Uno de los requisitos para el éxito del tratamiento endodóntico es el selle a nivel coronal, con un material que evite la contaminación de las bacterias y sus productos, desde la porción coronal hacia los tejidos periapicales.

Las pruebas de microfiltración son las más empleadas en el estudio de estos materiales, pues a través de ellas se busca evaluar su capacidad de selle.

Las características de sellado, estabilidad dimensional, cohesión, adhesión, insolubilidad, adaptación marginal entre otras, son altamente significativas para descartar, materiales con presenten cierto grado de filtración. Estas pruebas son un prerrequisito y no un sustituto de estudios clínicos. La comparación clínica de esos materiales bajo condiciones similares debe ser el método más relevante para la evaluación de su uso clínico y de su eficiencia..

El uso de materiales de obturación temporal a nivel coronal que sellen herméticamente la entrada al conducto durante y después del tratamiento, mientras se realiza una restauración definitiva, es un requisito para el éxito del tratamiento. Varios materiales se encuentran en el mercado disponibles, entre éstos TERM, un cemento temporal fotocurable que presenta buenas características en comparación con materiales tradicionales usados para éste fin.

INTRODUCCION

El éxito de una endodoncia depende de una apropiada limpieza y conformación del conducto para eliminar el tejido orgánico e inorgánico, al igual que los microorganismos presentes en éste. (1) Después de ésto, se aisla permanentemente el sistema del canal radicular a través de un selle tridimensional (2).

En algunas ocasiones, la terapia endodóntica no puede ser terminada en una sola cita, por eso, se debe colocar a nivel coronal un material temporal (1)(3) que selle herméticamente la cavidad de acceso entre cada una de las citas (2).

Para éste propósito, se usan cementos coronales temporales, que sirven para prevenir la contaminación del conducto por restos de comida, fluidos orales y microorganismos (2) (4) (5). Estos cementos temporales deben ser removidos fácilmente después de cada visita (3), previenen la salida del medicamento intraconducto a la cavidad oral, se dejan en el diente mientras se restaura definitivamente (4) y deben presentar las siguientes características (2): buen selle entre diente y cemento (para evitar filtración marginal), buen selle del cemento (porosidad), estabilidad dimensional, buena resistencia a la abrasión y a la compresión, fácil de manipular (inserción-remoción), buena apariencia estética y compatibilidad con los materiales intraconducto. Por todas estas razones ningún material ha sido universalmente aceptado como el mejor.

Dentro de los materiales propuestos para este fin, tenemos los cementos basados en óxido de Zn y sulfato de calcio (Cavit), o de óxido de zinc eugenol reforzados con polimetacrilato (IRM), cementos de fosfato de zinc, ionómeros de vidrio, y otros (4). En la actualidad contamos con cementos fotocurables (TERM), que tienen como ventaja no interferir con el proceso de polimerización de las resinas, que son comúnmente usadas para restauración definitiva de dientes anteriores y posteriores sometidos a tratamientos de conductos. (1)

Por tal motivo, este artículo busca ofrecer una revisión sobre las características de éste cemento (TERM ) y de los resultados de las comparaciones realizadas con materiales tradicionales usados para este fin.

MICROFILTRACIÓN

Swanson y Madison encontraron que a los tres días de exponer un diente con obturación radicular pero no coronal, hay una significante cantidad de microfiltración medida por penetración de tinta, ya que ésta se encontró en el 85% de la longitud del canal(3) (6). Además, el ingreso de microorganismos y saliva a través del acceso coronal, tiene la capacidad de complicar el curso y el éxito del tratamiento de endodoncia (6), siendo uno de los factores etiológicos para la falla del mismo. (4)

Las pruebas de microfiltración son las más empleadas en el estudio de los materiales anteriormente mencionados, pues a través de ellas se busca evaluar su capacidad de selle.

Existen diversos métodos empleados en estudios de evaluación de la microfiltración dentro de los cuales, hay muchos que no ofrecen respuestas satisfactorias ya sea porque no son análogos con la clínica o por limitaciones intrínsecas de la prueba.

EVALUACIÓN DE LA MICROFILTRACIÓN

La calidad del selle apical y coronal obtenido por los materiales ha sido evaluada por diferentes métodos como la penetración de tintes, radioisótopos, penetración bacteriana, por medios electroquímicos, y por técnicas de filtración de fluidos.

En los estudios de microfiltración por tintes, se han utilizado colorantes como la hematoxilina, el verde brillante, el azul de metileno y la tinta china (7). La forma de evaluar la penetración de estos tintes es a través del seccionamiento de especímenes, o por clarificación. El seccionamiento de especímenes no es un método adecuado, pues no permite un análisis tridimensional del espécimen ya que al seccionarlo se altera su anatomía; por el contrario, los de clarificación sí la conservan (8).

Para la utilización de estos colorantes, se deben considerar algunos aspectos como: el tamaño molecular, el pH, su reactividad química, su tensión superficial, su efecto y afinidad con los tejidos dentarios (7).

El tamaño molecular no debe ser muy pequeño ya que los resultados de penetración serán mayores de lo que realmente penetran las bacterias, el pH no debe ser ácido ya que puede producir un efecto desmineralizante que ayuda a la penetración del tinte. La tensión superficial es un punto controversial, ya que de ser muy baja la penetración sería mayor y de ser muy alta, la penetración tardaría varios días (8).

El azul de metileno tiene un pH de 4.7, su tamaño molecular es pequeño, es volátil, se evapora a las 72 horas, su tensión superficial es muy baja, y tiene un efecto desmineralizante sobre el tejido; al hacer los análisis ya sea por seccionamiento o por clarificación no se puede definir si la penetración fue por si mismo o por los efectos que éste pueda tener en el tejido. Da una coloración blanca y ésta puede confundirse con la descalcificación de la gutapercha en las técnicas de clarificación. En contraste con el azul de metileno, la tinta china es un colorante estable, de pH neutro, de molécula grande, y de tensión superficial alta; sin embargo debido a su gran tamaño molecular y a su alta tensión superficial su penetración dura alrededor de 15 días. Por las anteriores características, se han encontrado discrepancias en el patrón de filtración con azul de metileno y tinta china, encontrando mayor variación con el azul de metileno (8)

Los estudios con colorantes se ven afectados por numerosos factores, mencionados anteriormente, además no son análogos con la clínica y sus métodos son estáticos y no dinámicos -como sucede en los tejidos in vivo-; por lo tanto, estos estudios no se pueden extrapolar a la realidad. Los estudios con radioisótopos se ven afectados por el tipo de isótopo, la distancia entre la fuente de radiación y la emulsión, y los diferentes tiempos de exposición (8). Los radioisótopos también son más pequeños que las bacterias y pueden distribuirse en forma diferente. (7).

La técnica de filtración de fluidos permite evaluar la capacidad de un material de resistir la microfiltración, cuando se somete a cambios de presión. (9) La medición del filtrado refleja la totalidad de la filtración acumulada en la interfase restauración - dentina (10) y en consecuencia, aporta información con valor cuantitativo (11). Sin embargo, en estos estudios, sólo se tiene en cuenta el grado de penetración de los fluidos al someterlos a presión, sin utilizar modelos de penetración de bacterias que se asemejen más a la realidad (12).

Los métodos electroquímicos imprimen movimiento a los modelos de penetración con tintes, sin embargo, se siguen viendo afectados por todos los aspectos anteriormente mencionados. Debido a la carencia de una correlación entre las partículas del tinte, el movimiento, la penetración de fluidos y la microfiltración bacteriana , la eficacia de los materiales de obturación retrógrada se evalúa mejor usando un modelo de microfiltración bacteriana. (13).

Algunos investigadores han mostrado que los estudios de penetración bacteriana son más apropiados que los estudios con tintes o con radioisótopos en la evaluación de la microfiltración en estudios in vivo (14) .

El modelo de penetración bacteriana es clínicamente más relevante que los tintes o los isótopos, sin embargo tiene algunas limitaciones como el estudio de una sola especie bacteriana cuando en la cavidad oral hay presencia de mas de 300 especies de flora mixta bacteriana transitoria y 30 de especies comensales. Los resultados de estos estudios demuestran la penetración bacteriana pero no el número de éstas; además in vivo hay numerosas especies que generan una gran respuesta del huésped correspondiendo a factores altamente significativos que no pueden ser medidos in vitro.(13)

CARACTERÍSTICAS

TERM ( Temporary Endo Restorative Material, Caulk division, Dentsply International Inc., Milford, Del) (2) (6), es un polímero dimetacrilato diuretano, con relleno inorgánico radiopaco, relleno prepolimerizado orgánico, pigmentos e iniciadores. (6) Se debe fotocurar (1) y es hidrofílico (3).

La tasa de contracción al polimerizarse es del 2.5% de su volumen, seguida de un 2.4% de expansión por absorción de agua (2). Este cemento viene en dispositivos de dosis únicas con punta delgadas que permiten la inyección del material en la cavidad de acceso, lo cual eliminaría la posible inclusión de vacuolas de aire en el material (2). Este se alisa en la cavidad con una espátula (FP3) y se fotocura por 40 seg(4) o se coloca por capas incrementales que se foto curan por 30 seg (3).

Dentro de las especificaciones de la casa fabricante, no está el uso de acondicionadores de dentina al contrario de otro material de las mismas características (Fermit, Vivadent) que si lo requiere, simplificando así, el tiempo y la técnica de aplicación. Tampoco es necesario realizar grabado ácido. Además, la ejecución de éste no mejora ni aumenta las fuerzas adhesivas ni disminuye la microfiltración en comparación con su no uso, como se confirma en el estudio realizado por Melton y col., el cual no confirma lo que se encuentra en la literatura a cerca de los beneficios que se obtienen de realizar grabado ácido previa restauración en resina (3).

Otro de los aspectos que se ha investigado acerca de este material, es la influencia del grosor del mismo en cuanto a sus capacidades de selle. En estudios realizados previamente, el grosor de los cementos de obturación temporal que se usaba era de aproximadamente 3.5 mm, por tal motivo, Hansen y Montgomery analizaron grosores de TERM de 1, 2, 3 y 4 mm en periodos de 1 día, 1, 3 y 5 semanas, posteriormente realizaron termociclado (para semejar los cambios de temperaturas que se pueden presentar en cavidad oral) sobre los mismos dientes, encontrando que la integridad del selle no está relacionada con el grosor del cemento ya que no hubo diferencias significativas entre las medidas estudiadas. Además se observó que el termociclado tampoco disminuye el selle ofrecido por cementos, aún en capas tan delagas (1 – 2 mm) (6)

Una característica importante de éste material, es que al ser sometido a carga mecánica, no se colapsa en la cavidad de acceso , extendiendo así, la integridad del cemento y la capacidad de selle del material por más tiempo, como lo comprobaron Mayer y Eickholz (5)

DISCUSIÓN

Los resultados de las diferentes investigaciones se contradicen en la gran mayoría de los casos, algunas veces por la sensibilidad de la técnica o por ejemplo, porque en estudios, el tamaño de las partículas varía afectando posiblemente la tasa de penetración. Sin embargo, aún usando la misma sustancia, los resultados pueden diferir.

Es el caso de los estudios de penetración de nitrato de plata realizados por Barkhordar y Marvin (1) y Bennet. En el primero, se encontró que Cavit era superior a TERM, en el segundo, TERM presentaba mejores características que Cavit. Tal vez ésto se deba al diseño que se haga de la prueba. Por esta razón sería importante, estandarizar los diseños de las pruebas, para tener mejores parámetros de comparación entre materiales.

Otro caso que muestra estas disimilitudes son las investigaciones en las que se realiza termociclado, posiblemente debido a la duración, temperatura y número de cada ciclo. Según Melton y Cobb (3), Cavit tiene un óptimo selle que disminuye la microifltración y TERM se ve muy afectado por los ciclos de termociclado ya que más del 50% de los dientes presentaban microfiltración, presentando resultados análogos a los de Deveaux y Hidelber (4). Sin embargo, éstos últimos autores en otro estudio donde compararon los mismos materiales, encontraron que los dientes que tenían TERM como obturación temporal, presentaban un óptimo selle antes y después del termociclado. (2)

Montgomery (6) no comparó a TERM con otros materiales, pero sí analizó la influencia del termociclado en dientes con diferente grosores de cemento y en diferentes intervalos de tiempo, encontrando que el termociclado no afecta las características de selle del material, sin importar su grosor.

A pesar, de las contradicciones de estos estudios, el resultado de la comparación de TERM con otros materiales (Cavit e IRM), ha permitido proponer a TERM como un material con iguales o más leves propiedades de selle que Cavit, pero siempre mejor que el IRM (4); por lo tanto, sí ofrece una alternativa de elección como cemento temporal y es una de las mejores opciones en dientes que comprometan estética o vayan a ser restaurados posteriormente con resinas.

BIBLIOGRAFÍA