INTRODUCCIÓN.

Uno de los más importantes avances en la Endodoncia quirúrgica ha sido la introducción del microscopio quirúrgico. Hace algunos años, un grupo de endodoncistas de EE.UU y de Europa comenzaron a experimentar con el microscopio para ver si existía alguna aplicación que pudiera utilizarse en la endodoncia quirúrgica. Pensaban que podrían hacer un mejor trabajo si conseguían ampliar e iluminar el campo quirúrgico más de lo que era posible con las lupas convencionales y las lámparas frontales. Los resultados fueron arrolladores, casos que hubieran parecido imposibles resultaban fáciles y emocionantes de operar. Poco después la endodoncia microquirúrgica comenzó su desarrollo. (1)
El microscopio quirúrgico ha traído grandes beneficios en el área de la iluminación y visualización del campo operatorio. Su aplicación en medicina tiene más de 40 años. Sus primeras utilidades fueron en otorrinolaringología, neurocirugía y oftalmología. (1)
Varios autores han contribuido a promocionar el uso del microscopio en procedimientos quirúrgicos a finales de los años ochenta y principios de los noventa. Por primera vez, los endodoncistas podían visualizar verdaderamente la anatomía del extremo radicular y comprender porqué fallaba la cirugía y cómo se podían evitar estos errores. El descubrimiento y el tratamiento del istmo, presente con mucha frecuencia entre los conductos, fueron un paso significativo en la reducción de la tasa de fracasos en cirugía endodóntica. (3)
El propósito de este artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de los conceptos básicos y fundamentos para la utilización del microscopio en cirugía endodóntica, las principales diferencias con la cirugía convencional, así como la necesidad de instrumental adecuado.

La introducción del microscopio quirúrgico en la cirugía endodóntica ha mejorado considerablemente la capacidad del cirujano para explorar, preparar y sellar las ramificaciones apicales, eliminando así gran parte del trabajo a ciegas y la extirpación innecesaria de la estructura dental. El microscopio proporciona al cirujano un control visual sobre el campo quirúrgico, además de aportar una iluminación (5) veces más intensa que la de las luces frontales quirúrgicas. Este instrumento permite al cirujano cambiar la potencia de ampliación con rapidez y facilidad durante toda la intervención. Los verdaderos microscopios quirúrgicos presentan la opción de añadir módulos de documentación que permiten la obtención simultánea de imágenes de video y fotografías de 35 mm casi sin interrumpir el procedimiento quirúrgico. (2,4)

Fig.1. Microscopio de postgrado de Endodoncia.
Facultad de Odontología. Pontificia Universidad Javeriana.

La microcirugía se sustenta en 3 elementos fundamentales: magnificación, iluminación e instrumental. Los dos primeros son proporcionados por el microscopio. El instrumental tuvo que ser adaptado del convencional, el cual es demasiado grande para poder ser utilizado en microcirugía. (5)

Magnificación.

Este factor está determinado por la potencia del ocular, la longitud focal de los binoculares, el regulador del factor de aumento y la longitud focal del objetivo. Los primeros son importantes en la magnificación, ya que junto con la longitud focal proveen la ampliación deseada del objeto. (1,4)
Generalmente se dispone de oculares con potencias de x6.3, x10, x125, x16 y x20. El lado externo de un ocular tiene un aro de goma, que se retira si el cirujano utiliza gafas. Los oculares también pueden tener reguladores dióptricos. Estos reguladores van desde -5 a +5 dioptrías y sirven para ajustar la acomodación, que es la capacidad de enfocar el cristalino ocular. La capacidad de acomodación disminuye con la edad. Los reguladores dióptricos también permiten ajustes para la corrección del error de refracción, es decir, el nivel a partir del cual una persona necesita utilizar gafas correctoras. (1)

Fig.2. Potencia ocular. Microscopio quirúrgico.
Postgrado endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana.

Los binoculares sujetan los oculares, y permiten ajustar la distancia interpupilar acercando o alejando los binoculares. La longitud focal de los binoculares determina la ampliación y el campo de visión. Entre mayor sea la longitud focal, mayor será la magnificación, pero menor será el campo de visión. (1) Por lo que se recomienda binoculares de menor longitud ya que permiten que al operador un campo de visión mas amplio y situarse un poco mas cerca del paciente. Existen tres tipos de binoculares: rectos, inclinados e inclinables. Los binoculares rectos están disponibles paralelamente a la cabeza del microscopio. Los inclinados, los tubos forman un Angulo de 45 grados en relación con la cabeza del microscopio. En los tubos inclinables, estos pueden ajustarse desde la posición recta hasta ligeramente mas allá de las posiciones de los tubos inclinados en ángulos de 180 grados o mas. (1,4)

fig.3.Binoculares inclinados 45º.
Microscopio.Postgrado Endodoncia
Pontificia Universidad Javeriana.

La longitud focal del lente objetivo también es importante, puesto que determinará el espacio requerido entre microscopio y paciente. Un ocular de 175 mm de longitud focal, enfocará aproximadamente a 18 cm, uno de 200 mm lo hará a 20 cm, y uno de 400 mm enfocará a 40 cm. Para microcirugía endodóntica se recomienda uno de 200 mm, ya que ofrece espacio suficiente para la manipulación de los instrumentos. (4)

Fig.4. Regulador de la longitud focal del objetivo. Microscopio.
Postgrado Endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana

Los aumentos pueden cambiarse con reguladores manuales o de tipo zoom. Los reguladores manuales consisten en una serie de lentes montados en un anillo giratorio, el cual al girar cambia la posición de los lentes. (1)

Fig.5. Reguladores de magnificación. Microscopio quirúrgico.
Postgrado Endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana.

Considerando los factores anteriormente descritos un equipo de microscopia endodóntica típico podría constar de: un ocular de x12.5, unos tubos binoculares rectos o inclinables de 125mm, un regulador de aumento tipo zoom y un objetivo de 200mm. Este equipo permitirá al clínico operar de manera confortable a unas 8 pulgadas del paciente, con una gama de aumento entre x3 y x26, el zoom ofrecerá una transición sin saltos con una relación 8:1, el control remoto con el pie hará posibles cambios y ajustes de amplificación y enfoque sin retirar la vista o las manos del campo quirúrgico. (4)
En resumen el fenómeno de magnificación puede ser simplificado de la siguiente forma:

• Si se aumenta la longitud focal del objetivo, disminuye la magnificación y se aumenta el campo visual. También se disminuye la iluminación puesto que se aleja del campo operatorio.
• Si se aumenta la longitud focal de los binoculares, aumenta la magnificación y se disminuye el campo visual.
• Si se incrementan los aumentos o magnificaciones se disminuye el campo visual.
• Si se aumenta la potencia del ocular, se aumenta la magnificación y se disminuye el campo visual.
• Si se aumenta la magnificación, disminuye la profundidad de campo. (1)

Iluminación.

La fuente de luz del microscopio se origina de una bombilla halógena de xenón de 100 vatios. La intensidad del rayo se controla por medio de un reóstato, y la bombilla es enfriada por un ventilador. (1)
La luz entonces, merced a una lente de condensación, se refleja en una serie de prismas y a través del objetivo, llega al campo quirúrgico. Tras haber alcanzado el campo quirúrgico, la luz es reflejada de nuevo a través del objetivo, pasa por las lentes del regulador de aumento y por los binoculares y llega a los ojos como dos haces luminosos separados. La separación de los haces de luz es la que produce el efecto estereoscopico que permite al clínico ver con profundidad de campo (1,4)
Al aumentar la ampliación, disminuye la apertura efectiva del microscopio y por lo tanto se necesita más luz. Además la óptica absorbe más luz cuanto mayor es la ampliación. Los dos sistemas de luz disponibles son: la bombilla halógena de xenón, empleada en un sistema de refrigeración, y la bombilla halógena de cuarzo, que se encuentra en los sistemas de luz por fibra óptica empleados por los oftalmólogos. El sistema recomendado para endodoncia es el de bombilla halógena de xenón, debido a que los cables de la fibra óptica absorben más luz y tienden al déficit de luz. Además la luz halógena de xenón es más brillante y más cálida que la de cuarzo y proyecta por lo tanto una luz más brillante y calida contra el hueso y los tejidos blandos. (1)
La iluminación con el microscopio clínico es coaxial con la línea de visión, osea que la luz se enfoca entre los oculares de manera que el operador puede ver el campo quirúrgico sin sombras (1,4)

Fig.6. Comparación entre la luz emitida por microscopio quirúrgico, y la emitida por una lámpara convencional de la unidad odontológica.

Instrumental.

Una de las razones por las que la microcirugía no había sido aplicada en endodoncia era la falta de instrumental adecuado para trabajar bajo magnificación. (4)
El diseñador y manufacturador de la primera generación de instrumentos microquirúrgicos para endodoncia fue el Dr. Gary Carr, algunos de estos son versiones en miniatura de los instrumentos tradicionales, pero muchos fueron específicamente diseñados para endodoncia quirúrgica. (4)
Los podemos agrupar de la siguiente forma:

Instrumentos para examinación: dentro de estos se incluyen el espejo, sonda periodontal, explorador y microexplorador. Los tres primeros son instrumentos estándar de la práctica endodóntica, solo el microespejo fue diseñado especialmente para microcirugía. Este mide 2 mm en la punta y esta inclinado 90 grados en un lado y 130 grados en el otro, la punta tan corta facilita la manipulación dentro de la pequeña cripta ósea, es de mucha ayuda para observar el sitio exacto de la resección radicular y también para distinguir fracturas o canales. (4)

Fig.7. Comparación entre espejos convencionales y microespejos.

Instrumentos para incisión y elevación: para la incisión en microcirugía el ideal es una hoja # 15C, que es muy pequeña para manejar las papilas interproximales pero lo suficientemente larga para realizar la incisión en un solo trazo. Los elevadores de los tejidos blandos están diseñados para elevar la encía y el tejido de la cortical ósea con un mínimo trauma y de una forma limpia y completa. (4)

Instrumentos para curetaje: el curetaje normalmente se hace con curetas periodontales, a excepción del curetaje en las paredes linguales o ligamento periodontal, los cuales requieren curetas miniaturas. Es por ello que se han diseñado especialmente para este propósito curetas miniendodónticas. (4)

Instrumentos para inspección: incluye los microespejos de diferentes formas, pero los mas utilizados son los redondos y rectangulares, que presentan un cuello flexible o angulado que permite observar la superficie de la raíz resecada de una forma clara y completa. (4)

Fig.8. Microespejos, redondo y rectangular

Instrumentos para llevar el material retroobturador y condensadores: los instrumentos para llevar el material a la cavidad presentan un plano o extremo diseñado exclusivamente para este propósito y el otro extremo tienen una pequeña bola para empacarlo. También hay microcondensadores que van desde 0.2-0.5 mm de diámetro en un extremo, con 90 o 65 grados de inclinación y todos miden 3 mm de largo en la punta. (4)

Fig.9. Porta material, para obturación retrógrada.

Instrumentos misceláneos: muchos de estos instrumentos son utilizados en endodoncia quirúrgica. Se incluyen los bruñidores de bola larga, limas para hueso son utilizadas para alisar la superficie ósea y radicular, también se incluyen los mini removedores para la eliminación de tejido de granulación de la lesión. (4)

Fig.10. Bruñidor de bola.

Instrumentos para la osteotomía: se recomienda una pieza de alta velocidad especialmente diseñada, para rociar directamente con agua sobre el lugar donde se esta realizando la edición y el aire de la pieza corre hacia atrás de esta. Esto reduce la probabilidad de producir un enfisema, además estas piezas tienen una angulación de la cabeza de 45 grados lo cual facilita la acomodación al sitio quirúrgico facilitando el trabajo. (4)

Instrumentos de sutura: se recomienda la utilización de tijeras microquirúrgicas y portagujas (castro viejo) para el manejo de suturas sintéticas de 5-0 o 6-0, ya que las de otros tipos resultan demasiado largas en microcirugía. (4)

Fig.11. Castroviejo

Fig.12. Portagujas convencional

Instrumentos para retracción: los retractores microquirúrgicos eliminan muchas deficiencias de los retractores comunes. Los retractores KP # 1, 2 y 3 traen bocas mas anchas que los convencionales y son 0.5 mm mas delgados, presentan el borde aserrado para proveer seguridad una vez apoyados en el hueso. (4)

Pieza irrigadora y de aire Stropko: consiste en una jeringa de 0.5 mm, de fácil uso y alta efectividad para irrigar y secar las retropreparaciones. Esta suple a las puntas de papel que resultan tediosas, consumen mucho tiempo y no proveen la seguridad de un campo completamente seco. (4)

Fig.13. Stropko. Tomada de Color
Atlas of Microsurgery. Kim,S.

Unidades y puntas ultrasónicas: la energía ultrasónica que activa las diferentes puntas especialmente diseñadas proveen superficies limpias y cavidades perfectamente preparadas. (4)

Fig.14. Equipo y punta de ultrasonido.
Postgrado de Endodoncia. Pontificia Universidad Javeriana.

El microscopio y los nuevos instrumentos han hecho del abordaje microquirúrgico una realidad. Esto ha hecho posible realizar cirugías apicales con mayor exactitud y seguridad, ofreciendo considerables diferencias en muchos de los procedimientos de la cirugía tradicional y la microcirugía. En cirugía endodóntica, el microscopio ha cambiado radicalmente los procedimientos, y para ilustrar sus beneficios se puede comparar el abordaje quirúrgico en cirugía endodóntica tradicional y el abordaje micro quirúrgico.
El error más frecuente durante el manejo de tejidos blandos en cirugía endodóntica convencional es el trauma innecesario que se ocasiona durante la incisión, retracción y sutura del colgajo. Cuando se realizan incisiones en el surco gingival, a menudo el epitelio del surco es eliminado o aplastado durante la incisión y elevación del colgajo. La preservación de este tejido es probablemente el factor más importante para lograr una cicatrización rápida de la herida. (7)
Generalmente cuando se está llevando a cabo una cirugía endodóntica con microscopio, tanto el operador como su asistente están enfocados en la imagen suministrada por el aparato y suele perderse de vista el manejo que se le está dando al colgajo por lo que éste muchas veces es sometido a fuerzas de presión que comprometen su integridad y su suministro sanguíneo lo que trae como consecuencia procesos postquirúrgicos inadecuados como lo es una cicatrización inadecuada e inflamación postquirúrgica aumentada. Por lo tanto se recomienda:

• No presionar el colgajo con el retractor, sino colocarlo sobre la cortical ósea.
• Evitar que el retractor resbale y dañe los tejidos blandos, generando desgarro del colgajo. Para ello se recomienda utilizar retractores que posean superficies dentadas y de forma cóncava para facilitar su retención sobre la superficie ósea.7 Se recomienda también la preparación de una ranura pequeña en el hueso en que se pueda apoyar el instrumento.
• Realizar relajantes adecuadas que permitan una adecuada retracción del colgajo.
• Entre menor sea el tiempo que permanezca el colgajo separado de la superficie ósea, mejor será la cicatrización
• Evitar la deshidratación del colgajo y de la superficie cortical. (7)

La osteotomía se realiza a través de una incisión de tipo excisional e involucra la remoción de la cortical ósea para exponer el ápice radicular del diente a tratar. El primer paso para una adecuada osteotomía es, tomar radiografías perpendiculares y en diferentes angulaciones para observar tanto la longitud de la raíz así como la curvatura de las mismas y la ubicación de los ápices y de las lesiones periapicales. (5)

Se debe tomar en cuenta, la proximidad del ápice radicular del diente a tratar con los ápices de los dientes vecinos, la proximidad del ápice con estructuras anatómicas como el canal alveolar inferior, el agujero mentoniano y el seno maxilar. (5)

En aquellos casos en que la lesión periapical aún no ha perforado la tabla cortical, se hace mas difícil la localización de la lesión por lo que se recomienda la utilización de estrategias alternas para calcular el punto en que se debe realizar la osteotomía. Por ejemplo se pueden utilizar materiales radiopacos como la gutapercha colocados en el sitio estimado en que se va ha realizar la osteotomía verificando el sito por medios radiográficos. (5)

El propósito de utilizar el microscopio para realizar la osteotomía es distinguir claramente la raíz del hueso circundante. La raíz tiene un color oscuro amarillento y es duro, mientras que el hueso es blanco, blando y sangra cuando es raspado con una cureta. (11) Cuando no se puede identificar la raíz, el sitio de la osteotomía es coloreado con azul de metileno el cual tiñe preferencialmente el ligamento periodontal. La ausencia de un ligamento periodontal teñido en un medio de magnificación (x10 a x12) indica que la raíz no ha sido expuesta. La ventaja de usar el microscopio para este procedimiento es la mínima remoción de hueso sano. Esta osteotomía más conservativa generalmente resulta en una reparación rápida. (5)

El tamaño de la osteotomía depende principalmente del tamaño de los instrumentos. Tradicionalmente en cirugía endodóntica se utilizan instrumentos relativamente grandes; en consecuencia el tamaño de la osteotomía es grande, aproximadamente con un diámetro de diez milímetros para permitir al operador una buena vista y tratar los ápices con un espejo convencional y una pieza de mano. La remoción de tanto tejido sano hace que la reparación sea más lenta y dolorosa, y la reparación incompleta frecuentemente causa complicaciones postoperatorias. En contraste la técnica de microcirugía utiliza instrumentos significativamente pequeños lo cual resulta en una osteotomía pequeña, menor daño de tejido sano, reparación rápida y menos complicaciones. (5)

A la hora de realizar la osteotomía se recomienda:

• Se recomienda realizar la osteotomía con una mínima amplificación (X4 - X6). La osteotomía se debe realizar con suficiente irrigación con solución salina, para evitar el aumento excesivo de la temperatura que pueda ocasionar necrosis tisular.
• Existen fresas como la H161 de Lindeman para cortar hueso que ejerce su función con la mínima producción de calor por fricción.(5)
• Se recomienda el uso de piezas de mano que no expulsen aire para evitar generar enfisema.
• Se ha reportado que el uso de fresas redondas para la eliminación de tejido óseo producen menos inflamación, superficies de corte mas lisas y un mayor y mas rápido sanado del sitio quirúrgico.
• Asimismo se ha reportado que las fresas de diamante tienden a ser poco efectivas en el corte y tienden a incrementar la temperatura por fricción con lo que se da una reducción en la reparación ósea.
• Realizar la osteotomía con movimientos intermitentes o de pincelado, que requieran la mínima cantidad de presión.
• No penetrar mas de 3 a 5 mm durante el proceso de corte para evitar generación de calor en aquellas zonas en que no tenga buen acceso el irrigante.
• Se deben visualizar las eminencias radiculares ya que ayudan a relacionar los ángulos de la corona con respecto a la raíz dentro del proceso alveolar.
• El tamaño óptimo de la osteotomía debe ser como mínimo de 4 mm de diámetro para asugurarse la entrada de los instrumentos de retropreparación como el ultrasonido y de los obturadores a nivel apical.
• Realizar un curetaje completo de la lesión. (8)

Luego de realizar la osteotomia se realiza la apicectomía la cual se recomienda realizarla con una magnificación de X4-X8. Se eliminan los últimos 3 mm apicales con una fresa zecria idealmente de forma perpendicular al eje logitudinal de la raíz con movimientos en una sola dirección en ángulo de 90% y sin dejar espículas. Dependiendo de la complejidad del acceso a la superficie radicular y del tipo de instrumental con que se cuente, el corte del ápice radicular se realizará en forma un de bisel lo mas leve posible. Si no se logra ver adecuadamente el ligamento periodontal se recomienda el uso de azul de metileno. (5) La determinación de cúanta cantidad de estructura radicular hay que eliminar, depende de la presencia de conductos laterales y de ramificaciones a nivel apical. (5)

La determinación de la cantidad de raíz que debe ser eliminada depende de la incidencia de conductos laterales y de ramificaciones en el final de la raíz. Se ha examinado la anatomía radicular apical, concluyendo que la apicectomía a 1mm del ápice reduce en un 52% las ramificaciones apicales y en un 40% conductos laterales; a 2mm reduce estas estructuras en u 78% y 86% respectivamente; y a 3mm del ápice radicular se redujeron los conductos laterales en un 93% y las ramificaciones apicales en un 98%, demostrando que la apicectomía a esta distancia del ápice (3mm) y sin angulación elimina la mayoría de las entidades anatómicas que son una causa potencial en el fracaso endodóntico. (5)

Fig. 15 Tomada de Color Atlas of Microsurgery in Endodontics. Kim, S.

Algunos de los fracasos en la cirugía endodóntica pueden explicarse por los sistemas radiculares de conductos no tratados ni convencional ni quirúrgicamente, por las estructuras que dificultan el acceso a los ápices radiculares, o por un sellado pobre del ápice debido a las limitaciones de los materiales utilizados. (10)

Uno de los factores relacionados con el fracaso en la cirugía endodóntica es la presencia de istmos los cuales son definidos como una franja o conexión estrecha que comunica dos conductos radiculares y que contiene tejido pulpar. Se han introducido muchos métodos quirúrgicos nuevos para tratar estas estructuras. El microscopio en cirugía ha sido uno de los mas importantes. El incremento en la iluminación que proporciona el microscopio es inestimable. El azul de metileno es una gran ayuda en la detección de los istmos. El hecho de reconocer y manipular un istmo radicular es un factor que posibilita la mejora de la tasa de éxitos en las endodoncias quirúrgicas. (10)

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Video Birradicular

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BIBLIOGRAFÍA

1. Rubinstein,R. Anatomía y posición operativa del microscopio quirúrgico. Clin Odont Norte Am; 1997,3:455.
2. Bellizi, R., Loushine, R. Adjuncts to posterior endodontic surgery. J Endod, 1990, 16:604.
3. Koch, K. El microscopio en la práctica endodóntica. Clin Odont Norte Am,1997,41(3):695-703.
4. Cohen, S., Burns, R. Vías de la pulpa. Ed. Harcourt. 7ma edición. :806-809.
5. Kim,S. Color Atlas of microsurgery in Endodontics. W.R. Saunders Company.2001.
6. Kim,S. Principios de microcirugía endodóntica. Clin Odont Norte Am, 1997, 3:547.
7. Carr,G. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc. 1992; 20:55.
8. Gutman, J. Surgical Endodontics. Ishiyaku Euro América Inc. 1994:153-183.
9. Peters, L.,Wesselink. Tratamiento de los tejidos blandos en cirugía endodóntica. Clin Dent North Am. 1997, 3:579-595.
10. Yi Hsu Y y S Kim. La superficie radicular resectada. Clinic. Dent. North. 1997; 3:597-609.
11. Rubistein, R. Endodontic microsurgery and the surgical operating. Microscope Compendium 18:659-72 1997.