INTRODUCCIÓN.

El dolor postratamiento endodóntico continúa siendo un problema para el odontólogo. Algunos estudios reportan una incidencia del 40% en pacientes que han sido sometidos a tratamiento endodóntico. Varios autores lo relacionan con el dolor preoperatorio,1-2-3. Sin embargo la mayor contribución la hace la violación de los tejidos periapicales a través de agentes nocivos como tejido pulpar necrótico, bacterias, fragmentos de dentina contaminada, sobreinstrumentación, sobreobturación o irrigantes que pueden ser lo suficientemente irritantes para causar lesión a los tejidos y causar la inflamación.2

La inflamación es caracterizada por una serie de eventos vasculares en respuesta a la lesión de los tejidos.3 Los agentes causales comprenden las infecciones microbianas, los agentes físicos , los químicos, los tejidos necróticos y todos los tipos de reacción inmunitaria. Muchas de las respuestas celulares de la inflamación están medidas por factores químicos derivados de la acción del estímulo inflamatorio sobre el plasma o las células. La evolución de la respuesta inflamatoria se ve influenciada por una serie de mediadores químicos que actúan conjunta o secuencialmente. Ciertos estímulos como las toxinas, bacterias e isquemia producen directamente necrosis celular y éste tejido puede desencadenar la elaboración de los mediadores inflamatorios3.Este es el caso de la necrosis pulpar, el terreno de la respuesta inflamatoria es el tejido conjuntivo vascularizado, incluyendo el plasma y las células circundantes, los vasos sanguíneos y los componentes celulares (fibroblastos) y extracelulares (membrana basal, tipos de colágeno).2

Los signos de la respuesta inflamatoria son inducidos por cambios en el flujo vascular, cambios en la permeabilidad vascular y por la exudación leucocitaria. El acumuló de leucocitos (neutrófilos y basófilos) es importante ya que los leucocitos engloban y degradan las bacterias, inmunocomplejos y restos celulares necróticos, pero a su vez pueden aumentar la inflamación por la liberación de enzimas, mediadores químicos y radicales tóxicos. 3

Los mediadores de la inflamación pueden originarse en el plasma, en las células y probablemente en los tejidos lesionados. Pueden ser: aminas vasoactivas (histamina, serotonina) proteasas plasmáticas (sistema de quininas, sistema de complemento, sistema fibrinolítico), los metabolitos del ácido araquidónico (AA) por la vía de la ciclooxigenasa y de la lipooxigenasa, constituyente lisosómicos (proteasas) , radicales libres, factores activadores de plaquetas, citoquinas y factores de crecimiento.3

Las células que tienen importancia en la inflamación son los neutrófilos, monocitos, eosinófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas. Los lípidos contribuyen a diversos fenómenos fisiológicos y patológicos dentro de los cuales se encuentran los procesos inflamatorios. Algunos de los derivados de estos lípidos provienen de los fosfolípidos de la membrana, formados a partir de ácidos grasos poliinsaturados; en particular del ácido araquidónico.3

Estos derivados son los eicosanoides que incluyen prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano A2 y leucotrienos. Ellos se distribuyen de una manera amplia y están presentes en casi todos los tejidos y líquidos corporales. Su producción aumenta en reacción a diversos estímulos y generan efectos biológicos muy heterogéneos. En los seres humanos el ácido araquidónico es el precursor más abundante y proviene del ácido linoléico de los alimentos. El ácido araquidónico se esterifica hasta generar fosfolípidos en las membranas celulares, pero para que se deriven los eicosanoides se requiere de la acción de las enzimas hidrolasas, en particular de la fosfolipasa A2. La biosíntesis de estos derivados se debe a la interacción de hormonas u otras sustancias con receptores de la membrana plasmática activando directamente las fosfolipasas o incrementando el calcio intracelular que también activan estas enzimas. Se piensa que los estímulos físicos, bacterianos o mecánicos hacen que penetre el ión calcio a la membrana y así active la fosfolipasa A2 que a su vez libera el ácido araquidónico. Una vez este ácido es liberado se metaboliza en forma rápida hasta obtener productos oxigenados por los sistemas de las ciclooxigenasas como prostaglandinas y tromboxanos, o por las lipooxigenasas como los leucotrienos que son sustancias inflamatorias aún más potentes.3 Como se mencionó anteriormente estos derivados se distribuyen en todo el cuerpo, por ende en los dientes y en sus componentes celulares; por ello cuando hay contaminación, las bacterias ejercercen el estímulo en las diferentes células como fibroblastos, polimorfonucleares, macrófagos, monocitos, células endoteliales y de ésta manera se libera el ácido araquidónico que a su vez sintetiza los eicosanoides desencadenando el proceso inflamatorio4 ver Figura 1

Figura 1. Tomada del patología estructural y funcional de Robbins

La liberación de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas, leucotrienos, bradiquinina, sustancia P y serotonina han sido asociados a la presencia de dolor, ya que causan incremento en la permeabilidad vascular resultando en una liberación de fluidos que presionan el sitio de la inflamación.4

La Periodontitis apical aguda (P.A.A) exhibe esta reacción inflamatoria típica, con hiperemia, aumento de la permeabilidad vascular y liberación de polimorfonucleares. El fluido intersticial llena los espacios entre el hueso y el diente y con una mínima fuerza externa el líquido es empujado contra las fibras nerviosas resultando en dolor severo. El paciente describe un dolor constante, palpitante, que ocurre normalmente cuando el diente afectado contacta con el antagonista o cuando se hacen pruebas de palpación y percusión. El paciente puede referir sensación de extrusión del diente y radiográficamente hay ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal5

Una variedad de medicamentos han sido usados para reducir la severidad de la inflamación y el dolor postratamiento incluyendo desde medicaciones intraconductos como la utilización de pastas a base de hidróxido de calcio Ca(OH)2, combinados con corticoesteroides como la pasta ladermix, soluciones antibiótico-corticoide (sulfato de neomicina 5mg +hidrocortisona 10mg) y soluciones antibiótico-corticoide-antifúngico (Nistatyna, Neomicyna, Garamicina, y triamcinolona) hasta la aplicación sistémica de medicamentos como analgésicos narcóticos, antinflamatorios no esteroides.6-7-8
El potencial de los glucocorticoides para directa o indirectamente mejorar la sensación dolorosa es evidente por la habilidad de estos para suprimir la formación de los precursores de la inflamación inhibiendo ambas vías (ciclo-oxigenasa y lipo-oxigenasa)8

Muchas de las fases de biosíntesis descritas en el proceso inflamatorio pueden ser bloqueadas por fármacos, como los glucocorticoides que son medicamentos que pueden bloquear ese proceso disminuyendo la sensación dolorosa y así proporcionar mejores condiciones para los pacientes.

El propósito de esta revisión es evaluar la capacidad de este medicamento en el control del dolor endodóntico de origen periapical, establecer su correcta vía de administración, determinar en que situaciones clínicas debe ser aplicado y cual es su mecanismo de acción.

ESTEROIDES SUPRARRENOCORTICALES

La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides: ( glucocorticoides y mineralocorticoides), que tienen 21 átomos de carbono, y los Andrógenos, que poseen 19. Históricamente, los efectos de los corticoesteroides se describieron como glucocorticoides que regulan el metabolismo de carbohidratos y mineralocorticoides que regulan el equilibrio electrolítico. En los seres humanos la Hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide (GC), y la aldosterona el mineralocorticoide (MC) más importante3

Las acciones de los corticoesteroides son muchas, e incluyen alteración de metabolitos de carbohidratos, proteínas y lípidos; conservación del equilibrio de líquidos y electrolitos, preservación de la función normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones, músculo estriado, así como los sistemas endocrino y nervioso.3

Dentro de los efectos farmacológicos más importantes de los corticoides están las acciones anti-inflamatorias e inmunosupresoras, y proporcionan un mecanismo protector, puesto que muchos de los mediadores inmunitarios relacionados con la respuesta inflamatoria disminuyen el tono vascular y podrían conducir a colapso cardiovascular en ausencia de glucocorticoides.4

MECANISMOS MOLECULARES DE ACCIÓN DE LOS CORTICOIDES

Los glucocorticoides interactúan con proteínas receptoras específicas en tejidos blanco para regular la expresión de genes con capacidad de respuesta a corticoesteroides. Como consecuencia del tiempo que toma los cambios en la expresión de genes y la síntesis de proteínas, la acción de ellos casi nunca es inmediata.4
Los glucocorticoides son moléculas liposolubles, por lo que son absorbidas fácilmente en cualquier superficie cutánea o mucosa. Circulan en sangre unidas a proteínas, y la fracción libre es la que se difunde al interior de las células, ejerciendo su acción. Se unen en el citoplasma a un receptor específico, se dimeriza, y pasan al núcleo donde ejerce su acción sobre el ADN, uniéndose a secuencias específicas de bases, denominadas Elemento de Respuesta a Glucocorticoides (GRE), actuando sobre el gen Promotor, e induciendo la síntesis de RNA mensajero, que al salir al citoplasma es traducido en los ribosomas en proteínas, que secretadas o actuando dentro de la misma célula, ejercen la acción de estas drogas.9
Si bien el mecanismo de difusión simple a través de la bicapa lipídica de la membrana es el más aceptado, hay evidencias de que su ingreso a la célula está regulado a través de receptores de membrana distintos al clásico y bien descrito receptor esteroideo (GR), los cuales se acoplarían a proteínas G, y este mecanismo sería responsable de las acciones rápidas de estas hormonas, por ejemplo la inhibición de la secreción de ACTH hipofisaria.9

Como se mencionó, el mecanismo de acción más estudiado y difundido es por la interacción entre el GC y su receptor intracelular (GR). Los GR pertenecen a una superfamilia que incluye los receptores de hormonas tiroideas, vitamina D, ácido retinóico, y hormonas sexuales. Actúan como factores transcripcionales activados por el ligando (la hormona o vitamina correspondiente), alterando por diversos mecanismos la transcripción génica.9

La relación entre el GC y el proceso inflamatorio está dada por la inhibición de la fosfolipasa A2 disminuyendo la liberación del ácido graso y con ello la síntesis de todos los metabolitos derivados. Los GC lo hacen de manera indirecta al inducir la síntesis de una proteína (lipocortina) que anula la acción de la enzima regulando la vía de la ciclo-oxigenasa y de la lipo-oxigenasa.3

Los corticoides actúan sobre la inflamación por múltiples mecanismos. Por ejemplo, reducen el número y activación de eosinófilos, produciendo su apoptosis, y disminución de factores quimiotácticos para los mismos. Los factores involucrados en este caso incluyen las IL-3, IL-5, GM-CSF. También reducen la proliferación de linfocitos T, e inducen su apoptosis , al disminuir la acción de la IL-2. Disminuyen también la cantidad de monocitos (células presentadoras de antígeno), mastocitos y otras células inflamatorias. Estos efectos son producidos por diversos mecanismos, que incluyen la síntesis de proteínas con efecto antinflamatorio, (Tabla 1) y la inhibición de la síntesis de numerosos factores pro-inflamatorios y de crecimiento.(Tabla 2). 10
Síntesis de proteínas con efecto anti-inflamatorio:

Estimulan síntesis de:

Lipocortina

b Adrenoreceptor

Ik -B

CC-10

Inhibidor Receptor IL-1

Inhibidor de proteasa leucocitaria

Tabla 1

Inhibición de la síntesis de numerosos factores pro-inflamatorios:

Inhiben la síntesis de:	Disminuyendo
IL-1, IF gama	Moléculas adhesión endoteliales Reclutamiento celular
IL3, IL5, GM-CSF	Migración de eosinófilos y basófilos Priming de eosinófilos Sobrevida de eosinófilos Hematopoyesis eosinófilos y basófilos Liberación de mediadores de eosinófilos y basófilos Citotoxicidad
IL-2	Respuesta linfocitaria
IL-4, IL-13	VCAM-1 endotelial Quimiotaxis de eosinófilos, basófilos y linfocitos
Quemoquinas: , IL-8, MCP-3, MCP-4	Quimiotaxis
Enzimas: Colagenasa Elastasa Activador plasminógeno Óxido Nítrico sintetasa inducible, ciclooxigenasa inducible, fosfolipasa A2 inducible	Inflamación Remodelación

Tabla 2 Tomada del libro Farmacología. (Goodman)

Durante los procesos inflamatorios algunos mediadores aumentan su expresión (Tabla3) como ya se mencionó anteriormente, el uso de glucocorticoides origina menor número de linfocitos, eosinófilos, basófilos y monocitos en la circulación. Estos acontecimientos son mediados por una serie compleja de interacciones con moléculas de adhesión celular, particularmente sobre células endoteliales. Después de una sola dosis de GC de acción corta, la concentración de neutrófilos se incrementa, mientras que los linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos disminuyen en cantidad. Los cambios son máximo a las 6 horas y se disipan en 24 horas.4
Esos efectos son importantes ya que de esta manera se puede evitar o suprimir la inflamación. Al disminuir la secreción de mastocitos disminuye la producción de mediadores vasoactivos como la histamina responsable de la vasodilatación y de la hipersensibilidad inmediata, también los mastocitos que sintetizan tres clases de mediadores lipídicos: el primer mediador es la prostaglandina D2 (PGD2) que actúa como vasodilatador y broncoconstrictor, el segundo mediador derivado del ácido araquidónico son los leuccotrienos los cuales producen broncoconstricción prolongada, y eritema de larga duración, en ocasiones la acción de los AINES no es suficiente ya que al inhibir la vía de la ciclo-oxigenasa desvían todo el ácido araquidónico hacia la vía de la lipo-oxigenasa incrementando la producción de los leucotrienos. El tercer mediador es el factor activador de las plaquetas PAF que produce boncoconstricción, retracción de las células endoteliales y relajación del músculo liso vascular. En la Tabla 4.se describen algunos de los efectos de estos fármacos en los principales tipos celulares que intervienen en el proceso de inflamación.10

Mediadores que aumentan su expresión durante la inflamación

CLASE	MOLECULA
Citoquinas,	IL1b, TNFa, IL4, IL5, IL13, GM-CSF
Moléculas de adhesión	ICAM-1, VCAM 1
Quemokinas	Eotaxina,
Enzimas inflamatorias	INOS Cox2
Receptores	IL2-R, receptores de taquikininas NK1 y NK2

Tabla 3 Tomada del libro Farmacología. (Goodman)

TIPO DE CÉLULA	FACTOR	EFECTOS DEL CORTICOIDE
Macrófago y monocito	Prostaglandinas,leucotrienos, Citoquinas (IL-1, IL-&, TNF)	Inhibidos por inducción de una proteína (lipocortina) de los glucocorticoides que inhibe a la fosfolipasa A2. La producción queda bloqueada y las citocinas no pueden activar a los linfocitos T ni estimular a los fibroblastos y desencadenar inflamación.
Cel Endotelial	Moléculas de adherencia de Leucocitos endolteliales.	No hay adherencia intracelular critica para la localización de leucocitos
Basófilos	Histamina y leucotrieno C4	Bloquean la liberación dependiente de IgE
Fibroblastos	Metabolitos del ácido araquidónico	Suprimen la síntesis de DNA y la proliferación de fibroblastos inducidas por el factor de crecimiento.
Linfocitos	Citoquinas	Igual que para macrófago y monocito

TABLA 4. Tomada del libro Farmacología. (Goodman)

Los glucocorticoides también ejercen efectos en las reacciones inmunitarias del huésped específicas, por los efectos en las producción de citoquinas . Los factores que quedan inhibidos incluyen el Interferón y, factor estimulante de colonias de granulocitos/monocitos, Interleuquinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-6) y factor de necrosis tumoral . TNF-.10

Farmacocinética:

Los esteroides farmacéuticos, suelen sintetizarse a partir del ácido cólico
(que se obtiene del ganado) o de sapogeninas esteroides, en particular la diogestina y hecopenina que se encuentran en plantas de las familias Liliaceae y Dioscoreaceae .Modificaciones posteriores de estos esteroides han conducido a la comercialización de esteroides sintéticos. Tabla 5
Los corticoesteroides sintéticos se absorben rápido y completamente cuando se administran por vía oral. Las alteraciones en la molécula glucocorticoide influyen su afinidad por los receptores para GC y MC, así como su avidez fijadora de proteínas, estabilidad de la cadena colateral, velocidad de reducción y productos metabólicos, conduciéndola a prolongar la vida media en más del 50%4

Tabla 5 Corticoides utilizados frecuentemente para uso general.
Tomado del libro de Bertram G Katzung Farmacología básica y clínica

Farmacodinamia:

Los GC sintéticos se fijan a las proteínas receptoras intracelulares causando sus efectos al igual que lo hace el cortisol; es decir se fija a la globulina en un 90% de la cantidad de hormona circulante y el resto queda libre o se fija débilmente a la albúmina quedando disponible para ejercer su efecto en las células blanco. La vida media del cortisol es de aproximadamente 60 a 90 minutos mientras que los sintéticos tienen diferentes proporciones de potencia Tabla 5 *4La vida media puede aumentarse cuando se administra cortisol (forma farmacéutica) en grandes cantidades. En el caso de la betametasona o dexametasona útiles en endodoncia, la potencia inflamatoria es de 25 a 40 veces más potente que la hidrocortisona endógena; es decir una excelente potencia con acción prolongada.9

APLICACIÓN EN ENDODONCIA

En endodoncia los corticoesteroides han sido usados de manera intraconducto y también sistémicamente para el manejo de la inflamación y el dolor.11
La utilización de la dexametasona se ha reportado en los últimos años para este fin.12-13 Este fármaco presenta una potencia anti-inflamatoria de 25 es decir, mucho mayor comparada con la potencia antinflamatoria de la hidrocortisona endógena y tiene la propiedad de no retener sodio. La duración de su acción es prolongada debido a su vida media biológica que es de 36 a 72 horas.9

Vías de administración:

Intramuscular:

La eficacia de una inyección intramuscular de dexametasona para reducir el dolor se ha venido estudiando en los últimos años. Aparentemente los resultados son efectivos para reducir el dolor lo que implica que ésta droga alcanza los tejidos periapicales en cantidades suficientes para el efecto farmacológico pero las acciones específicas en el periápice aún no están bien documentadas con este tipo de aplicación para poder determinar la precisa duración de la acción del esteroide. De otra parte no es la vía con la que se encuentra familiarizado el paciente en la consulta odontológica ni el propio odontólogo.2

Oral:

El efecto de la administración de dexametasona de 12 mg tomada en tres dosis de 4mg cada 4 horas resultando también en una reducción del dolor.14
Sin embargo la conveniencia de esta vía de administración no es la ideal para el paciente debido a las repetidas dosis y a la posibilidad de no tomar adecuadamente el medicamento.11además de los efectos colaterales como irritación gástrica y problemas de inmunosupresión por las dosis altas que se manejan11

Intracanal:

Se han utilizado diferentes tipos de medicamentos a base de corticoides dentro de los conductos radiculares entre citas para controlar el dolor de la P.A.A como las pasta con mezclas de Ca (OH)2 más una solución antibiótica y corticoide (Sulfato de Neomicyna 5 mg más Hidrocortisona 10mg) o mezclas de antibiótico, corticoide y antiflugales como (Nistatina, Neomicyna, Garamicina y Triamcinolona) cuyos resultados son altament cuestionables al ser comparados con placebos.15-16

En estos reportes no se encuentran mejorías de alivios del dolor en los pacientes a los cuales se les aplico estos medicamentos, debido muy probablemente a que el corticoide para ejercer su efecto tiene que entrar en contacto con células sanguíneas y fijarse a la globulina del torrente circulatorio para que las fracciones libres del medicamento ejerzan su efecto analgésico y antiinflamatorio.9

De otra parte, los reportes del uso de corticoides con esta vía de administración advierten que no se debe usar en dientes necróticos con lesión apical por su efecto inmunosupresor, lo cual carece de validez científica puesto que ni siquiera hay una dosis mínima que genere dicho efecto en el periápice.9

Infiltrativo:

Es la técnica más eficaz y mejor utilizada por los odontólogos al estar familiarizado con esta vía de aplicación, como una de las ventajas sobre otras vías de administración del medicamento, además de generar menos estrés en el paciente que el uso de la vía intramuscular.13

La difusión del medicamento por esta técnica es óptima y las dosis manejadas de 0.07 y 0.09 mg/kg son suficientes para generar el efecto antiinflamatorio y analgésico deseado11

Siempre se debe colocar previa anestesia en el paciente por la irritación de los tejidos que puede generar el corticoide debido a su pH es cual es de 9.2, nunca se debe mezclar con la solución anestésica debido a que los corticoides son sales disódicas y al mezclarlo con la anestesia local se convertiría en una sal trisódica impidiendo su difusión por el torrente sanguíneo, dando como resultado una pérdida de eficacia del medicamento3

PROTOCOLO DE MANEJO

Para el control del dolor endodóntico de origen periapical se ha sugerido la utilización de corticoesteroides que disminuyan el proceso inflamatorio incluso cuando hay presencia de lesión periapical18.

Se recomienda la utilización de un corticoide de acción prolongada como la Betametasona comercialmente conocida como Celestote cronodoce o la Dexametasona en ampollas de 1ml aplicándolo infiltrativamente en la mucosa vestibular del diente tratado en una dosis de 0.07 a 0.09 mg/ml previa anestesia con el fin de no causar más dolor al paciente ya que la aplicación de éste medicamento causa sensación de quemadura y sería muy incómodo para el paciente11
En molares inferiores por el espesor de la cortical ósea se debe colocar intraligamentariamente sobre el diente afectado, la dosis empleada por esta vía es mínima para evitar efectos inmunosupresores que generen complicaciones en el manejo local de la P.A.A 13 sin embago en dientes necróticos con lesión apical si el profesional decide usarla para el control del dolor, se debe medicar adicionalmente un antibiótico ya que los síntomas clínicos de la P.A.A pueden ser también los iniciales de un Absceso apical agudo (A.A.A).19

Ya se ha reportado que no hay diferencia en la aplicación y en el efecto causado por estos medicamentos tanto en dientes necróticos como en vitales.18 sin embargo debido al efecto supresor que poseen estos medicamentos y a la respuesta de cada individuo se recomienda su aplicación concomitante con antibióticos únicamente en los casos de dientes con lesión apical.18

Consecuencias en endodoncia

Los efectos indeseables de estos fármacos se relacionan con la supresión inmunitaria que en la mayoría de los casos es reversible ya que la producción de esteroides endógenos compensa la administración de los sintéticos; además la dosis que es empleada en endodoncia es mucho menor a la dosis que podría generar efectos nocivos6
Molestias post-operatorias por la irritación que produce la droga y retardo en los procesos de reparación son mínimos efectos colaterales que se pueden presentar con el uso de este fármaco.6

CONCLUSIONES

Los corticoides ejercen profundos efectos sobre casi todos los sistemas, y por sus diferentes acciones se encuentran entre los medicamentos utilizados a menudo. Debido a esta variedad de acciones es importante considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios, y hacer una valoración adecuada del caso clínico para otorgar mayor beneficio a los pacientes.

Existe controversia en la utilización de un agente corticoesteroide especialmente en casos de periodontitis apical debido al efecto inmunosupresor que éste efectúa a nivel celular; sin embargo se ha demostrado que la utilización de éste agente en unión a otros medicamentos de tipo antibacterial pueden contribuir al mejoramiento de la sensación dolorosa en un paciente ya sea en un diente vital o necrótico tomando las medidas del caso.

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