INTRODUCCION

La cirugía endodóntica es el tratamiento de elección para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodónticos convencionales. El objetivo de éste tipo de cirugía, consiste en eliminar la enfermedad modificando el entorno periapical para acelerar el proceso de reparación, impidiendo recidivas y facilitando la cicatrización. El endodoncista debe tener conocimientos profundos de anatomía y una clara comprensión de aquellos principios biológicos implicados en el tratamiento de los tejidos duros y blandos, así como de los principios implicados en la cicatrización de las heridas quirúrgicas. (1) El objetivo de éste artículo, es realizar una revisión de la literatura acerca de la cirugía endodóntica, generalidades, indicaciones, contraindicaciones y falsas contraindicaciones.

GENERALIDADES

La evolución de las técnicas de cirugía endodóntica, empezó hace más de 4.500 años a manera de drenaje, y progresó a través de varias etapas. Al principio, los clínicos hacían resecciones apicales barbáricas y sin conocimiento de los dientes afectados. En el decenio de 1950, la cultura científica definió los objetivos de la cirugía endodóntica, limitando la cirugía a dientes anteriores y ocasionalmente a premolares unirradiculares, que eran sellados con amalgama. Estudios realizados en ésta época reportaron que el precipitado electrolítico del carbonato de zinc contenido en la amalgama producía un grado de inflamación con destrucción ósea. Estos hechos llevaron a recomendar para el futuro la eliminación del zinc contenido en la amalgama. Más adelante entre 1980 y 1990, como resultado de investigaciones acerca de las propiedades ideales del material de obturación retrograda, empezó la revolución en el mercado para ir superando las propiedades de los materiales. En la actualidad, la profesión odontológica posee el conocimiento y la capacidad para efectuar cirugía endodóntica en casi cualquier raíz en ambos arcos; además, los avances tecnológicos han desarrollado el uso del microscopio quirúrgico, el cual provee al endodoncista las ventajas de magnificación e iluminación sin dejar atrás el uso del instrumental microquirúrgico. (2)

La cirugía endodóntica comprende procedimientos separados como: osteotomía, curetaje, apicectomía y obturación retrógrada. La naturaleza exacta del problema endodóntico determina cuantos pasos están incluidos. La osteotomía, tiene como objetivo obtener el acceso a la zona afectada de la raíz y en caso de presentarse un absceso apical agudo, éste procedimiento produce un drenaje inmediato del exudado que causa la molestia, calmando de inmediato el dolor. El curetaje apical, tiene como objetivo la eliminación del tejido afectado, como el tejido de granulación y las lesiones quísticas radiculares. Con la apicectomía se elimina el defecto apical y los conductos accesorios apicales, eliminando 3 mm del ápice, con el fin de resolver con éxito el caso. (2). La obturación retrógrada, es la razón de la cirugía endodóntica; Se realiza una preparación de la cual han sido descritas tres clases: la tipo I, es una cavidad a una profundidad de 3mm dentro de la dentina radicular con paredes paralelas y centrada respecto a la raíz en toda su longitud, y es la más utilizada; la tipo II, tiene una forma de ocho y era utilizada en raíces que presentaban dos conductos. En la actualidad no se utiliza. La tipo III, fue diseñada para la presencia de istmos, y su forma es de ranura. Después de realizada la cavidad, se coloca el material de obturación retrógrada. (3)

La cirugía no siempre es necesaria para el éxito de un tratamiento endodóntico que ha fracasado; sin embargo es un aspecto importante a tener en cuenta, ya que se piensa que la endodoncia es opuesta a la cirugía endodóntica y en ocasiones, la técnica quirúrgica se convierte en el esfuerzo conservador para evitar llegar hasta la exodoncia del diente. En ninguna forma se debe tomar la cirugía como primera opción ante una endodoncia convencional que no ha sido exitosa. (4)La mayor causa de fracaso endodóntico es la inadecuada preparación del conducto radicular, llevando a una obturación deficiente (5). Si el endodoncista está en la capacidad de establecer que el fracaso es el resultado de una pobre e incompleta preparación del conducto, se puede pensar en realizar el retratamiento por medios no quirúrgicos (6). Es importante anotar que a pesar de que ha aumentado la frecuencia de cirugías endodónticas, aún continúa la evaluación de los resultados postoperatorios. (7)

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

INDICACIONES

Fracaso en el tratamiento endodóntico previo:

Las causas del fracaso del tratamiento endodóntico son casi siempre las mismas: falta de esterilización del sistema de conductos radiculares, quedando en el área apical remanentes de tejido necrótico y el selle hermético incompleto del ápice radicular, favoreciendo la filtración apical. Las manifestaciones clínicas de los fracasos endodónticos son numerosas y diversas, en ocasiones el paciente puede presentar dolor con o sin inflamación, encontrándose radiográficamente el hueso periapical normal y el tratamiento endodóntico bien realizado; en éste caso, existe gran probabilidad de que hallan quedado restos de pulpa necrótica en el área apical, posiblemente en un istmo, siendo responsables de los síntomas. Fig.1 (8)(9)

Figura 1	Figura 2	Figura 3
Fig. 1 Endodoncias bien realizadas con lesiones apicales persistentes		Reparación Total

Complicaciontes anatómicas

Muchos dientes presentan alguna forma de desviación anatómica u otros elementos que impiden el correcto debridamiento y subsecuente obturación del sistema de conductos radiculares, relacionándose frecuentemente con lesiones periapicales, al presentarse alguna de las siguientes características (8):

• Conductos calcificados: el envejecimiento fisiológico con calcificación progresiva del espacio radicular, impide muchas veces la localización de los conductos. Un proceso similar puede ser iniciado por traumatismos, que conducen a una calcificación rápida y distrófica, que oblitera el espacio del conducto y algunas veces, su diámetro no permite la introducción de la lima, por lo cual la técnica quirúrgica con obturación retrograda se considera como una alternativa. Fig. 2 (10)

  Figura 1	Figura 2	Figura 3
  Fig. 2 Conductos calcificados

• Cálculos pulpares: Se producen cálculos tanto en la cámara pulpar como en el conducto radicular, y muchas veces están adheridos a la pared de la dentina. Cuando tales cálculos bloquean el conducto e impiden el paso de instrumentos endodónticos, es necesaria la cirugía apical con obturación retrógrada. (10)
• Curvas radiculares no superables: Debido a fuerzas ideopáticas o de origen traumático, las raíces de los dientes presentan con frecuencia formas extrañas como curvas muy pronunciadas, laceraciones, curvas en “S”, o raíces en bayoneta, las cuales hacen muy difícil la correcta preparación del conducto haciéndose necesaria una cirugía apical con obturación retrograda. Fig.3 (10)

Figura 1	Figura 2
Fig. 3. Curva en forma de S insuperable.

Desarrollo apical incompleto: Cuando un diente ha sido lesionado antes de completarse el desarrollo de la raíz, el foramen apical queda abierto. Si la pulpa sufre una necrosis, la raíz no se desarrollará, por lo que éste gran foramen impedirá el sellado eficaz por endodoncia no quirúrgica. En ocasiones, se realizan técnicas de apicoformación, pero no todas tienen éxito, y el paciente sufre de agudizaciones infecciosas repetidas ya que no se logra un selle apical adecuado. Si este es el caso se hace necesaria la cirugía, preparando cuidadosamente el ápice para sellar el extremo de la raíz por medio de la obturación retrógrada. Fig.4 (10)

Figura 1	Figura 2
Fig.4 Raíces con ápices abiertos que se sellaron con endodoncia y posterior obturación retrograda.

Reabsorciones radiculares internas y externas perforantes: Cuando las técnicas de obturación no permiten sellar adecuadamente el conducto, se hace necesaria la intervención quirúrgica.(10)
Muchos de éstos dientes son tratados primero con endodoncia convencional, si la lesión cicatriza y el paciente no tiene síntomas es considerado exitoso; de lo contrario debe ser considerada la cirugía. Fig.5 (8)

Figura 1	Figura 2
Fig. 5 Reabsorción externa e interna perforante.

Errores en el procedimiento

• Perforaciones: El pronóstico del diente perforado depende de la localización, del tamaño, de la facilidad de acceso a la zona afectada y de la inmediatez del tratamiento tras su detección. En ocasiones, cuando las perforaciones son asimétricas y de bordes irregulares, la obturación no permite un adecuado selle siendo necesario un abordaje quirúrgico a la perforación; mientras que en otras ocasiones, es posible obturar y reparar la perforación a la vez que se termina la endodoncia convencional, no siendo necesario recurrir a la cirugía. Se debe someter al paciente a control radiográfico para estimar la evolución del caso. (11) Un factor de importancia en el pronóstico, es la ubicación de la perforación. La cercanía de la perforación con el surco gingival, puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión, teniendo en cuenta que las perforaciones de furca, son las de peor pronóstico y las más difíciles de manejar debido a la proximidad con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival. Para la cirugía endodóntica como tal, el pronóstico más relevante es la perforación apical. Fig.6(12)

Figura 1	Figura 2
Fig.6 Perforación a nivel de furca.

• Sobreinstrumentación: La sobreinstrumentación conlleva a una incorrecta definición del límite apical de la preparación del conducto, por lo que resulta difícil retener el material de obturación dentro del mismo, aumentando el riesgo de que ocurra una sobreobturación. En estos casos, solo es necesaria la cirugía en aquellas situaciones en las que hay presencia de dolor crónico después de instrumentado el conducto. (1)(3)
• Sobrextensión: La sobrextensión se refiere exclusivamente a la extrusión de la dimensión vertical del material de obturación. Esta no implica la obturación tridimensional, es sólo el desplazamiento del material de obturación fuera de la constricción apical, sin proveer un selle adecuado. La sobreobturación implica que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y se extruye un excedente de material a través del foramen apical. Cuando en la endodoncia las condiciones son óptimas con un sellado correcto y se da una reacción a cuerpo extraño con inflamación y aparición de lesión periapical, se hace necesario la intervención quirúrgica, ya que aunque se pueda retirar el material intraconducto por vía cameral, rara vez se consigue la eliminación del material sobreextendido. Fig.7 (1) (3

Figura 1	Figura 2
Fig.7 Error iatrogénico de sobrextensión.

• Fractura de instrumentos: En este caso hay que considerar diversos factores: la localización del instrumento, el momento de la instrumentación en que se fracturó, el grado de ensanchamiento o limpieza del conducto antes de la fractura y la presencia de patología periapical previa al accidente. En cuanto al momento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación biomecánica, a que se haya fracturado al inicio de la preparación, en donde el conducto todavía contiene tejido pulpar.

La indicación de la cirugía se basa en la aparición de una zona radiolúcida en un periápice previamente sano, en la persistencia o aumento del tamaño de la lesión periapical ya existente antes del tratamiento, en la aparición de una parte de fragmento mas allá del ápice al haber sido forzado hacia el interior del tejido periapical infectado y en la escasa instrumentación del conducto antes del accidente. Fig.8(1) (3)

Figura 1	Figura 2
Fig.8 fracturas de instrumentos que impiden la preparación y el sellado del conducto cuando hay lesiones apicales.

• Escalones y falsa vía: Suele ocurrir cuando se instrumentan conductos curvos. Es conveniente hacer un seguimiento clínico y radiográfico antes de optar por la cirugía que está indicada ante la presencia de área radiolúcida en un diente que no la tenía previo al tratamiento endodóntico o cuando no se observa disminución de una lesión periapical preexistente. Fig.9 (1)(3)

Figura 1	Figura 2
Fig. 9 Escalón.

Cirugía exploratoria:

En ocasiones, con un tratamiento endodóntico con apariencia adecuada, no ocurre cicatrización o el paciente sufre molestia. La cirugía exploratoria identifica fracturas radiculares verticales difíciles de diagnosticar radiográficamente y perforaciones. Una vez que se establece el origen del fracaso, pueden emplearse algunos procedimientos para la corrección del problema o se recurre a la exodoncia. Debe iniciarse la cirugía exploratoria sólo después que se descartan las posibles causas que se determinan y corrigen sin intervención quirúrgica. (3)

CONTRAINDICACIONES

Uso indiscriminado de cirugía:

No debe realizarse una cirugía cuando hay probabilidad de que el tratamiento endodóntico convencional resuelva el problema sin intervención quirúrgica. (8)

Alteraciones sistémicas o contraindicaciones médicas

Para el bienestar del paciente durante y después de la cirugía y a la vez para el endodoncista, es de gran importancia que el profesional tenga un claro conocimiento de las siguientes patologías: (10)

• Hipertensión grave no controlada: La necesidad de tomar la presión arterial antes de la cirugía, se justifica por los problemas a que están expuestos los pacientes hipertensos. Existe un peligro de accidente cardiovascular así como de hemorragia profusa, al levantar el colgajo en la cirugía apical. (10)
• Infarto de miocardio reciente: No se debe alterar al paciente mientras se encuentre en el periodo refractario de cicatrización de su patología cardiaca, habitualmente en los 3 primeros meses. Un problema secundario radica en que éstos pacientes suelen tomar medicación anticoagulante, lo que podría provocar hemorragia incontrolable, a menos que el médico reduzca la dosificación. Siempre es preferible el tratamiento endodóntico no quirúrgico al quirúrgico. (10)
• Endocarditis bacteriana subaguda: la mayor parte de los casos de endocarditis bacteriana subaguda, una infección grave y frecuentemente mortal del endocardio, se produce en enfermos con cardiopatía reumática. Dado el claro peligro de bacteremias futuras, la cirugía endodóntica puede suponer un riesgo no aconsejable. (10)
• Problemas hematológicos no controlados: La leucemia, neutropenia y leucopenia, muchas veces requieren de la hospitalización del paciente. Cuando éstas enfermedades se encuentran en fase de actividad, la susceptibilidad del paciente a las infecciones es grande y puede poner en peligro su vida. (10)
• Osteorradionecrosis: La reacción primaria del hueso frente a la irradiación, conduce al descenso de la vitalidad, que en algunos casos progresa hasta la necrosis e inhibe la respuesta inflamatoria normal. Una medida preventiva importante es la realización de la cirugía endodóntica en dientes con patología periapical, con el fin de obtener una reparación del tejido antes de que el paciente se someta a irradiación. (10)
• Diabetes no controlada: Esta condición incrementa la susceptibilidad a la infección y retrasa la cicatrización. Por lo tanto, el cirujano debe estudiar cuidadosamente la historia médica del paciente y solicitar una evaluación completa si detecta signos y síntomas de diabetes. Además, toda intervención quirúrgica debe posponerse hasta que se haya estabilizado la situación metabólica.(10)

Factores relacionados con el paciente:

• Alteraciones psicológicas o emocionales: Un paciente aprehensivo puede ocasionar problemas durante el procedimiento, interfiriendo en la habilidad del cirujano, como también en los resultados. Los pacientes que realizan movimientos repentinos e inesperados pueden causar lesión en sí mismos, al asistente o al cirujano. (10)
• Apertura limitada: El tamaño, la forma y la habilidad del paciente para abrir su boca, no sólo influyen en la visibilidad del operador al sitio quirúrgico, sino también en la selección y uso de instrumentos quirúrgicos. Una apertura limitada en dientes posteriores o zonas quirúrgicas inaccesibles, impiden el desarrollo del procedimiento quirúrgico. Esta posibilidad varía con la habilidad y experiencia del cirujano, pero algunas áreas son realmente inalcanzables. (10)

Factores anatómicos locales:

Aunque muchos factores locales obligan a tomar precauciones, son pocas las situaciones que contraindican la cirugía endodóntica:

• Diente no restaurable: Debe evaluarse la posibilidad de restaurar el diente antes de proceder con la cirugía endodóntica. Se deben eliminar todas las caries a fin de comprobar la extensión de la estructura remanente del diente, ya que las caries extensas y profundas impiden la restauración, siendo no viable la cirugía endodóntica. Fig. 10(1)

Figura 1

Fig. 10 Diente no restaurable

• Relación corona raíz inadecuada: Cuando se va a realizar una apicectomía, el cirujano debe considerar si la raíz restante tendrá suficiente longitud y diámetro para que el diente conserve su estabilidad y función. Las raíces de algunos dientes tienen una longitud insuficiente para que sirvan como soporte de prótesis e incluso para permitir una función independiente. Fig.11 (10)

Figura 1

Fig.11 Relación corona -raíz insuficiente.

• Enfermedad periodontal avanzada: El pronóstico de todos los dientes endodónticamente implicados, se evalúa en relación a su estado periodontal. Un diente con poco soporte óseo y una movilidad grado III, tendrá un mal pronóstico, por lo tanto, no es apto para cirugía endodóntica.(1) Aunque se ha avanzado mucho en el tratamiento de la enfermedad periodontal, en algunos casos como el anterior, no hay esperanza de curación. Fig. 12(10)

Figura 1

Fig.12 Relación corona -raíz insuficiente.

Factores relacionados con el operador:

• Habilidad del cirujano: La más importante contraindicación para la cirugía endodóntica es la habilidad y el conocimiento del cirujano. Cuando el cirujano encuentra situaciones superiores o más allá de su habilidad, el puede referir el paciente a endodoncistas con preparación, experiencia y conocimiento de estructuras anatómicas y técnicas quirúrgicas. (8)

FALSAS CONTRAINDICACIONES

Seno maxilar:

Cuando se va a realizar una cirugía en dientes posteriores del maxilar superior, la perforación de la membrana del seno debe ser considera como potencial de riesgo. La proximidad del seno no es un factor cuando se determina si la cirugía puede ser realizada. Muchas de las raíces de los premolares y molares superiores están localizadas muy cerca al seno o dentro del seno, separadas solamente por una delgada membrana. Un análisis radiográfico de la raíz y una disección cuidadosa, usualmente previene la perforación del seno durante la cirugía. Si el seno es perforado accidentalmente, no necesariamente se compromete el éxito de la cirugía. (3)(10) La entrada inadvertida en el seno durante la cirugía endodóntica, no suele causar problemas siempre que el tejido se manipule de forma adecuada, se administre tratamiento postoperatorio correcto y se den al paciente las indicaciones pertinentes. Además, el seno debe ser protegido con una gasa húmeda con el fin de evitar el ingreso de cuerpos extraños y se recomienda el uso de material con alta radiopacidad para la obturación retrograda, con el fin de descartar radiográficamente la presencia de restos en el seno maxilar. (10)

Conducto dentario inferior:

En muchas situaciones ésta no es una contraindicación debido a la experiencia del cirujano en el manejo del paquete nervioso. Múltiples radiografías en especial la panorámica orientan al operador sobre la localización del conducto dentario inferior, indicando cómo y en donde se debe hacer la incisión y el colgajo. Se recomienda hacer la osteotomía en sentido corono apical para ir descubriendo de manera controlada la raíz del diente y hacer la apicectomía con precaución con el fin de no tocar el nervio. Si el nervio dentario es expuesto, puede ser visible durante la cirugía. La manipulación del dentario muchas veces deja al paciente con sensación de hormigueo, que va disminuyendo con el tiempo. En el peor de los casos, cuando ocurre una completa separación, causa anestesia permanente lo cual requiere una atención inmediata.(3)(10)

Fosas nasales:

Los dientes anteriores superiores pueden estar separados de las fosas nasales por una pared muy delgada de hueso; por lo tanto, se debe tener cuidado en el momento de operar para evitar la perforación del piso de las fosas. (4)

No es raro que las lesiones periapicales relacionadas con los incisivos superiores se extiendan hacia arriba y perforen o adelgacen la corteza del suelo de la fosa nasal. Por lo tanto es de gran importancia realizar un análisis radiográfico correcto y un abordaje cuidadoso durante el procedimiento. En caso de comunicación con fosas nasales, se realiza el mismo manejo del seno maxilar (10)

Varios estudios de cirugía endodóntica se han publicado para observar la cantidad de éxitos y fracasos tras la cirugía. La literatura reporta una rata de éxito en la cirugía endodóntica del 25-90% dependiendo del tamaño de la muestra del estudio, el periodo de controles de los casos, la condición sistémica, la cantidad de hueso perdido, la calidad de la endodoncia previa a la cirugía y el criterio usado para la evaluación clínica y radiográfica de la reparación del tejido.(13)

Rapp en 1991 analizó radiográficamente 715 pacientes para determinar el éxito o fracaso de las apicectomías, teniendo en cuenta varios factores tales como la edad, tratamiento de conducto anterior, encontrando que en el 65% de los casos, hubo éxito en la cirugía y en el 30% fracaso.(7). Zuolo en el 2000, encontró éxito del 92% posterior a la cirugía endodóntica de 102 dientes, quizás en un porcentaje más alto que el encontrado por Rapp, debido al periodo de espera para el control radiográfico.(13) Se recomienda que los casos con reparación incompleta tengan un control por periodos mas largos de tiempo, aunque en un estudio realizado por Molven en 1996, se evaluó 24 casos clasificados radiográficamente como reparación incompleta por un periodo de 8-12 años, encontrando uno con reparación completa , uno con fracaso y los 22 restantes se mantuvieron con reparación incompleta, con lo que se concluyó que el éxito o fracaso de una cirugía endodóntica se puede determinar al año de haberla realizado. (14) En otro estudio realizado por Von Arx en 2001, se evaluó el resultado de la cirugía apical en molares después de un año, encontrando un éxito del 88%.(15)

BIBLIOGRAFÍA

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2. Schoeffel G. Apicectomía y procedimientos de retrosellado para dientes anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53
3. Gutmann, J. Harrison,J. Surgical endodontics. Editorial Ishiyaku euro America, St louis,1994.
4. Gutmann, J, Harrison J. W. Posterior endodontic surgery: anatomical considerations and techniques. Int Endod J. 1985;18:8-34
5. Abramovitz I. Case selection for apical surgery: a retrospective evaluation of associated factors and rational. J Endod. 2002; 28 (7): 527-30.
6. Weine F. Nonsurgical retreatment of endodontic failure. Compendium.1995; 16(3):324-34.
7. Rapp E, Brown C, Newton. An analysis of success and failure of apicoectomies. J Endod. 1991; 17 (10):508-11.
8. Kim S. Color Atlas of microsurgery in endodontics. Editorial W. B. Saunders, Philadelphia, 2001
9. Lewis R, Block R. Management of endodontic failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988; 66 (6):711-20
10. Arens D. Practical Lessons In Endodontic Surgery. Editorial Quintessence books. 1998.
11. Alhadainy H. Root perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994:78:368-74
12. Fuss Z, Trope M. Root perforations: Classification and treatment choices based on prognosis factors. Endod Dent Traumatol 1996; 12: 255-64.
13. Zuolo M, Ferreira M, Gutmann J. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study.Int Endod J. 2000; 33;91-8.
14. Molven O, Halse A, Grung B. incomplete healing (scar tissue) after poriapical surgey raiografic findings 8-12 years after treatment. J Endod. 1996;22(5):264-8.
15. Von Arx, Gerber C, Hardt N. Periradicular surgery of molar: a prospective clinical study with a one year follow up. Int Endod J. 2001; 34 (7): 520-525