras que las fibras A no (20).

Algunos medicamentos pulpares usados para tratamientos sintomáticos inhiben la actividad nerviosa intradental. Estudios in vitro sobre nervios mielínicos de ratas, sugieren que el eugenol tiene una acción directa sobre la membrana de la neurona. Otras drogas como el formocresol y el fenol-alcanfor, deprimen la actividad del sistema nervioso de una manera irreversible, debido a su efecto neurotóxico.(20)

En general, para la dentición temporal y permanente, hay un incremento en la densidad nerviosa, especialmente en los cuernos pulpares, al haber progresión de la caries (21).

Cuando los dientes con lesiones cariosas son expuestos a soluciones de sucrosa, los síntomas dolorosos son más frecuentes, severos y de larga duración; posiblemente por el mecanismo hidrodinámico del dolor, por la inflamación pulpar y por el efecto de estimulación directa que ésta tiene sobre la membrana nerviosa (20).

NEUROTRANSMISORES Y NEUROPÉPTIDOS

Existen una serie de sustancias que son sintetizadas en el ámbito de las células nerviosas y que se trasmiten por medio del axón, conocidas como neurotrasmisores, es decir, sustancias contenidas en las células nerviosas que se localizan en el proceso protoplasmático. (17)

La neurotrasmisión se efectúa entre células nerviosas adyacentes al liberarse estas sustancias y transmitirse desde una terminación nerviosa a otra. (17)

Los neuromoduladores son sustancias semejantes a los neurotrasmisores, pero juegan un papel como asistentes en el rol de la transmisión sináptica. Para este tipo de sustancias, se utiliza el término neurorreglador.(17)

Por otro lado, el término neuropéptido se utiliza para describir una serie de sustancias, de naturaleza proteica, encontradas en el sistema nervioso. Se describen varios tipos de neuropéptidos a nivel del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico y han sido detectados mediante inmunohistoquímica y radioinmunoensayo. En el tejido pulpar, están asociados a fibras amielínicas, además, no todos son de origen autonómico ya que hay algunos de naturaleza somatosensorial (19).

NEUROPÉPTIDOS SOMATOSENSORIALES EN PULPA

El primer péptido encontrado en pulpa dental fue la sustancia P. Esta es sintetizada en cuerpos celulares de neuronas amielínicas aferentes primarias de pequeño diámetro, trasportadas por el axón y liberados en el sitio de la estimulación nerviosa. Interactúa con los vasos sanguíneos, causando vasodilatación y extravasación del plasma. Estimula a los macrófagos y monocitos a producir factor de necrosis tumoral alfa (angiogénico). Interviene en la síntesis de DNA, ya que estimula la hidrólisis de fofatidinil-inositol 4- bifosfato en diaglicerol y trifosfato inositol, y éste último es un segundo mensajero para la movilización del calcio intracelular que participa en la regulación de la función celular (22).

En la pulpa dental las fibras nerviosas SP ( productoras de sustancia P), pueden estar asociadas a vasos sanguíneos grandes o pequeños o correr paralelas a la superficie pulpar sin asociación con éstos. Ellas se ramifican en la capa subodontoblástica, penetran predentina y presentan varios patrones de distribución: dirigidas hacia la dentina, con recorridos trasversales, o con cambios constantes de direcciones. Se originan en el ganglio trigeminal y ésto es corroborable, ya que con la resección del nervio dentario inferior, la SP desaparece completamente (19),(18).

El CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) es otro de los péptidos encontrados en tejido pulpar. Se origina en el ganglio trigeminal. Tiene 37 aminoácidos. Al igual que la SP es trasportado por los axones desde el cuerpo celular y en una dirección periférica. Activa la adenil ciclasa en diferentes células (por ejemplo las células endoteliales) e incrementa la formación de AMP cíciclo (22). Las fibras nerviosas CGRP entran en forma de haces y son distribuidos a través de todo el tejido pulpar. Pueden estar asociada a vasos sanguíneos o estar aparte de éstos. Se encuentra en la capa subodontoblática y penetran en predentina y dentina (19),(18).

Al igual que la SP, el CGRP induce vasodilatación, contribuye a la hiperalgesia y participa en la cicatrización de heridas (11), incrementa la deposición de dentina reparativa, posee efectos directos sobre proliferación y actividad celular de fibroblastos, por lo tanto, juegan un papel importante en la estimulación de células locales en tejidos inflamados (22), lo que explicaría su papel en los procesos de reparación tisular.

El NKA (neuroqinina A) al igual que la SP pertenece a la familia de péptidos de la taquinina. Las fibras NKA están distribuidas en toda la pulpa dental de manera similar a las SP, se originan en el ganglio trigeminal y su acción es vasodilatadora. Esto indica que la SP, CGRP y NK están contenidas en las mismas fibras nerviosas (18).

NEUROPÉPTIDOS SIMPÁTICOS

El neurotrasmisor de los nervios simpáticos es la catecolamina. En las pulpas dentales todas las fibras nerviosas que las contienen se encuentran rodeando los vasos sanguíneos. Una de las enzimas que participa en su síntesis, es la dopamina beta -hidroxilasa ( DBH) (18)

El Neuropéptido Y ( NPY) en pulpa dental tiene una distribución similar a la de las fibras que contienen la DBH. Las NPY vienen del ganglio cervical superior, se observan alrededor de los vasos sanguíneos y no están presentes entre las capas odontoblásticas. Ejercen una acción vasocostrictora cuyo efecto es resistente al bloqueo con adrenoreceptores alfa y tiene una función complementaria con la noradrenalina en el control simpático del flujo sanguíneo pulpar (18),(19).

NEUROPÉPTIDO PARASIMPÁTICO

El polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) es otro péptido reportado en la pulpa dental de mamíferos. Su distribución es diferente al presentado por las fibras nerviosas que contienen neuropéptidos sensitivos y simpáticos. Induce vasodilatación en pequeñas dosis e inhibe el tono vasocostrictor simpático. Se observa principalmente en vasos sanguíneos, pero puede estar separado de ellas. Las fibras VIP entran en forma de haces que acompañan a los vasos sanguíneos y su distribución es similar a las de las fibras SP que rodean a estos vasos. En la capa subodontoblática hay pocas fibras VIP y puede coexistir con la acetilcolina. No se deriva ni del ganglio trigeminal, ni del ganglio cervical superior, por lo tanto, puede derivarse de un ganglio parasimpático. Sin embargo se mencionó anteriormente, su origen es controversial (12),(18),(19).

Otro péptido encontrado en tejido pulpar en diferentes especies es el péptido parecido a la encefalina, que en cultivos celulares se ve aumentado por la bradiquinina.

La liberación de los péptidos mencionados anteriormente puede activarse por determinadas circunstancias, como las lesiones en el tejido, la activación del complemento, las reacciones antígeno-anticuerpo o la estimulación antidrómica del nervio alveolar inferior. Una vez liberados los péptidos vasoactivos producen cambios vasculares que son similares a los producidos por la histamina y la bradiquinina ( p, ej, la vasodilatación). La estimulación mecánica de la dentina produce vasodilatación en ésta, presumiblemente al causar la liberación de los neuropéptidos desde las fibras sensoriales intradentales. La estimulación eléctrica del diente ejerce un efecto similar (7).

DISCUSIÓN

El manejo del dolor pulpar y periapical es un componente central de la Endodoncia.(23)

Los estímulos químicos, mecánicos o bacterianos que irritan la pulpa dental generan alteraciones inflamatorias en el mismo. Injurias moderadas de corta duración, causan daño reversible y el tejido se recupera; en contraste, injurias severas o persistentes en el tejido pulpar, originan pulpitis irreversible y posterior necrosis. (24)

El dolor causado por inflamación, es percibido de manera diferente al producido por un estímulo nocivo transitorio. Entonces, la estimulación por parte de estímulos nocivos mecánicos, químicos o térmicos, son detectados por terminaciones nerviosas de fibras nerviosas aferentes A-delta y C, distribuidas en hueso periapical, pulpa, mucosa, piel, periostio, músculos y articulaciones. Estas fibras, aparte de detectar el daño del tejido, responden al desarrollo de la inflamación y la reparación del mismo. (23)

La interacción entre irritantes exógenos y células del huésped es dinámica y compleja, genera la liberación de numerosos mediadores químicos endógenos tales como neuropéptidos, péptidos fibrinolíticos, kininas, fragmentos del complemento, aminas vasoactivas, enzimas lisosomales y citoquinas.(24)

Los neuropéptidos son proteínas relacionadas con el sistema nervioso. (12) Se generan desde las fibras nerviosas después de la injuria del tejido. (24) Las acciones neurobiológicas de ellos son investigadas intensamente, ya que varios estudios coinciden en que tienen efectos proinflamtorios y en la participación en la respuesta de cicatrización de los tejidos. (25)

Dentro de los péptidos caracterizados en pulpa dental, encontramos la SP, el CGRP y la NKA de origen somatosensorial; el VIP, de origen parasimpático y el NPY de origen somático.(24) Aunque la función del VIP corresponde al sistema parasimpático, también ha sido propuesto el origen simpático del mismo. Pero, otros estudios reportan que después de realizar la simpatectomía del tejido pulpar, el VIP no desaparece y que al realizar la denervación total de la pulpa, el VIP aún está presente. Esta situación no deja claro el origen nervioso de este neuropéptido (12),(18),(19).

Varios estudios coinciden en que el SP, la NKA y el CGRP, tienen distribuciones muy similares en el tejido dental, sin embargo son totalmente opuestas a la del VIP(18). Esta función es importante para entender los diferentes mecanismos reguladores ejercidos por los neuropéptidos.

A nivel general, el estudio de los neuropéptidos es uno de los tópicos más importantes de investigación. En pulpa dental, éstas se han centrado en los efectos y relaciones con los vasos sanguíneos y la regulación del fluido vascular, relegando, los efectos que tienen sobre las moléculas de adhesión, importantes para los procesos de crecimiento, diferenciación y desarrollo de los tejidos, que participan activamente en la reparación de los mismos.

Se ha sugerido, que la degranulación de las células después de la inyección de la SP, podría causar la activación de moléculas de adhesión en el tejido vascular y podría ser responsable de la migración de leucocitos en la piel de ratón. Los macrófagos son estimulados por el CGRP y el SP para que liberen citoquinas, algunas de las cuales son importantes para la activación de las moléculas de adhesión sobre el endotelio vascular. (15)

De igual manera, la expresión de los neuropéptidos durante el desarrollo de la pulpa dental varía. Por ejemplo, el NPY se expresa tardíamente, en comparación con la expresión de SP y CGRP, sugiriendo que su aparición coincide con una mayor necesidad de regulación del fluido pulpar y de la presión del tejido durante el desarrollo y la erupción del diente. (15)

Por esta razón, es importante investigar el papel de los neuropéptidos desde el incio de la odontogénesis, para construir así mejores bases que contribuyan con el entendimiento del comportamiento de los tejidos y así crear en un futuro mejores estrategias terapéuticas que nos ayuden a la conservación del mismo.

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