INTRODUCCIÓN.

Los materiales de restauración temporal son utilizados en endodoncia para sellar el acceso a la preparación entre citas, y después de la terminación del tratamiento de conductos, hasta la colocación de la restauración definitiva. El propósito principal de sellar el acceso a la cavidad, es prevenir la contaminación de los conductos por fluidos, materiales orgánicos o bacterias del medio ambiente oral; además, el sellado previene la filtración de medicamentos intraconducto desde la cámara pulpar a la cavidad oral. (1)

La pregunta entonces se enfoca a que si un fracaso endodóntico puede ser causado por microfiltración apical? y qué papel desempeña la microfiltración coronal en el pronóstico del tratamiento radicular?. La fractura dental y la filtración o pérdida de restauraciones temporales son encontradas clínicamente dejando la endodoncia expuesta al medio oral. Además, el potencial de contaminación por fluidos orales y bacterias del espacio radicular, puede deberse a la disolución del selle coronal. (2)

Los materiales de restauración temporal constituyen un importante grupo de biomateriales de gran aplicación y utilidad clínica. El análisis de las propiedades físicas y mecánicas de este grupo, nos muestra múltiples fallas tales como solubilidad parcial en los fluidos orales, erosión y poca resistencia al choque masticatorio; y la mayoría no posee verdadera adhesión al tejido dentario. A pesar de todo esto, su uso es imprescindible. Una adecuada manipulación junto con un conocimiento profundo del material, permitirá buenos resultados clínicos. (3)

Por más de 80 años el cemento de fosfato de zinc ha tenido varias aplicaciones clínicas, sin embargo, muestra significativas deficiencias. La más relevante clínicamente es su solubilidad en los fluidos orales. (4)

El propósito de este artículo es realizar una revisión bibliográfica del cemento fosfato de zinc y sus propiedades físicas y mecánicas como restauración temporal en dientes tratados endodónticamente.


Como se puede deducir a partir del nombre de este cemento, el componente del polvo es óxido de zinc (ZnO) calcinado y pulverizado finamente. El óxido de magnesio puede entrar en la composición hasta un máximo de 10%. Óxidos de bismuto y silicio junto con fluoruros se incorporan en varias fórmulas. Los componentes se calcinan a temperaturas de 1000 a 1300°C., constituyéndose en una masa fundida, la cual es pulverizada y tamizada para lograr un polvo de partícula muy fina.
El líquido es el ácido ortofosfórico en solución acuosa 33.5% de Agua, con amortiguadores de pH: óxidos de magnesio (Mg), zinc (Zn), e hidróxido de aluminio. (3)

Desde el punto de vista químico, se trata de un óxido básico y el líquido es de reacción ácida. (5) En la primera etapa de la reacción, se forma un fosfato ácido de Zn y luego el producto final se conforma por una matriz de sostén integrado por fosfatos de zinc terciario Zn₃(PO₄)₂ 4H₂O núcleos de ZnO que no reaccionan: reacción peritéctica. (3)

Como es de esperar, el óxido disuelto al encontrarse con un ácido reaccionará formando una sal y ésta, en los primeros momentos, quedará en solución en el líquido. Al aumentar la cantidad de sal formada en relación con ésta de la cantidad de polvo disuelto, aumentará su concentración en la fase líquida que eventualmente comenzará a sobresaturarse produciéndose la precipitación de compuestos sólidos. En el ámbito de la mezcla, podría observarse un aumento de la consistencia (viscosidad) y una pérdida en el tiempo de trabajo. Cuando la cantidad de sal precipitada es suficientemente alta la pasta comenzará a presentar aspecto de sólido; se dice entonces, que el cemento ha endurecido o fraguado. En esa estructura fraguada, pueden ser distinguidas microscópicamente dos partes o fases: los restos de polvo que no han llegado a ser disueltos del todo, rodeados por una matriz salina resultante de la reacción entre lo disuelto y el líquido. Una estructura de este tipo se denomina estructura nucleada (núcleos y matriz). Por lo tanto, el fraguado del cemento se produce por medio de un mecanismo que incluye tres etapas sucesivas: La primera es la disolución del polvo básico en un líquido ácido, en segundo lugar se da la reacción entre lo disuelto y el ácido, con formación de sal; y tercero encontramos la precipitación de la sal. Como la composición final incluye una matriz constituida por un compuesto cerámico iónico (la sal formada), puede esperarse que el cemento tenga la posibilidad de disolución en un medio acuoso. Puede deducirse entonces, que cuanto menor sea la cantidad de esa matriz, menor será la posibilidad de disolución; por lo tanto, a mayor relación polvo/líquido, menor será la posibilidad de disolución. (5)

Puesto que la reacción es exotérmica, el calor determina un aumento en la velocidad de reacción. Para controlar dicha reacción y aumentar el tiempo de trabajo, se pueden utilizar tres métodos: disminución de la relación polvo/líquido, disminuir la adición del polvo al líquido, o enfriar la loseta de vidrio. Una técnica estándar para mezclar el fosfato de zinc, incluye la adición incremental del polvo al líquido sobre una loseta de vidrio. La temperatura de ésta, puede estar cerca de los 23°C donde el tiempo de trabajo es relativamente corto. Por esta limitación, la mezcla puede realizarse sobre losetas que estén entre 5 y 20°C. (6)

Existe confusión en la literatura sobre la relación entre solubilidad, desintegración y erosión de un cemento dental. Estos son frecuentemente usados para comparar el grado de destrucción de diferentes materiales. La matriz del cemento es destruida por disolución simple en los fluidos orales o por degradación química como resultado de un ambiente alcalino a ácido. (7)

Al analizar la reacción de endurecimiento del fosfato de zinc se observa que cada uno de sus componentes son altamente solubles:

Donde H₃PO₄ es un ácido altamente soluble; el Zn (H2PO₄)₂ sal ácida altamente soluble; el Zn (HPO₄) una sal ácida soluble y el Zn₃(PO₄)₂ sal neutral. (8)

Por lo tanto, el fosfato de zinc es un material susceptible a la contaminación en presencia de humedad. La mayoría de los estudios sobre cementos dentales han usado agua, ácidos u otros solventes que simulan la contaminación en el ambiente oral. El uso de saliva sustituta, como un agente contaminante, puede acercarse al comportamiento de la saliva natural. (9)

Al comparar la contaminación de tres cementos: ionómero de vidrio, resina y fosfato de zinc con agua y saliva, se demostró que no había un incremento en la dureza del fosfato de zinc almacenado en 100% de humedad, después de una hora; igualmente, se demostró que después de una semana en agua, el fosfato de zinc fue el material más reblandecido; por lo tanto, la contaminación afecta la dureza del fosfato de zinc. Esta contaminación resulta en una dilución del ácido ortofosfórico y además, previene el completo asentamiento de la capa superficial del cemento. Luego de esto, la disminución en el endurecimiento puede ser debido a la absorción de agua, descrito como la primera fase de degradación.9 En este mismo estudio se encontró que la saliva natural artificial fue menos adversa que el agua para los tres cementos. Este hallazgo sugiere que el agua puede ser el componente en la saliva, con el mayor efecto adverso en las primeras etapas, mientras que algunos componentes de la saliva protegen al cemento o contrarrestan los efectos del agua. (9)

El grado de disolución del cemento también ha sido relacionado empíricamente con el grado de desadaptación marginal; por lo tanto, a mayor desadaptación y subsecuente exposición dental a los fluidos orales, mas rápido será el grado de disolución. En ambientes estáticos, la disolución del cemento es dependiente de los gradientes de concentración y de la difusión constante del soluto del cemento. (4)

Otra característica a tener en cuenta para el uso de este cemento como restaurativo temporal, es que no es un agente que se adhiere al tejido dentario. El cemento debe fluir en las pequeñas irregularidades de la pared dentinaria y al endurecer debe producir una traba mecánica responsable de su acción cementante. (10)

La microfiltración de los materiales de restauración temporal ha sido evaluada por diferentes métodos de investigación, incluyendo tinción, radioisótopos, microorganismos y filtración de fluidos. Numerosos materiales han sido evaluados en estas investigaciones para encontrar el material de selle temporal ideal. A pesar de esto, existen muchas dudas acerca del material de restauración temporal que brinde el menor potencial para la microfiltración. Estos resultados confusos en parte se deben a las limitaciones de las técnicas para evaluar la microfiltración. Aunque los estudios de tinción y radioisotopos han sido métodos de evaluación aceptados, éstos presentan limitaciones significativas: son difíciles de cuantificar, la interpretación puede ser subjetiva, el margen de error es grande, y si no se controlan, algunas variables puede significativamente sesgar los resultados. (1)

Algunos estudios han demostrado gran variabilidad en los resultados utilizando similares métodos de investigación. Por ejemplo, la difusión de isótopos dentro del conducto, es dependiente del tamaño de la molécula. Se ha encontrado que los métodos por tinción penetran más allá dentro del diente que los isótopos. (11)

Como prioridad en la selección de un material restaurativo temporal durante el tratamiento endodóntico, es la capacidad para sellar los márgenes de la preparación de acceso y por lo tanto, prevenir el intercambio de fluidos entre el conducto y la cavidad oral; sin embargo, no se ha encontrado un material restaurativo temporal que selle la cavidad de acceso. (12)

Se ha demostrado que el cemento de fosfato de zinc no produce filtración después de 15 minutos pero después de 1 hora, la filtración es significativa. Algunos estudios han reportado que el fosfato de zinc muestra un pobre selle, presentando el mayor grado de filtración durante la primera hora, el cual disminuye a las 24 horas, a la semana y a las 2 semanas; a partir de este momento, nuevamente se incrementa significativamente el grado de filtración. También se ha reportado que la mezcla del cemento de una consistencia delgada, brinda el mejor selle. (11)

Por medio de microscopio electrónico de barrido se ha observado cómo las fuerzas masticatorias afectan la rigidez del cemento, ya que se ha demostrado que la zona más frágil para provocar una fractura es la zona central de este. Estas superficies de fractura se generan por la depresión del cemento, lo cual origina la propagación radial de cracks, mostrando estructuras porosas y de esta forma, se incrementan las áreas de microfiltración; sin embargo a pesar de su poco selle marginal, se considera un cemento que resiste a las fuerzas compresivas comparado con otros materiales como el cavit y el IRM. (14)

Al comparar la capacidad selladora de diferentes cementos en dientes tratados endodónticamente que necesitaban un procedimiento de blanqueamiento dental, se ha encontrado que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el Cavit y Coltosol, al igual que entre el Óxido de zinc y eugenol y el fosfato de zinc. Cuando la naturaleza del tratamiento varía, la cavidad puede presentar diferentes condiciones; consecuentemente, es necesario buscar y encontrar el mejor material de obturación temporal para cada condición. (15)

DISCUSION

En la práctica clínica, los materiales de restauración temporal deben poseer propiedades físicas que puedan permitir un selle inmediato de las cavidades de acceso. Debido a diversos factores como la necesidad de realizar múltiples citas, o por la complejidad de los casos estos materiales deben proporcionar poca filtración, mientras el tratamiento de endodoncia es llevado a cabo y hasta que la restauración definitiva sea realizada. (1)
Aunque no se discuten las pocas propiedades de sellado que posee el cemento de fosfato de zinc comparado con otros materiales, la controversia se centra en la gran discrepancia de los estudios, que utilizan métodos similares de investigación, ya que algunos de estos, no son cuantificables ni objetivos, y además, otra de sus limitaciones es que no son extrapolables a la práctica clínica.

Al evaluar la erosión, disolución y propiedades de resistencia mecánica del cemento, se han descrito diferentes métodos para su estudio dentro de los cuales mencionamos las pruebas in Vitro e in vivo mostrando grandes discrepancias en sus resultados por la variabilidad de las condiciones presentes. (9) De igual manera, existe mucha confusión en la literatura sobre los conceptos de solubilidad, desintegración y erosión de los cementos dentales, definiéndolos como la destrucción que puede tener un material dental; sin embargo en ningún momento diferenciando cada término. (7)

En la mayoría de los estudios donde se comparan las propiedades físicas de algunos cementos, no especifican las condiciones exactas en las que fue realizada la mezcla, ya que en un estudio realizado por Myers se comprueba que factores como la temperatura en que es mezclado el cemento, es un factor determinante en la velocidad de la reacción, tiempo de trabajo, y de alguna manera se pueden afectar sus propiedades. (6)

CONCLUSIONES

• Es necesario seguir las recomendaciones del fabricante al realizar la mezcla del cemento para obtener los mejores resultado clínicos de éste.
• El cemento de fosfato de zinc es el cemento que demostró más solubilidad y microfiltración tanto a corto como a largo plazo comparado con otros cementos como el ionómero de vidrio, cavit, TERM, resinas etc.
• El cemento de fosfato de zinc mostró una alta microfiltración a la hora, con un incremento significativo de ésta a las dos semanas.
• Por lo anterior, es preferible evitar su uso y en caso de ser estrictamente necesario utilizarlo cuando los recursos económicos no sean los suficientes para utilizar otra alternativa.
• El uso de este tipo de cemento debe ser limitado, ya que muestra una filtración muy rápida como restauración temporal, y por lo tanto, puede afectar el pronóstico de la endodoncia realizada.

REFERENCIAS

1. BOBOTIS H. A microleakage study of temporary restorative materials used in endodontics. J of Endod. 1989;15(12):569-72
   
2. SWANSON K. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part I. Time periods. J of Endod. 1987;13(2):56-59
   
3. GUZMAN H. Biomateriales odontológicos de uso clínico. Ecoe Ed. 1999:85
   
4. JACOBS M. An investigation of dental luting cement solubility as a function of the marginal gap. J Prosthe Dent. 1991;65:436-42
   
5. MACCHI. Materiales dentales. Ed Panaméricana. 2000:129
   
6. MYERS L. A comparison of properties for zinc phosphate cements mixed on room temperature and frozen slabs. J of Prosthe dent.1978;40(4):409-412
   
7. WALLS A. An erosion test for dental cements. J Dent Res. 1985;64(8):1100-1104
   
8. WILSON A. specification test for the solubility and disintegration of dental cements: a critical evaluation of its meaning. J Dent Res. 1976;55(5): 721-729
   
9. MOJON P. Short- term contamination of luting cements by water and saliva. Dent Mater. 1996;12:83-87
   
10. DUNCAN J. Retention of parallel-sided titanium posts cemented with six luting agents: an in vitro study. J Prosthe Dent. 1998;80:423-428
    
11. TURNER J. Microleakage of temporary endodontic restorations in teeth restored with amalgam. J of Endod.1990;16(1):1-4
    
12. ORAHOOD J. In vitro study of marginal leakage between temporary sealing materials and recently placed restorative materials. J of Endod. 1986;12(11):523-527
    
13. BAN S. Effect of loading conditions on bi-axial flexure strength of dental cements. Dent Mater.1992;8:1000-104
    
14. MCLNERNEY S. Evaluation of internal sealing ability of three materials. J of Endod; 1999. 18(8):376-378
    
15. HOSOYA N. The walking bleach procedure: A in vitro study to measutre microleakage of five temporary sealing agents. J of Endod.2000;26(12):716-718