Fig. 2 capa de barrillo dentinario, túbulos taponados con dentina hasta 5 µm de profundidad.

Fig.3 Eliminación de capa de barrillo dentinal por medio del uso de quelantes, exponiendo las aperturas de los túbulos dentinales. Tomada de Atlas de Endodoncia. Beer Rudolf.1998.

Se ha clasificado la capa de smear-layer en dos partes, uno es el smear-layer superficial y el otro el smear-layer compactado dentro de los túbulos dentinales. Se concluyó que esta penetración de material residual dentro de los túbulos es aproximadamente de 40µm y puede ser causada por una acción capilar como el resultado de fuerzas adhesivas entre los túbulos dentinales y el material residual (smear-layer). (2)(4)
Dado que el barrillo dentinal esta calcificado, la manera mas eficaz de eliminarlo es mediante la acción de agentes quelantes usados durante la terapia endodóntica. Estudios demuestran que todas las paredes de los conductos que se instrumentan generan barrillo dentinal, por lo tanto si se desea eliminar estos detritos y abrir los túbulos dentinales se debe usar un agente quelante en las áreas conformadas, por otro lado, las paredes de los conductos que no se instrumentan, no van a formar este barrillo, entonces solo se limpian mediante la acción de la sustancia irrigadora. (5)(2)(4)
Existe controversia entre si se debe eliminar o no el barrillo dentinal ya que autores reportan que al no ser eliminado, el éxito endodóntico es mayor dado que los túbulos y el tejido son taponados evitando la entrada de microorganismos dentro de estos y disminuyendo la permeabilidad dentinal, contrariamente, otros estudios sugieren que los dientes obturados endodónticamente quedan mejor sellados al hacer una eliminación completa del barrillo dentinario ya que al no eliminarlo bloquea el efecto antimicrobiano de los irrigantes y medicamentos intraconducto dentro de los túbulos, dando facilidad para el crecimiento de microorganismos, y a su vez actúa como barrera interfiriendo en la adhesión y penetración de los selladores dentro de los túbulos dentinales, además se reporta que al dejar esta capa residual y al no poder eliminar los microorganismos por la interposición de dicha capa, se va a favorecer la acción de los ácidos de los microorganismos para eliminar la capa residual y luego dejar un espacio de microfiltración (2)(6)

SUSTANCIAS QUELANTES

• Generalidades

El término quelar proviene de "khele", palabra griega que significa garra, por lo tanto estas sustancias tienen la propiedad de excavar y formar complejos internos captando los iones metálicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por unión coordinada denominándose específicamente como quelación(7) (8). El termino quelación hace referencia a la remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria mediante un agente químico, el cual lo que hace es captar iones metálicos tales como magnesio, calcio, sodio, potasio y litio, del complejo molecular a donde están adheridos. El efecto de las sustancias quelantes no es de desmineralización sino de descalcificación de un tejido mineralizado. (5)(9)
Un material quelante adecuado debe contar con propiedades tales como ser solvente de tejido y detritos, tener baja toxicidad, tener baja tensión superficial, eliminar la capa de desecho dentinario, ser lubricante, inodoro y sabor neutro, ser de acción rápida, de fácil manipulación, incoloro, mecanismo de dosificación simple; tiempo de vida útil adecuado. (5)(9)
Lo ideal es crear una superficie dentinaria lo mas limpia posible; por tal razón la sustancia quelante es una ayuda para lograr este fin, ya que se usa como irrigante, a veces como lubricante al contar con componentes de glicerina o cera, y otras como decalcificante de conductos calcificados. Dentro de los quelantes mas usados en endodoncia están el EDTA (ácido etilendiaminotetraacetico), RC-prep, y EDTAC y el Gly Oxide. (5) (9)
Las soluciones quelantes son moléculas que se basan básicamente en el ácido etilendiaminotetraacetico (EDTA). (9)
El EDTA fue mencionado y descrito en 1953 por Niniforuk al encontrar que el calcio era altamente quelante con pH por encima de 6 y su nivel mas alto de quelación fue con pH de 7.5, posteriormente en 1957 fue introducido por Östby como material quelante durante la terapia endodóntica, por ser disolvente de dentina en cualquier clase de conductos, disminuye el tiempo de preparación, hace fácil el paso de instrumentos fracturados y no es corrosivo para el instrumental. El EDTA, es un catión quelante divalente y no coloidal, el cual contiene un grupo etilendiamino donde se pegan cuatro grupos diacéticos. Este anteriormente era trisódico y por lo tanto tenia buen efecto de quelación pero irritaba el periápice, debido a esto se volvió disódico. El EDTA reacciona al unirse con los iones de calcio en la en la dentina y forma quelatos solubles de calcio. Dentro de las características de este encontramos que es relativamente poco tóxico e irritante leve. Su formula química es C10 H16N2O8. (7)
Diferentes preparaciones de EDTA se usan como agentes quelantes como el RC-prep que contiene peróxido de úrea, EDTAC que es un amonio cuaternario con adición de cetramida, REDTA, EGTA, y GLY-OXIDE. Cualquiera de estos quelantes se recomienda usarlos en seco para que no pierdan su efecto, con movimientos de impulsión-tracción ya que si no hay movimiento del quelante, este empieza a actuar a las 24 horas por disociación iónica siendo el punto máximo de quelación al quinto día. Cuando hay movimientos con la lima, el quelante empieza a actuar a los sesenta minutos, con un punto máximo de quelación a las 7 horas, también se recomienda no usarlo mas de 5 a 10 minutos ya que después de este tiempo pierde su efecto de descalcificación, la sustancia se satura, por ende ya no va a descalcificar . Tampoco se debe hacer la instrumentación con la sustancia más de cinco veces y se debe esperar en cada intervalo tres minutos. Se recomienda no usarlo con limas de mayor calibre de 20 ya que es probable que se queden restos de quelante en el CDC y puede fracasar el selle del tratamiento de conductos. (3)

• Mecanismo de acción

La sustancia quelante reacciona con los iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita; para producir un quelato metálico, el cual reacciona con las terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la dentina, formando un anillo, la dentina se reblandece, cambiando las características de solubilidad y permeabilidad del tejido especialmente la dentina peritubular rica en hidroxiapatita, incrementando el diámetro de los túbulos dentinales expuestos. El quelante también tiene una gran afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura dental (6) (10)
El efecto de los agentes quelantes ha sido evaluado mediante una variedad de métodos tales como microscopia electrónica, medidas de microdureza y microradiográficamente, para evaluar la eficiencia de estos agentes en la remoción del smear-layer, la desmineralización y ablandamiento de la dentina radicular, aunque no se ha reportado la forma en la que los agentes afectan los diferentes componentes de la dentina radicular, ni el efecto con respecto a la localización de la dentina tratada es decir si es dentina cervical o apical ya que la composición de esta no es constante a través de toda la raíz. Sin embargo, en algunos estudios se ha encontrado que el efecto del quelante es mayor a nivel cervical y medio de la raíz pero es deficiente en el tercio apical (11) (12)

EDTA

Este es el compuesto base de todos los quelantes que existen hasta el día de hoy en el mercado. El EDTA (ácido etilendiaminotetraacético), con un pH de 7.3, tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barrillo dentinario, las sales de calcio en las calcificaciones y en la dentina y puede descalcificar hasta 50µm del conducto radicular. (5)(13) Este quelante se usa en concentración del 10 al 17%. Los estudios reportan que el quelante debe dejarse en el conducto durante al menos 15 minutos para que los resultados sean óptimos. El proceso descalcificante es autolimitado, ya que el quelante se queda en la parte superior y debe reemplazarse con frecuente irrigación para conseguir un efecto continuo. (5) La acidez del EDTA es el mayor factor que afecta la limpieza del conducto debido a que su pH cambia durante la desmineralización jugando un papel importante en tres formas: 1.La capacidad de quelación aumenta a medida que la acidez del EDTA disminuye. 2. La solubilidad de la hidroxiapatita aumenta a medida que el pH disminuye. 3. Al aumentar el pH se incrementa la penetración del EDTA hasta espacios reducidos. (14). En cuanto al manejo de conductos curvos con EDTA, se ha encontrado en recientes estudios que se produce un incremento en la transportación o desviación de estos, debido a la capacidad de alisar y remover la dentina con facilidad, por tal razón se aconseja que sea usado solamente después de la preparación.(15) Según estudios reportados, el EDTA debe ir acompañado de un componente proteolítico como el hipoclorito de sodio con el fin de mejorar la eliminación de los componentes orgánicos e inorgánicos del barrillo dentinal.(5)

EGTA

El EGTA viene en concentración del 17%. Está compuesto por ácido tetra- acético y etilenglicol. Éste es un quelante menos fuerte que el EDTA. Es efectivo en la remoción de la capa de desecho, ya que capta únicamente iones calcio; aunque se ha visto que a nivel del tercio apical no es tan eficaz, no induce erosión en los túbulos dentinarios a diferencia del EDTA que según investigaciones si lo hace. (16)

EDTAC

RC-prep

La preparación de este tipo de quelante fue introducida por Stewart en 1969. Es un quelante de consistencia jabonosa, contiene 15% de EDTA, 10% de peróxido de úrea que le da la característica cremosa y fue adicionado al EDTA como efervescente para hacer flotar los detritos dentinales del conducto. La base es glycol o carbowax, el cual es un aditamento que prolonga la vida útil del quelante para que dure por lo menos un año. El efecto efervescente natural dado por su componente de peróxido de úrea, se incrementa al combinarse con hipoclorito de sodio actuando en el debridamiento de los conductos calcificados, al penetrar en los túbulos dentinales y conductos laterales que son inaccesibles para la eliminación del smear-layer. Este efecto es de importancia ya que muchos microorganismos que habitan el conducto radicular se resguardan en las irregularidades de las paredes de éste y en los túbulos dentinales, lo que hace que la sustancia irrigante no llegue a esa zona. Por tal razón se requiere de la remoción del smear-layer con EDTA para un mejor efecto de la solución irrigadora y de los medicamentos intraconducto. (17) El peróxido de úrea produce radicales hidroxilo que oxidan grupos sulfhidrilo, dobles enlaces en proteínas, lípidos y causa muerte celular. El glycol es una base lubricante que protege el EDTA de la oxidación producida por el peróxido de úrea. Se ha demostrado que el RC-Prep no remueve completamente la capa de desecho, posiblemente por su bajo pH. El RC-Prep por su contenido de peróxido de úrea, al utilizarlo con limas de calibre mayor a 20 así se instrumente e irrigue copiosamente deja una película cremosa en las paredes y en el periápice de los conductos la cual puede ocasionar un selle deficiente de la endodoncia, por lo tanto se aconseja usarlo con limas de pequeño calibre. (18).

GLY-OXIDE

Es un compuesto con peróxido de úrea al 10%, introducido por stewart en 1961, también llamado peróxido de carbamida en una base de glicerol lo que lo hace permeable por su efecto lubricante. Su composición es hidrosoluble lo que facilita el desprendimiento de la película cremosa que deja el glicerol. Posee una disolución de tejidos relativamente baja, es más viscoso por lo tanto se recomienda su uso solo en procesos iniciales. Tiene mayor tensión superficial, puede introducirse en conductos muy pequeños. (19) Es usado para el tratamiento de conductos con ápices abiertos, ya que se reporta como no alergénico ni irritante, por lo tanto se recomienda para evitar así el uso de soluciones más irritantes, que puedan llegar a desencadenar inflamaciones severas al sobrepasar el ápice. Según estudios, el Gly-oxide no tiene ninguna acción sobre la dentina radicular, por lo tanto no es posible con el peróxido de úrea la eliminación de la capa de desecho. Además, el peróxido de úrea tiene actividad antimicrobiana y luego de ser irrigado con el hipoclorito de sodio desprende oxígeno en forma de finas burbujas, que favorecen la eliminación de detritus del conducto radicular. (19)

Varios estudios han demostrado que la solución irrigadora no es lo suficientemente eficaz cuando se usa sola. Se ha visto una eficiente acción antibacterial al ser usado hipoclorito de sodio secuencialmente con EDTA. Estudios de microscopia electrónica sugieren que ni el hipoclorito de sodio ni el EDTA por si solos fueron eficaces en su totalidad para la eliminación de detritos, sin embargo, si estas dos soluciones; una sustancia irrigadora mas una sustancia quelante son usadas secuencialmente entre lima y lima durante la preparación del conducto, van a producir paredes totalmente libres de detritos, dejando los túbulos dentinales abiertos, ya que se elimina tanto sustancia orgánica como inorgánica de las paredes del conducto. La explicación del hallazgo anterior está dada porque el hipoclorito de sodio tiene una buena acción antibacterial, y baja toxicidad al ser usado en pequeñas concentraciones y es un excelente disolvente de tejido orgánico. Sin embargo, no tiene la capacidad de disolver tejido inorgánico. El smear-layer formado por la instrumentación del conducto está constituido de tejido inorgánico y detritos calcificados. Por lo tanto el hipoclorito de sodio es incapaz por si solo de eliminar esta capa residual, por tal motivo el uso de la sustancia quelante (EDTA) la cual sí tiene la capacidad de eliminar tejido inorgánico, pero su capacidad antibacterial es baja, sería un complemento adecuado para combinar con el hipoclorito de sodio en la irrigación del conducto radicular durante la terapia endodóntica con el fin de alcanzar una completa limpieza del conducto (3) (6) (19) (20)
Se ha reportado que el método mas efectivo en la eliminación total de la capa residual es la irrigación del conducto radicular con 10 ml de EDTA al 17% seguido de 5ml de hipoclorito de sodio al 5%.(5) La combinación de estas dos sustancias causan una disolución progresiva de la dentina a expensas de áreas peritubulares e intertubulares. (6)(21)
En otra investigación se reportó el uso del EDTA a varias concentraciones, junto con la acción del hipoclorito de sodio, con la intención de remover la capa de desecho, en dicho estudio los autores concluyen que el método de elección mas propicio para la remoción de dicha capa es la irrigación de los conductos con 10 ml de EDTA al 15% o al 17%, seguido de la irrigación con 10 ml de NaOCl a concentraciones desde 2,5% a 5,25%. (22)
En una investigación bajo microscopia de barrido se evaluaron 10 tipos de irrigantes en cuanto a su grado de desinfección a nivel de los conductos radiculares y se concluyó que al combinar soluciones de EDTA y NaOCl se evidencia ausencia de residuos orgánicos e inorgánicos en los túbulos dentinales. La tensión superficial de estas soluciones fue baja al ser combinado el irrigante con el quelante, por lo tanto se obtuvo una mayor penetrabilidad de las dos soluciones en el interior del conducto y los túbulos dentinales. (23)

CONCLUSIONES

- Es necesario eliminar la capa residual para obtener una buena adhesión y penetración de los selladores dentro de los túbulos dentinales.

- Para obtener una superficie dentinal limpia para el selle endodóntico es necesario el uso de quelantes como complemento de la sustancia irrigante entre lima y lima durante la preparación del conducto.

- La sustancia quelante ayuda a la limpieza y desinfección de las paredes dentinarias ya que elimina la capa de desecho dentinario en el momento de la preparación biomecánica, además al aumentar el diámetro de los túbulos dentinarios, favorece la penetración de medicamentos intraconducto y provee capacidad de adhesión del material sellador a la pared dentinal.

- El uso del quelante debe ser con limas de diámetros pequeños (10-20) para evitar dejar residuos de este a nivel apical.

- Se recomienda no usar sustancias quelantes en dientes curvos ya que se puede producir desplazamiento del conducto y se puede llegar hasta una perforación, debido al reblandecimiento dentinal.

- Cualquier tipo de quelante en determinado momento sufre un proceso de saturación por lo tanto ya no va a tener efecto dentro del conducto.

- El método de elección para la remoción de detritos y capa residual es la irrigación con 10 ml de EDTA al 15% o al 17% y posteriormente con 10 ml de NaOCl a concentraciones desde 2,5% a 5,25%.

- El uso de quelantes en conductos calcificados debe ser controlado con limas de diámetros pequeños y a medida que se vaya ganando longitud corroborar Radiográficamente para evitar posibles perforaciones o desplazamientos del conducto.

QUELANTES

INTRODUCCIÓN.