INTRODUCCIÓN.

La determinación de la longitud de trabajo es uno de los principales retos del tratamiento endodóntico, ya que indica que tanto deben avanzar los instrumentos de trabajo y en que punto debe terminar la preparación y obturación final de los conductos radiculares.(1)

En teoría la extensión apical en la instrumentación endodóntica debe ser a nivel de la unión cemento-dentina, la cual se ubica a 0.524 - 0.659 mm coronal al foramen apical.(2) Desafortunadamente la localización de la constricción apical es variable y su detección radiográfica es relativa. La determinación electrónica de la longitud de trabajo en el tratamiento endodóntico es una alternativa que ha generado interés.

Debido a que los métodos radiográficos convencionales presentan varias deficiencias, incluyendo su inexactitud y considerando que el foramen apical frecuentemente no coincide con el ápice radiográfico se creó una nueva alternativa para la determinación de la longitud de trabajo.

El propósito de esta revisión es determinar la eficacia de los sistemas electrónicos para la determinación de la longitud de trabajo.


La limpieza y preparación de los conductos radiculares es una de las fases más importantes del tratamiento endodóntico ya que en este paso se elimina el contenido del conducto. El principal reto en esta fase se establece la longitud de trabajo, la cual es definida como la distancia entre un punto de referencia ubicado en coronal hasta el punto en que la preparación y obturación debe terminar. Si no se determina una apropiada longitud de trabajo , el conducto no puede ser limpiado, preparado y obturado apropiadamente. Además si los instrumentos y los materiales de obturación sobrepasan el espacio del conducto radicular puede producirse una respuesta inflamatoria, y cuando ocurre una subobturación o sobreobturación el pronostico es indeterminado.(3) (Fig. 1-2)

Figura 1 Sobreobturación

Figura 2 subobturación

Fig. 1-2 Cortesía Dr. Carlos Andrés Ochoa

Estudios histológicos han demostrado que el forzar materiales de obturación en los tejidos periapicales pueden resultar en una condición inflamatoria persistente. Además la extrusión de dentina infectada y de tejido necrótico más allá del foramen apical debe evitarse durante la limpieza y preparación del conducto radicular.(4)

En cuanto al punto de referencia apical la primera investigación extensa fue realizada por Kuttler en 1955, quien reportó varios hallazgos incluyendo la desviación del centro del foramen del vértex con la edad y la subsecuente deposición de cemento. El diámetro menor se encontró usualmente en dentina. Concluyó que el conducto debe ser obturado hasta 0.5 mm del foramen ya que esta es la distancia promedio la cual se ubica coronal al foramen. Otros autores confirmaron estos resultados encontrando que la desviación promedio del foramen apical al ápice anatómico es de 0.59 mm. Otros han reportado distancias promedio de 0.8 mm, 0.99 mm, 0.9 mm y 0.86 mm, probablemente porque los dientes presentan diferentes tipos de configuraciones anatómicas.(3)

La anatomía apical es muy variable lo que hace la determinación de la longitud de trabajo un reto. Los conductos varían de una constricción apical ideal, a una constricción apical leve o a la no presencia de constricción. Frecuentemente los conductos pueden terminar a varios milímetros del ápice radiográfico. Esta variabilidad en la anatomía apical de los conductos radiculares ha sido estudiada y ha sido categorizada en cinco tipos de constricciones:

• Constricción típica (Fig. 3a)
• Constricción ahusada con la porción mas estrecha cerca del ápice(Fig 3b)
• Varias constricciones(Fig3c)
• Constricción seguida de un conducto estrecho y paralelo(Fig3d)
• Completo bloqueo del conducto por dentina secundaria

Fig. 3a	Fig.3b
Fig.3c	Fig.3d

Fig. 3 Tomada de Johnson, W. Color Atlas of endodontics. Ed. W.B Saunders Company. 2002

Desafortunadamente no se ha desarrollado un método que sea capaz de localizar con exactitud la unión cemento dentina o el forámen apical. El ápice anatómico puede o no coincidir con el foramen apical. En la mayoría de los casos (50-98%) de todas las raíces, el foramen se desvía del foramen mayor, siendo la distancia entre el ápice anatómico y el foramen de 0.5 - 1.0 mm.(1) (Fig. 4)

METODOS PARA LA DETEREMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Los métodos para la determinación de la longitud de trabajo incluyen la radiografía preoperatoria, la sensación táctil y la localización electrónica. (3)

RADIOGRAFIA

La radiografía es la ayuda diagnostica más usada en endodoncia, se utiliza de rutina para verificar la longitud de trabajo, y brindar información veraz de la localización del ápice radiográfico. (1)(4)

Figura 5

Fig. 5 Cortesía Dr. Carlos Andrés Ochoa

Cuando las radiografías son usadas para determinar la longitud de trabajo la calidad de la imagen es importante para una adecuada interpretación. Las técnicas de paralelismo han demostrado ser tan superiores como las técnicas del ángulo de bisectriz en la interpretación de la determinación de la longitud de trabajo y en la reproducción de la anatomía apical. (Fig. 6) Las radiografías son usualmente malinterpretadas por la dificultad de distinguir entre la anatomía radicular normal y las patologías.(3)

La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones faltando la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical, además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa colocación y angulación del tubo de rayos X. (5)Las radiografías convencionales son más comúnmente utilizadas para determinar la longitud de trabajo en la terapia endodontica. Dichas radiografías proveen una gran claridad y calidad de detalle para visualizar la punta de la lima en relación con el ápice radiográfico. (6)Una de las desventajas de la radiografía convencional en el tratamiento de conductos es el incremento en la radiación cuando múltiples exposiciones son necesarias en la determinación de la longitud de trabajo.(7)

Figura 6

Figura 6

Fig. 6 Cortesía Dr. Carlos Andrés Ochoa

RADIOGRAFIA DIGITAL

Desde la introducción de la radiografía digital por Trophy en 1987 su uso en endodoncia ha aumentado debido a que produce imágenes instantáneas durante la determinación de la longitud de trabajo. Esta tecnología posee un dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen digital inmediata en el monitor después de una exposición de más o menos 50% o menos de la exposición de radiación requerida por una radiografía convencional. La imagen puede ser almacenada, mejorada y guardada en la historia del paciente.(3)

Su principal ventaja sobre la radiografías convencionales es la rapidez en la adquisición de la imagen, la reducción en la irradiación del paciente, la posibilidad de editar la imagen y su calidad y detalle es similar a la conseguida con la radiografía convencional.(1) (Fig.7)

Fig. 7 Tomada de Beer R. Atlas de endodoncia. Edit Masson.1998

LOCALIZADORES APICALES

La determinación electrónica de la longitud de trabajo en el tratamiento del conducto radicular es otro método que ha generado interés y controversia, se conoce que ayudan a establecer el punto final ideal para la instrumentación y preparación de los conductos, pero se ha recomendado que sea un método complementario a la radiografía convencional para la determinación de la longitud de trabajo, debido a todas las alteraciones que se encuentran frecuentemente en la anatomía apical. (4)

Más de 50 años atrás Susuki descubrió que la resistencia eléctrica entre un instrumento insertado en el conducto radicular y un electrodo ubicado en la mucosa oral registran valores constantes. Se realizaron una serie de experimentos en pacientes donde se encontró que la resistencia eléctrica en el conducto a nivel de ápice, mucosa y ligamento periodontal es de 39 a 41mA, con una variación mínima. (3)

Sunada en 1962 fué el primero en desarrollar un método electrónico que puede medir la longitud del conducto radicular de acuerdo a esos principios. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían que estar secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente instrumentados. Estos fueron llamados localizadores apicales de primera generación, uno de los más utilizados en los años 70’s y 80’s fue el Sono-explorer®(Union Broach, New York, NY). (Fig. 8)

Fig. 8 Tomada de www.iztacala/tecnologìa

Debido a las limitaciones que presentaron los de primera generación, en los años siguientes algunos estudios cuestionaron la posibilidad de obtener una localización exacta del ápice en presencia de electrolitos como el hipoclorito de sodio, exudado, tejido pulpar o excesiva hemorragia, apareciendo los localizadores de segunda generación o de tipo impedancia. El Endocator® (Hygienic Corporation, Akron, OH) fué el primero en lograr estas condiciones.(3)(8)(9)

En 1984 Yamashita propuso un método que calcula la diferencia entre dos potenciales del conducto radicular con fuentes de ondas de dos frecuencias. Finalmente en 1991 Kobayashi reportó el método proporcional para medir la longitud del conducto radicular y surgieron los de tercera generación o de doble frecuencia, usan dos frecuencias diferentes y promedian el cambio cuando el ápice es alcanzado. El primero de esta generación fue el Osada Endex®; o Apit® (Osada Electrical Co., Tokio, Japan). Este aparato es capaz de dar una medida exacta del conducto radicular aún si un electrolito fuerte esta dentro del conducto. El Endex debe ser calibrado varios milímetros del foramen apical en cada conducto radicular. (8)(9)(Fig. 9)

Fig.9-10 Cortersía Dr. Carlos Andrés Ochoa

El método proporcional mide simultáneamente bajo el concepto de impedancia eléctrica la diferencia entre dos frecuencias diferentes (500 Hz y 8Hz), calculando el cociente de las impedancias, y expresando este cociente como una posición del electrodo (lima) dentro del conducto radicular. Esta medida se supone que es altamente afectada por la condición eléctrica dentro del conducto y puede ser realizadas en conductos secos sin ninguna calibración.(8)

El Root ZX® (J. Morita Co., Kyoto, Japan) (Fig.11) puede ser utilizado tanto en conductos secos como húmedos. La unidad central del Root ZX® posee una pantalla de cristal líquido en la que se puede detectar visual y acústicamente el avance de la lima en el conducto, en la base tiene distintos Sensores para ajustar la barra de constricción apical, el tipo de sonido y el volumen del mismo. Consta además de dos electrodos, el gancho labial y el gancho para la lima, unidos por un conector o cable a la unidad central y unos auriculares. No necesita calibración, es automático, el microprocesador del aparato corrige el cociente calculado; así la posición de la punta de la lima y la lectura del contador son directamente relacionadas y funciona con baterías convencionales (9)

Fig.11 Cortesía Dr. Carlos Andrés Ochoa

El Analytic Apex Finder® (Analytic Endodontics, Orange, CA) usa tres frecuencias diferentes con una lectura digital. Analytic también produce el Endo Analizer® que funciona como un localizador apical y como un vitalómetro eléctrico.(3) (Fig. 12-13)

Fig.12-13 www.kerrdental.com

El tri auto ZX® (J. Morita Co., Kyoto, Japan) (Fig.14) es una pieza de mano inalámbrica con un localizador apical y esta diseñado para la preparación del conducto radicular con instrumentos de rotación continua fabricados con níquel titanio basado en el mismo principio anterior. Este aparato tampoco requiere de calibración porque un microprocesador corrige el cociente calculado y la posición de la lima es mostrada en el panel. Estudios in vitro han demostrado que el tri auto ZX puede medir con exactitud la longitud del conducto radicular además presenta reversa automática cuando el instrumento alcanza un nivel predeterminado. Esto también ocurre cuando un exceso de torque es registrado.(10)

Fig.14 Tomada de www.jmoritausa.com

Recientemente se ha introducido otro localizador apical, el Bingo 1020® (Foru, Engineering Technologies, Rishon Lezion, Israel),(Fig,15) este aparato también usa dos frecuencias separadas producidas por un generador de frecuencias variables. A diferencia de los otros aparatos este utiliza una frecuencia a la vez. El uso de una sola señal de frecuencia elimina la necesidad de filtros para separar las diferentes frecuencias de la señal compleja, previniendo el ruido inherente en los filtros e incrementando la exactitud de la medida.(11)

Fig.15 Tomada de www.dentcorp.com

INDICACIONES

Los localizadores apicales pueden ser utilizados de rutina o en casos donde la porción apical del sistema de conductos radiculares esta obstruida por dientes impactados, torus, el proceso malar, el arco zigomático, cuando existe densidad de hueso excesiva o aún en patrones de hueso medular y cortical normal. En estos casos pueden proveer información que la radiografía no. También deben ser utilizados en el tratamiento de pacientes embarazadas para reducir la exposición de radiación, en niños que no toleren la toma de radiografías, y en pacientes discapacitados o pacientes sedados. Así mismo si un paciente no tolera el posicionamiento de la radiografía por reflejo de náuseas puede ser una herramienta útil, y por último en pacientes con enfermedades como Parkinson los cuales no tienen la capacidad de mantener la radiografía en su sitio.(3)

En casos de perforaciones radiculares, el punto de salida de la perforación del conducto al ligamento periodontal es una medida crucial. Si la perforación ocurre en vestibular o lingual o en la superficie de la furca puede ser difícil de detectar. Los localizadores apicales son instrumentos de confianza para detectar la perforación y la longitud del área donde existe la perforación, además de las perforaciones con restauraciones metálicas intraradiculares.(3)

Cuando un diente esta involucrado en un episodio traumático e inflamación crónica de la pulpa o tejido periapical o ambos que terminan en reabsorción apical, puede ser difícil establecer la longitud de trabajo si la constricción apical ha sido patológicamente alterada. En estos casos la combinación de la sensación táctil y la radiografía tienen limitaciones importantes para determinar la longitud ideal, siendo una ayuda la utilización de los localizadores apicales que han mostrado una exactitud del 62.7 al 94.0% .(12) También recomendando realizar la medición con limas de mayor calibre para lograr una medición más exacta.(13)

CONTRAINDICACIONES

No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con material de obturación), fracturas radiculares y en personas con marcapasos por la posibilidad de interferencias.(14) Aunque algunos estudios han demostrado que pueden ser utilizados después de haber realizado estudios in vitro evaluando la influencia de cinco tipos de localizadores apicales en marcapasos, pero sería necesario realizar estudios en humanos para confirmar estos reportes.(15)

La principal situación en la que los localizadores realizan medidas erróneas es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el conducto con la encía , ya que la saliva cierra el circuito, la solución será realizar una restauración de la caries o la obturación defectuosa, lo mismo pasa si hay hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe detener la hemorragia.
El localizador interfiere con obturaciones, muñones y coronas metálicas, por lo que se debe evitar que contacten con metal tanto el gancho labial como la lima (separándola con el dedo o secando la cámara con un algodón).
En raíces largas con sustancias electrolíticas la tendencia es dar longitudes de trabajo cortas, para solucionarlo se debe secar con puntas de papel.(16)

La ausencia de patencia y la acumulación de tejido necrótico en los conductos han sido reportados también como impedimentos para el establecimiento exacto de la longitud de trabajo entonces puede ser de ayuda instrumentar el conducto antes de usar el localizador En un estudio observaron una diferencia de error de 0,04 en los ensanchados en coronal frente a un 0,4 de los no ensanchados.(17)

ESTUDIOS COMPARATIVOS

Cuando los localizadores apicales son comparados para determinar su exactitud en la literatura, los métodos científicos usados incluyen conductos simulados en acrílico, dientes extraídos, animales, cadáveres y estudios en humanos. Un rango aceptable de exactitud en la determinación de la longitud de trabajo es más o menos de 0.5mm de la constricción apical.(3)

La relativa exactitud de los localizadores apicales comparado con los métodos radiográficos para la localización veraz del foramen apical ha sido investigado. Se ha concluído que el localizador apical es más exacto que el método radiográfico. Se ha demostrado que cuando el localizador apical es usado la probabilidad de estar a 0.76mm de la unión cemento-dentina y por consiguiente del foramen apical es del 68%. Como consecuencia se ha sugerido que cuando se usan los localizadores apicales las radiografías no necesitan ser tomadas para determinar la longitud de trabajo.(11)

En un estudio se comparó la radiografía digital con la radiografía convencional y los localizadores apicales, en 20 dientes de humanos extraídos, estableciendo la longitud de trabajo con los tres métodos, luego los dientes fueron posicionados en un equipo geométrico estandarizado. tomando como medida la observación de la posición de la lima en la raíz, realizando la pulverización del ápice removiendo dentina y cemento, permitiendo observar la relación entre la punta de la lima y el foramen apical y ápice anatómico, posteriormente se uso microscopio de luz para medir la distancia entre la lima y el ápice anatómico bajo una magnificaciòn de 98x, dando como resultado que el método electrónico fue satisfactorio en el 67.8% de los casos, versus el 50.6% y el 61.4% para la radiografía convencional y la radiografía digital respectivamente. Considerando que la exactitud de la técnica digital en la medición de la longitud del conducto radicular es igual o superior a la técnica convencional. Similarmente la experiencia acumulada de varios años confirma la exactitud de los localizadores apicales, considerándola también superior a los métodos radiográficos, y si esta longitud es determinada electrónicamente antes de obtener la radiografía el número de radiografías puede ser reducido de esta forma disminuyendo la exposición a la radiación.(1)

Investigadores promediaron la exactitud en 12 estudios valorando el Sono Explorer encontrando que un 76% de las medidas no coincidían con este rango. Un localizador electrónico de tercera generación, el Endex ha mostrado un 86% de exactitud de acuerdo al promedio de cinco estudios. También se ha promediado la exactitud de otro localizador de tercera generación, el root ZX® en 7 estudios encontrando un 94% de exactitud.(3)

La reciente generación de localizadores apicales (rootZX®) han reportado una exactitud de un 93.4%. Para lograr este grado de exactitud el operador debe tener un buen conocimiento de la anatomía de los conductos radiculares así como tambien debe estar alerta de las posibles variaciones en su morfología. La experiencia con los localizadores apicales también es esencial para buenos y consistentes resultados.(18)

Otro estudio in vitro evalúa la habilidad del root ZX® para evitar la instrumentación más allá del foramen apical en premolares extraídos que fueron sometidos a la determinación de la longitud de trabajo radiográfica y electrónica, utilizando una regla calibrada bajo una magnificaciòn de 3.6x. Se encontró que la determinación de la longitud de trabajo radiográfica más allá del foramen apical fué de más o menos 51% en los conductos radiculares, aunque la punta de la lima fue localizada de 0-2 mm corta del ápice radiográfico. La medición electrónica del ápice radiográfico con el root ZX® redujo el porcentaje a 21%. Estos resultados recomiendan el uso de los modernos localizadores apicales adicional a la determinación de trabajo radiográfica, donde probablemente va a confrontar al clínico con valores que probablemente le causen desacuerdo, por consiguiente se debe tomar una decisión. En casos con pequeñas diferencias (£2mm) entre la medición electrónica y radiográfica se recomienda usar la medida más corta, porque la frecuencia más baja de instrumentación mas allá del foramen apical fue alcanzada solo cuando se utilizó la medida más corta de ambos métodos. Una diferencia grande (>2mm) aumenta el cuestionamiento de la existencia de una perforación en el conducto radicular, en esta situación son requeridas radiografías adicionales. Esto enfatiza el beneficio de la combinación de la radiografía y de los localizadores apicales para la determinación de la longitud de trabajo.(4)

Se ha verificado la exactitud en la determinación de la longitud del conducto radicular con el root ZX® en presencia de tejido vital, y se evaluaron los efectos de la variación de la posición del foramen apical. Se utilizaron 35 dientes de 19 pacientes que estaban programados para exodoncia, después de la extracción se analizó la relación de la lima con el foramen bajo microscopio electrónico. La muestra fué dividida en 2 grupos (grupo A y grupo B) de acuerdo a la presencia de un foramen apical normal (coincidente con el ápice radicular) y foramen lateral (desviado del apice). Con un nivel de tolerancia de ±0.5m, se reporto un rango de exactitud de 82.75% en el total de la muestra encontrando que los dientes que presentaron un foramen apical coincidente con el vértice de la raíz presentaron mayor exactitud en la medición con el root ZX®. Cien por ciento de los forámenes apicales fueron localizados correctamente con un margen de error de ±0.5mm, por otro lado cuando el foramen estaba lateral, desviado del eje la exactitud de la longitud fué significativamente menor en este grupo el instrumento identificó el ápice con un margen de error de ±0.5mm solo en 9 de 14 dientes.(8)

En un estudio in vitro se comparó el Root Zx® y el Endex® o Apit® en cuanto a la habilidad de localizar la constricción apical en presencia de varios fluidos, se utilizaron 41 dientes los cuales fueron llenados con NaOCl al1%, H2O2 al 3%, y NaOCl al 0.9%, posteriormente se tomaron medidas con el root ZX® (lecturas: apex, 0.5 y 1) y con el Apit® (lectura: apex y 3) se observó que el Root ZX® es más exacto (76-85 %) para medir la longitud de trabajo tanto en la lectura a 0,5 como la lectura denominada Apex y sobre todo si el conducto contiene NaCl, mientras que el Apit® es más fiable en las lecturas que realiza como Apex y se ve más influenciado por el contenido del conducto.(19)


Se ha demostrado que las soluciones irrigadoras no conductivas permiten detectar mejor la posición de la lima en relación con el foramen, además de interferir menos con las restauraciones metálicas, utilizando alcohol, EDTA y NaOCl al 5,25%. Ya que las soluciones irrigantes conductivas mostraron un cambio menor en las características eléctricas en la longitud.(20)

Se ha evaluado la influencia del hipoclorito de sodio en la exactitud de los localizadores apicales , en 1996 en un estudio clínico no irrigaron los conductos radiculares con hipoclorito de sodio y encontraron que el root ZX® presentaba una exactitud entre ±0.5mm 96.2%, pero en 1998 incluyeron la irrigación con hipoclorito de sodio reportando un 82.3% de exactitud en la medición, otro estudio en el 2002 también utilizó la irrigación con el hipoclorito de sodio, en 40 dientes humanos extraídos, luego montados en un aparato experimental, después de realizar un buen acceso, se obtuvieron las longitudes de trabajo utilizando el root ZX®. Los conductos luego fueron irrigados con hipoclorito de sodio y se tomaron nuevamente las medidas con el localizador apical. Finalmente los dientes fueron removidos del aparato y la longitud fué determinada midiendo la lima llevándola hasta la constricción apical (verificada por visualización directa) encontrando una exactitud del 83% lo que se correlaciona con el estudio anterior, concluyendo que el root ZX® no puede ser adversamente afectado por la presencia del hipoclorito de sodio.(21)

También se ha evaluado el uso de clorhexidina como irrigante con el uso de localizadores apicales indicando que la medición en presencia de este puede ser realizada de manera segura porque los resultados son similares a los obtenidos con el hipoclorito de sodio. Además se ha observado el efecto del xilol ya que este es frecuentemente utilizado en casos de retratamiento. Su efecto en la medición con los localizadores ha resultado en que con esta solución se presentan medidas más cortas dando como resultado una incompleta preparación de los conductos radiculares.(11)

Igualmente en otro estudio evaluaron la exactitud con diferentes irrigantes como la lidocaína con epinefrina al 1:100.000, hipoclorito de sodio, RC prep., EDTA y peróxido de hidrógeno, indicando que el root ZX® mide con exactitud entre 0.31 mm y que no existen diferencias virtuales en la determinación de la longitud. Estos resultados soportan el concepto de que el root ZX® es útil, versátil y exacto para la determinación de la longitud de los conductos radiculares ante cualquier irrigante utilizado.(22)

Es importante para determinar la longitud de trabajo usar la mayoría de técnicas durante el curso del tratamiento. Primero el operador debe estar seguro de tener un punto de referencia coronal estable. El siguiente paso es estimar la longitud de trabajo a partir de la longitudes promedio y de una radiografía preoperatoria para diagnóstico y análisis de la anatomía radicular y tenerla en mente durante el tratamiento. Finalmente el operador debe combinar la técnica de sensación táctil, la radiografía y los aparatos electrónicos para alcanzar el termino apical deseado para la preparación endodóntica.(3)

El uso de localizadores de tercera generación son un método rápido, objetivo, cómodo y exacto para localizar la longitud de trabajo, disminuyendo la radiación. Aunque no sustituye el método radiográfico, se complementan; es más, la radiografía es necesaria para los controles que se realizan durante los pasos restantes de la endodoncia, así como el pequeño porcentaje de casos en los que es imposible utilizar el localizador. Cuando se utilizan a menudo, resultan más eficaces, puesto que el profesional va adquiriendo más destreza en su manejo. Con respecto a los últimos avances, son necesarios más estudios que corroboren o desmientan la verdadera efectividad que las diferentes casas comerciales les atribuyen.

BIBLIOGRAFIA

1. Martinez, M., Corner, L., Sanchez, J., Llena, P. Methodological considerations in the determination of working length. Int Endod J. 2001; 34:371-376
2. Kuttler, Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc. 1995;50:544-52 en Goldberg, F., De Sivio, A., Manfre, S., Nastri, N. In vitro measurement accuracy of an electronic apex locutor in teeth with simulated apical root resorption. J of Endod. 2002;28(6):461-463
3. Johnson, W. Color Atlas of endodontics. Ed. W.B Saunders Company. 2002
4. Elayouti, A., Weiger, R., Lost, C. The ability of root zx apex locator to reduce the frecuency of overestimated radiographic working length. J of Endod. 2002; 28(2):116-119
5. Saad Y. Radiation dose reduction during endodontic therapy:a new technique combining an apex locator (Root ZX) and a digital imaging system (RadioVisioGraphy). J of Endod. 2000;26(3):144-147.
6. Ellingsen M. Radiovisiography versus convencional radiography for detection of small instruments in endodontic length determination. Part 1. In Vitro evaluation. J of Endod.1995;21(6):326-331
7. Griffiths B. Comparison of three imaging techniques for assessing endodontic working length. Int Endod J.1992;25:279-87
8. Pagavino, G., Pace, R., Baccetti, T. A SEM study of in vivo accuracy of the root zx electronic apex locators. J of Endod. 1998;24(6):438-441
9. Ounsi, H., Naaman,A. In vitro evaluation of the reability of the root ZX electronic apex locutor. Int Endod J.1999;32:120-123
10. Grimberg, F., Banegas, G., Chiacchio, L., Zmener, O. In vivo determination of root canal length: a preliminary report using the tri auto ZX apex-locating handpiece. Int Endod J.2002;35:590-593
11. Kaufman, A., Keila, S., Yoshpe, M. Accuracy of a new apex locator: an in vitro study. Int Endod J; 35:186-192
12. Goldberg, F., De Sivio, A., Manfre, S., Nastri, N. In vitro measurement accuracy of an electronic apex locutor in teeth with simulated apical root resorption. J of Endod. 2002;28(6):461-463
13. Kaufman, A., Fuss, Z., Keila, S., Waxenberg, S. Reability of different electronix apex locators to detect root perforations in vitro. Int Endod J 1997; 30 (6): 403-7.
14. Beach, C., Branwell, J., Hutter, J. Use of an electronic apex locator on a Cardiac pacemaker patient. J of Endod 1996; 22 (4): 182-4.
15. Garofalo, R., Elias, D., Dorn, S., Kuttler S. Effect of electronic apex locators on cardiac pacemaker function. J of Endod. 2002; 28(12):831-833
16. Kobayashi C. Electronic canal length measurement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995; 79: 226-31.
17. Ibarrola, J., Chapman, B., Howard J., Knowles, K., Ludlow, M. Effect of preflaring on rott ZX apex locators. J of Endod 1999; 25 (9): 625-6.
18. Brunton, P., Abdeen, D., Macfarlane, T. The effect of an apex locator on expousure to radiation during endodontic therapy. J of Endod. 2002;28(7):524-526
19. Weiger, R., John, X., Geigle, H., Löst C. An in vitro comparison of two modern apex locators. J of Endod 1999; 25 (11): 765-68.
20. Pilot, T., Pitts, D. Determination of impedanace changes at varying frecuencies in relation to root canal position and irrigant. J of Endod 1997; 23: 141-5.
21. Meares, W., Steiman, R. The influence of sodium hypoclorite irrigstion on the accuracy of the root zx electronic apex locator. J of Endod. 2002;28(8):595-588
22. Jenkins, J., Walker, W., Schindler, W., Flores, C. An in vitro evaluation of the accuracy of the root ZX in the presence of various irrigants. J of Endod. 2001;27(3):209-211