INTRODUCCION

La cirugía endodóntica ha sido una importante modalidad de tratamiento en la odontología moderna. Su evolución y desarrollo se ha basado en el manejo de técnicas, conceptos y materiales de retroobturación que fueron defendidos sin soporte de evidencia científica. Algunas técnicas y conceptos tanto de cirugía periodontal como de cirugía maxilofacial son asumidas para cirugía endodóntica. Pero la evidencia ahora sugiere que ciertos procedimientos adoptados de otras especialidades no son indicados para cirugía endodóntica, y en efecto pueden ser contraproducentes. (1)
Cada paso del procedimiento, desde el manejo de los tejidos blandos y duros, pasando por la manipulación periradicular e intraradicular, el selle y estabilización del sitio quirúrgico debe ser cuidadosamente planeado y analizado. (1)
El propósito de este artículo es realizar una revisión bibliográfica a cerca de las generalidades y consideraciones tener en cuenta al realizar una cirugía endodóntica.

Para lograr un resultado satisfactorio en la cirugía endodóntica se requiere de un buen acceso quirúrgico, que depende de la selección de un diseño de colgajo adecuado. (2) Durante el acceso, los tejidos mucoperiosticos se someten a dos tipos de agresión quirúrgica: la herida incisional que es realizada con un bisturí delimitando el perímetro del colgajo y la herida diseccional que es realizada con un elevador de periostio separando el tejido mucoperióstico del hueso cortical. (3)

El primer paso que se realiza en una cirugía endodóntica es la elección del diseño y elevación del colgajo, el cirujano puede escoger entre una amplia gama de diseños de colgajo, todos ellos con sus ventajas e inconvenientes. No existe un diseño de colgajo que sirva para todos los casos quirúrgicos. (1)

El entendimiento de las ventajas y desventajas de cada colgajo permite cirujano seleccionar el más apropiado para cada caso. En la planeación del tratamiento estas ventajas y desventajas son aplicadas a las condiciones intraorales en el sitio quirúrgico. esto incluye la profundidad del vestíbulo, el ancho de la encía adherida, la salud de los tejidos blandos y duros, restauraciones coronales, la localización en el arco dental, ausencia de dientes, contorno óseo, etc. Excepto algunos casos la elección del diseño del colgajo en cirugía endodóntica es entre el colgajo triangular o rectangular y los diseños de colgajo limitados como el submarginal. (1)

Para el colgajo triangular que es el más utilizado se realiza una incisión intrasulcular horizontal seguida por una incisión vertical, uno o dos dientes mesial o distal al sitio quirúrgico, la cual es realizada entre las concavidades óseas. Esta incisión se extiende hasta uno o dos milímetros por debajo del pliegue mucobucal y deberá ser distal o mesial al ángulo lineal del diente seleccionado.

Fig. 1 Tomada de Endodoncia Quirúrgica. Liñares, J.	Fig. 2 Tomada de Color Atlas of Microsurgery in endodontics. Kim, S.

La incisión sulcular debe ser firme contra el hueso liberando los tejidos gingivales incluyendo la papila. (4) Por esta razón la ventaja principal de este diseño de colgajo es promover una rápida reparación como resultado de una lesión mínima en el suplemento vascular y un fácil reposicionamiento de este. La principal desventaja es el acceso quirúrgico que es de alguna manera limitado por la incisión relajante única. Por su gran potencial de reparación este diseño de colgajo esta indicado, tantas veces sea posible su uso. (1)

Fig. 3 Tomada de A clinical Atlas of endodontic surgery. Bellizi, R.

El colgajo rectangular está constituído por una incisión horizontal intrasulcular y dos incisiones relajantes verticales. La ventaja de este tipo de colgajo es el acceso quirúrgico. La principal desventaja es el reposicionamiento de este, ya que la reaproximación y estabilización posquirúrgica es más difícil que un diseño de colgajo triangular. (1)

Fig. 4 Tomada de Endodoncia Quirúrgica. Liñares, J.	Fig. 5 Tomada de Color Atlas of Microsurgery in endodontics. Kim, S.

Su uso es cuestionado debido a la disminución del aporte sanguíneo del colgajo por las dos incisiones relajantes, lo que puede conllevar a isquemia del tejido. (4)

En casos que se comprometa la estética del paciente por presencia de prótesis parcial fija está indicado el colgajo submarginal, el cual está formado por una incisión horizontal en encía adherida y relajante vertical.

Fig. 6 Tomada de Endodoncia Quirúrgica. Liñares, J.

Una de sus ventajas se basa en que no involucra la encía marginal interdental y no expone la cresta ósea. La principal desventaja consiste en la lesión de los vasos supraperiósticos los cuales se orientan verticalmente retardando el proceso de cicatrización. (1)

OSTEOTOMÍA

Este procedimiento es el siguiente paso a realizar durante la cirugía endodóntica, el cual involucra la remoción de la cortical para exponer el ápice radicular. El primer paso es tomar radiografías perpendiculares a las raíces desde dos ángulos diferentes, con el fin de determinar la longitud de las raíces, presencia de curvaturas, posición de los ápices, y número de raíces. Así como la proximidad de ápices a ápices de dientes adyacentes y a estructuras anatómicas. (5)

Figura 7

Fig. 7 Cortesía Dr. Javier Caviedes Dr. Hugo Muñóz

Para asegurar la posición exacta del ápice el cirujano debe realizar una marca en la probable posición de este en la cortical teniendo como guía una radiografía. Realizando una indentación de 1mm de profundidad con una fresa redonda y colocando en esta una pequeña cantidad de material radiopaco como la gutapercha. Posteriormente debe tomar una radiografía para verificar la relación del material con el ápice. (6)
Una vez el cirujano esta seguro de la localización exacta del ápice, el hueso cortical es removido lenta y cuidadosamente con una buena irrigación para prevenir el calor friccional y consecuentemente una necrosis ósea. Al momento de llegar a la raíz, esta se observara de color amarillo oscuro y es una superficie dura, comparada con el hueso que es blanco, blando y sangra al contacto. Cuando la raíz no es fácil de encintrar se puede utilizar azul de metileno, el cual tiñe preferencialmente el ligamento periodontal. (4,5)

Figura 8

Fig. 8 Tomada de A clinical Atlas of endodontic surgery. Bellizi, R.

En casos de raíces largas o de ápices que estén en íntima relación con estructuras anatómicas como el piso de las fosas nasales, nervio montonero, nervio dentario inferior, seno maxilar y arteria palatina, es necesario la remoción de hueso de 3-4mm coronal a la longitud estimada de la localización del ápice, seguido por una remoción lenta apicalmente para exponer el ápice radicular. (1)

CURETAJE

El curetaje apical es una parte del tratamiento de la cirugía endodóntica. Tiene como propósito la remoción del tejido periradicular patológico para facilitar el acceso y visibilidad del conducto, o algunas veces la remoción de materiales extraños presentes en esta área. Las lesiones periradiculares inflamatorias (granuloma y quiste) son las respuestas del tejido periradicular a los irritantes provenientes del conducto. Histológicamente, la lesión periradicular inflamatoria es similar al tejido de granulación, el cual esta compuesto de células las cuáles tienen capacidad de defensa inmunológica natural y específica y cooperan junto con las citoquinas para aumentar los mecanismos de protección del huésped. (7)

Algunos autores sugieren que los tejidos blandos inflamados presentes en la región periradicular deben ser removidos completamente durante la cirugía endodóntica. (4) Controversialmente, otros autores indican que el tejido blando inflamado el cual ocupa la cavidad ósea reabsorbida en la región periradicular no debe ser completamente removido especialmente si esta remoción compromete la vitalidad en los dientes adyacentes u otras estructuras vitales tan importantes como fibras neurovasculares. (8)

Figura 9

Fig. 9 Cortesía Dr. Javier Caviedes Dr. Hugo Muñóz

De igual manera se han reportado otras neoplasias en las raíces o cerca de ellas que parecen lesiones de granulación o quísticas, tal es el caso del queratoquiste odontogénico el cual se manifiesta como una radiolucidez que puede aparecer en cualquier lugar del maxilar o de la mandíbula, incluyendo el área periradicular, y por lo tanto se puede enmascarar como una lesión de origen endodóntico. (9)

El granuloma de células gigantes es una lesión ideopática claramente no derivada de una patología pulpar, pero se manifiesta alrededor de la raíces de los dientes creando un difícil diagnostico. El ameloblastoma, el hemangioma y el fibroma central odontogénico son patologías a considerar. Por esta razón, siempre es prudente conservar el tejido recuperado y enviarlo para un exámen histológico. (10)

APICECTOMIA

El término de apicectomia se refiere especialmente a la remoción de la porción apical de la raíz. El propósito y las indicaciones para este procedimiento son variables y la razón para su uso reside en cada caso individual. (11)

El objetivo de la apicectomia es la remoción de procesos patológicos que incluye reabsorción radicular apical y remoción de cemento potencialmente infectado, remoción de variaciones anatómicas comúnmente identificadas como canales accesorios, deltas apicales y calcificaciones, eliminación de errores del operador como escalones, zips, perforaciones e instrumentos fracturados, acceso al conducto para la realización de la cavidad y posterior obturación retrograda. (11)

La técnica de apicectomia usa un bisel de lingual a vestibular angulado con respecto a el aspecto coronal del diente. Esto es diseñado para el acceso quirúrgico y la visibilidad. Se ha sugerido que los ángulos de los biseles radiculares se realicen en un rango de 30- 45° en la línea de visión, aunque las variables para cada caso particular determinarán el grado exacto del corte. Estos ángulos y su uso también serán determinados de acuerdo a la inclinación de las raíces y su curvatura, el número de raíces, el grosor del hueso y la posición de la raíz en el hueso y el arco. (11)

La determinación de la cantidad de raíz que debe ser eliminada depende de la incidencia de conductos laterales y de ramificaciones en el final de la raíz. Se ha examinado la anatomía radicular apical, concluyendo que la apicectomia a 1mm del ápice reduce en un 52% las ramificaciones apicales y en un 40% conductos laterales; a 2mm reduce estas estructuras en un 78% y 86% respectivamente; y a 3mm del ápice radicular se redujeron los conductos laterales en un 93% y las ramificaciones apicales en un 98% , demostrando que la apicectomia a esta distancia del ápice (3mm) y sin angulación elimina la mayoría de las entidades anatómicas que son una causa potencial en el fracaso endodóntico. (5)

Fig. 10 Tomada de Atlas of microsurgery in endodontics. Kim, S.

PREAPARACION DE LA CAVIDAD DE OBTURACION RETROGRADA

Después de realizar la apicectomia, una cavidad es preparada al final de la raíz para recibir un material de relleno. Muchas técnicas han sido utilizadas para la preparación de la cavidad radicular con variaciones basadas en el acceso, anatomía radicular, equipos y experiencia del cirujano. (12)

Figura 11

Fig. 11 Cortesía Dr. Javier Caviedes Dr. Hugo Muñóz

Las cavidades se pueden clasificar en : tipo I, preparada a través de eje longitudinal de la raíz, Tipo II en forma de ocho, Tipo III en forma de ranura para dientes de difícil acceso o presencia de istmos. (1)

Fig. 12 Cortersía Dr. Javier Caviedes

La técnica convencional para la preparación de cavidades de obturación retrograda es aquella realizada con fresa redonda pequeña o cono invertido, pero recientemente, instrumentos sónicos y ultrasónicos que se basan en la emisión de ondas acústicas emitidas han sido introducidos para este fin. (13)

Dentro de las ventajas que ofrecen las puntas ultrasónicas se encuentra su tamaño reducido ya que pueden ser introducidas fácilmente en la cavidad ósea y además ubicarse en el eje longitudinal del diente, aún en áreas inaccesibles. Produce cavidades conservadoras y definidas de 2 a 3 mm dentro de la raíz con paredes paralelas similar a la realidad anatómica del conducto y así disminuye la posibilidad de perforación en esta zona. (14) Sin embargo, una de las posibles desventajas con puntas ultrasónicas es la formación de cracks en las paredes en la paredes de la cavidad de obturación retrograda comparado con aquellas realizadas con fresa convencional. (15) Estudios han evaluado la integridad de las superficies dentinarias después de la preparación de cavidades de obturación retrograda con ultrasonido con bajas y altas frecuencias. Se reportó que la preparación ultrasónica con alta frecuencia producía significativamente más cracks que aquella realizada con baja frecuencia. Sin embargo había aún un 30% de cavidades con cracks observadas después de la preparación ultrasónica de baja frecuencia. (16)

Fig. 13 Tomada de Color Atlas of Microsurgery in endodontics. Kim, S.

Otro estudio demostró que las cavidades realizadas con pieza de alta velocidad convencional fueron más superficiales en sentido apico-coronal, no lograban paralelismo con el eje longitudinal del diente, y contenía más detritus, con aquellas realizadas con puntas ultrasónicas. Por lo tanto esta últimas ayudan al cirujano a realizar cavidades más limpias y profundas y contribuye a una tasa de éxito mayor en la terapia quirúrgica. (17)

OBTURACION RETROGRADA

El propósito de la obturación retrograda es establecer un selle hermético de la zona apical del diente, desde el ambiente oral a los tejidos periradiculares. (1)

El material ideal de obturación retrograda debe ser fácil de manipular, radiopaco, dimensionalmente estable, no reabsorbible y no afectarse en presencia de fluidos. Este también debe adherirse a las paredes de la cavidad y sellar el conducto, no tóxico, tolerado por los tejidos periapicales y promover la reparación. (18)
A través de la historia una gran variedad de materiales han sido utilizados para obturación retrograda, sin embargo ningún material ha demostrado llenar con todas o por lo menos con la mayoría de las propiedades de un material ideal. La amalgama ha sido el material de obturación retrograda más popular desde el último siglo. Es fácil de manipular, bien tolerado por los tejidos, radiopaco, e inicialmente provee un selle apical. Sin embargo sus desventajas son significativas: es dimensionalmente inestable, corrosión y pigmenta los tejidos adyacentes causando tatuajes. Otros materiales tales como el IRM, Super EBA o MTA han reemplazado a la amalgama. (19) Más recientemente el MTA ha mostrado ser una gran promesa como material de obturación retrograda. Al exámen histológico el MTA muestra marcada regeneración ósea no vista con otros materiales. (20)

Figura 14

Fig. 14 Cortesía Dr. Javier Caviedes Dr. Hugo Muñóz

El paso final de la cirugía endodóntica comprende el cierre de la herida y el manejo del paciente durante el periodo post quirúrgico donde los eventos de reparación son críticos. El cierre de la herida involucra la reaproximación, compresión, y estabilización de los tejidos blandos retraídos. Mientras la estabilización del tejido a través de la suturas previene su desalojo, esta infortunadamente impide a su vez la cicatrización de la herida. Las suturas crean tractos tisulares los cuales son heridas secundarias superimpuestas sobre las heridas quirúrgicas primarias, y son sitios potenciales para la penetración microbiana y la formación de placa dentro de los tejidos quirúrgicamente lesionados. Aunque el cierre de la herida es esencial para una rápida cicatrización y las suturas pueden impedir este proceso, la cirugía endodóntica puede minimizar estos efectos deletéreos mediante la remoción de la sutura en el menor tiempo posible y biológicamente aceptable. (1)

Figura 15

Fig. 15 Cortesía Dr. Javier Caviedes Dr. Hugo Muñóz

Los eventos posteriores a la estabilización del colgajo consta de: la fase de cicatrización, fase de coagulación e inflamación en donde los mecanismos de coagulación extrínsecos e intrínsecos se desencadenan en los minutos siguientes a la manipulación quirúrgica. La finalidad de esta fase es la transformación del fibrinógeno en fibrina y el establecimiento de condiciones para las fases de cicatrización segunda y tercera en los que tienen lugar la reparación del tejido epitelial y conectivo. (2)

Durante la fase de cicatrización del epitelio el sellado epitelial se forma en primer lugar sobre la superficie del coágulo sellador de fibrina. La formación del sellado epitelial tarda unas 28 horas en los seres humanos. La barrera epitelial posterior se hace evidente después de 36 a 42 horas. Después de esto la presencia de suturas impide la cicatrización de la herida y debe ser evitada. Otros autores aconsejan dejar la sutura durante cuatro días para permitir el aumento del contenido de colágeno del tejido de granulación y garantizar la fijación del colgajo a la base ósea. (3)

CONCLUSIONES

• Cada caso es diferente por lo tanto es necesario una evaluación y planeación cuidadosa antes de realizar el procedimiento quirúrgico, para establecer su viabilidad y pronostico
• El manejo cuidadoso en el momento de la apicectomia es un evento crítico en la cirugía endodóntica. Después de la apicectomia, la estructura radicular presenta múltiples variaciones anatómicas tanto macro como microscópicamente. Una adecuada evaluación de estas variables podrá dictar los mejores métodos para el manejo de la raíz, junto con el logro de una superficie radicular anatómicamente compatible para una óptima cicatrización de los tejidos periradiculares.
• La menor capacidad de formación de detritus al realizar la cavidad de obturación retrograda se observa con los instrumentos ultrasónicos.
• Las cavidades realizadas con instrumentos ultrasónicos son de un diámetro más pequeño, más profundas y más retentivas, y son más limpias que aquellas hechas con fresas de cono invertido en pieza de alta velocidad.
• Aunque los estudios reportan el MTA como uno de los materiales de obturación retrograda con mejores propiedades, no existe una evidencia clínica significativa que lo sustente a diferencia de la amalgama.
  
  

REFERENCIAS

1. Gutman J, Harrison J. Surgical Endodontics. Editorial Ishiyaku Euro America, Inc.1994:153-182
2. Peters L, Wesswlink P. Tratamiento de los tejidos blandos en cirugía endodóntica. Clin Odont Nort Am.1997;3:579
3. Harrison J, Jurosky K. Wound healing in the tissues of the periodontium following periradicular surgery.I. The incisional wound. J of Endod.1991;17(9):425-435
4. Arens D. Practical lessons in endodontic surgery. Editorial Quintessence books. 1998: 54-55
5. Kim S. Color atlas of microsurgery in endodontics. W.B. Saunders Company. 2001:85.
6. Cohen S, Burns R. Pathways of the pulp. Eighth Edition. Editorial Mosby.2002:706
7. Lin L, Gaengler P, Langeland K. Periradicular curettage. Int Endod J. 1996;29:220-227
8. Gutman J, Harrison J. Surgical Endodontics. Editorial Ishiyaku Euro America, Inc.1994:153-182 en Lin L, Gaengler P, Langeland K. Periradicular curettage. Int EndodJ. 1996;29:220-227
9. Garlock J, Pringle G, Hicks L. The odontogenec keratocyst. A potencial endodontic misdiagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Patol. 1998;85(4):452-456
10. Selden H. Central giant cell granuloma: A troublesome lesion. J of Endod. 2000;26(6):371-373
11. Gutmann J, Ford P. Management of the resected root end: a clinical review. Int Endod J.1993;233:273-283
12. Gutmann J. Ultrasonic- end preparation. Part I. SEM analysis. J of Endod. 1994;27:318-324
13. Frank R. Antrim D, Bakland L. Effect of retrograde cavity preparations on root apexes. Endod Dent Traumatol. 1996;12:100-103
14. Lin C, Chou H, Kuo J, Lan W. The quality of ultrasonic root-end preparation: A quantitative study. J of Endod.1998;24(10):666-670
15. Arx T, Kurt B, Ilgenstein B, Hardt N. Preliminary results and analysis of a new set of sonic instruments for root-end cavity preparation. Int Endod J.1998;31:32-38
16. Lin C, Chou H, Chen R, Lan W, Hsieh C. Root deformation during root-end preparation. J of Endod.1999;25(10):668-671
17. Wuchenich G. A comparison between two root end preparation techniques in human cadavers. J of Endod.1994;20(6):279-282
18. Aqrabawi J. Sealing ability of amalgam, super EBA cement, and MTA when used as retrograde filling materials. Br Dent J.2000;188(5):266-268
19. Kontakiotis W, Wesselink P. Long-term seal provided by some root end filling materials. J of Endod.1998;24:557-560
20. Koh E, McDonald F, Pitt Ford T, Torabinejad M. Cellular response to mineral trioxide aggregate. J of Endod.1998;24(8):543-547