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INTRODUCCION
La fenilcetonuria (PKU) es causada por la deficiencia de la enzima
FENILALANINA HIDROXILASA, que interviene en la conversión
de fenilalanina (fen), aminoácido esencial, a tirosina (tir)
aminoácido no esencial.
La deficiencia en la actividad de la enzima fenilalanina hidroxilasa
causa acumulación plasmática y tisular de la fenilalanina,
que tiene efecto tóxico. Otra consecuencia de la deficiencia
enzimática es la disminución en la concentración
sérica y en los tejidos corporales de tirosina, volviéndose
un aminoácido esencial en estos pacientes . Lo anterior conduce
a disminución en la producción de metionina, razón
por la cual los niños afectados presentan ojos y cabello
más claros que sus hermanos no afectados.
La hiperfenilalaninemia también puede ser causada por la
deficiencia de la TETRAHIDROBIOPTERINA (BH4), coenzima de la fenilalanina
hidroxilasa, la tirosina hidroxilasa y la triptofano hidroxilasa,
estas dos ultimas enzimas son necesarias para la síntesis
de neutrotransmisores L-Dopa y Serotonina.1
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A todo recién
nacido que en las pruebas de tamizaje neonatal resulte positivo
se le debe iniciar tratamiento nutricional mientras se realizan
las pruebas confirmatorias. 2
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JUSTIFICACION DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
En paciente con PKU no tratados se observa retardo mental
irreversible, disminución en la producción de
melanina y coeficiente intelectual bajo, anormalidades neurológicas,
anormalidad electroencefalográficas, hiperactividad,
autolesiónes, eccema y convulsiones.1 El diagnóstico
y tratamiento tempranos pueden disminuir estos síntomas
y resultar en un niño con desarrollo cognoscitivo normal.
Estas guías del manejo
nutricional están encaminadas a pacientes con PKU
por deficiencia de fenilalanina hidroxilasa.
La primera meta es corregir el imbalance metabólico,
restringiendo la ingesta dietaria de fen a la cantidad tolerada
por el paciente para mantener un adecuado nivel en plasma
y tejidos. En segundo lugar se debe corregir la deficiencia
de tir mediante suplementación dietaria
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Para el manejo nutricional de pacientes
con fenilcetonuria al igual que con cualquier otro error innato
del metabolismo se debe indicar una dieta Completa, Equilibrada,
Suficiente y Adecuada (CESA), aportar una cantidad adecuada de calorías
y nutrientes para un optimo crecimiento y desarrollo o mantener
un peso aceptable para la talla y estructura corporal en adultos.
Asi mismo, lograr el mantenimiento o recuperación del estado
nutricional adecuado y realizar educación alimentaria y nutricional
con el propósito de que el paciente se adhiera al manejo
nutricional con lo cual mejorará su calidad de vida.
El aporte de fenilalanina en niveles adecuados
debe ser suficiente para mantener un normal crecimiento y desarrollo,
mediante el aporte de cantidades suficientes de fenilalanina, evitando
su déficit que puede causar retardo del crecimiento, retraso
de la edad ósea, infecciones a repetición, hipoglicemia,
síntomas neurológicos, erupciones cutáneas,
diarrea, y anemia 2. De otro lado la restricción en la ingesta
de este aminoácido logra mantener o reducir a niveles normales
la concentración de fen en sangre y tejidos para prevenir
el retraso mental o la aparición de otra sintomatología.
El tratamiento nutricional debe lograr
mantener los niveles de fen entre rangos de acuerdo a la edad del
paciente (Tabla 1). También es necesario mantener las concentraciones
de tir dentro del rango de normal para la edad.
Cuando se presenta elevación
de los niveles de fen en sangre, generalmente se debe a:
• Elevación en la ingesta de fen por encima de los
niveles tolerados o de los requerimientos del paciente.
• Ingesta calórica o proteica deficiente, lo que conlleva
a catabolismo muscular y con ello acumulación de fen en sangre
y tejidos.
• Catabolismo inducido por estrés durante alguna enfermedad
(trauma, sepsis, etc.)
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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
A continuación se establecen
algunas guías para determinar el aporte de calorías,
proteínas, fenilalanina y tirosina en el paciente. Es
necesario ajustar los requerimientos de acuerdo a los estados
de salud y nutricional, velocidad de crecimiento y actividad
física, además de hacer los ajustes necesarios
acorde a los hábitos alimentarios del paciente.
• CALORIAS
Los requerimientos de calorías
se calculan de acuerdo con las recomendaciones del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) o la Recommended Dietary
Allowances (RDAs) (Tabla 2) de acuerdo a la edad. También
se debe tener en cuenta el aumento por actividad física,
cuando la misma es elevada.
• PROTEINAS
Los requerimientos de proteínas
son calculados de acuerdo a las recomendaciones del ICBF o la
RDAs de acuerdo al grupo de edad (Tabla 4). En neonatos se recomienda
una ingesta de 3.5 g/kg/dia.1
Cuando la mayor parte de las proteínas
son suplidas como aminoácidos cristalinos pueden ser
mayores los requerimientos debido a:
• Rápida absorción de los aminoácidos.1
• Elevación rápida en la concentración
de aminoácidos después de la ingestión
de una comida cuya mayor parte de proteínas es suplida
con aminoácidos.1
• Rápido catabolismo de aminoácidos.1
La inadecuada ingesta de proteínas
puede causar: disminución en la velocidad de crecimiento,
inadecuado desarrollo, bajo peso, baja concentración
de albúmina y proteínas séricas, osteopenia,
caída del cabello y baja tolerancia a la fen.
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•
FENILALANINA
La prescripción en
la ingesta de fen debe cumplir los objetivos del manejo nutricional
y los requerimientos deben ser individualizados teniendo en cuenta:
• La actividad de la
enzima fenilalanina hidroxilasa.
• La edad, velocidad de crecimiento, ingesta de calorías,
proteínas y estado de salud.
Dependiendo de la concentración
de fen en sangre al momento del diagnóstico se debe restringir
el aporte exógeno de este aminoácido, la duración
en la restricción depende del nivel de fen sérico
encontrado (Tabla 3)1:
Cuando la concentración
de fen sérica se encuentren dentro de los rangos del tratamiento,
se reintroduce el aminoácido a la dieta, el aporte inicial
depende del valor de fen sérica con que se hizo el diagnostico
(Tabla 4) 1:
Para prevenir la deficiencia
de fen se deben medir diariamente los niveles de fen en sangre
y ajustar el aporte de acuerdo al valor encontrado. La deficiencia
de fen puede tener los siguientes efectos adversos:
•Cambios óseos,
disminución en la velocidad de crecimiento en niños
y bajo peso en adultos.1
• Cambios en los precursores de eritrocitos y anemia.1
• Aminoaciduria generalizada.1
• Retardo mental.1
• Caída de cabello.1
• Hipoproteinemia y disminución en el nivel de albúmina.
El monitoreo de fen
sérica varía de acuerdo con las necesidades individuales,
se debe realizar durante el primer año de vida semanalmente,
dos veces al mes desde el primer años de vida hasta los
12 años y una vez al mes después de los 12 años
de vida.
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• TIROSINA
Prescribir la ingesta de tir para mantener
niveles séricos adecuados, el aporte dietario se calcula
de acuerdo a la edad, los cambios en los requerimientos son determinados
solo por monitoreo frecuente de las concentraciones séricas.
Los productos dietéticos especiales
utilizados para el manejo de pacientes con PKU contienen bajas cantidades
de fen o no la contienen.
Dentro de las Fórmulas especiales
para el manejo de lactantes con PKU se encuentran:
XP Analog – XP Analog LCP (SHS), Lofenalac (Mead Johnson)
y Fennex 1 (Ross Laboratorios).
• XP Analog:
Fórmula a base de aminoácidos cristalinos libre de
fen. Dilución recomendada 15% (p/v). Peso medida 5.0, 353
mosm/kg, 11% Proteínas (aminoácidos), 45% Carbohidratos
(Jarabe de Glucosa), 44% lípidos (Aceites vegetales cártamo,
soya y coco).
• XP Analog LCP: Fórmula a base de
aminoácidos cristalinos libre de fen y suplementada con ácidos
grasos de cadena larga. Dilución recomendada 15% (p/v). Peso
medida 5.0 g, 353 mosm/kg, 11% Proteínas (aminoácidos),
45% Carbohidratos (Jarabe de Glucosa), 44% Lípidos (Aceites
vegetales, fosfolípidos de huevo, aceite vegetal rico en
ácido araquidónico, aceite de atún.
• Lofenalac: Fórmula con caseína
hidrolizada de la que se ha eliminado la mayor parte de la fen,
fortificada con hierro. Dilución recomendada 13.9% (p/v).
Peso medida 9.6 g, 13 % de proteínas (caseína hidrolizada),
52 % de Carbohidratos (Polímeros de Glucosa), 35 % de Lípidos
(aceite de maíz).
100 g de Fórmula aportan 74 mg de fen, mientras que una medida
de Lofenac aporta 7.1 mg de fen.
• Fennex 1: Fórmula a base de aminoácidos
cristalinos libre de fen, fortificada con hierro. Peso medida 8.0
g.
El cálculo de la dieta se hace
con base en las concentraciones séricas de fen En lactantes
es necesario cubrir las necesidades de fen con leche materna o leche
de fórmula, para cubrir el resto de calorías, proteínas
y nutrientes se emplean las fórmulas especiales con bajo
contenido o libres de fen.
La leche materna aporta en promedio 0.47, el calostro 0.7, la leche
de transición 0.6 – 0.7, la leche madura 0.4 –
0.46, la leche de fórmula entre 0.67 y 1.0 y la leche de
vaca 1.62 mg de fen /mL.4
Para realizar el cálculo de los nutrientes
y la fen se procede así:
Por ejemplo: lactante menor de dos meses,
con peso de 5.0 Kg.
1. Cálculo de calorías 120
cal/Kg./día = 600 cal/día
Cálculo de proteínas 3.5 g/Kg./día = 17.5 g/día
Cálculo de fenilalanina: 50 mg/Kg./día = 250 mg/día
2. Cantidad de proteínas aportadas
por la fórmula especial libre o baja en fen 85-90% del aporte
proteico total: 17.5 g/dia * 0.85 = 14.8 g de proteína (Lofenac)
La cantidad de Lofenac que se debe administrar resulta de dividir
la proteína aportada por Lofenac entre la cantidad de proteína
aportada por una medida (1.5 g de proteína/medida de 9.6
g de polvo). Aproximadamente son 10 medidas de Lofenac. (14.8 g/1.5
g = 9.8 medidas).
3. Cantidad de fen aportada por Lofenac
10 medidas * 7.1 mg = 71 mg de fen.
4. Determinar la cantidad de fen adicional
que debe aportar la leche materna o la fórmula láctea:
250 mg de fen requerimientos – 71 mg de fen aportados por
Lofenac = 179 mg de fen.
5. La cantidad de Fórmula láctea
para iniciación que se debe usar se calcula al dividir la
cantidad adicional de fen entre la cantidad aportada por la leche
de fórmula que se utilizará: 179 mg de fen /1.29 mg
fen ml de Fórmula (Similac con Hierro)= 139 mL de fórmula.
6. Fórmulación del preparado
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fen (mg) |
Calorías (cal) |
Proteína (mg) |
| Lofenac 10 medidas |
71 |
399 |
15.1 |
| Leche de Fórmula |
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| (Similac con Fe) 140 mL |
180 |
199 |
3.9 |
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251 |
598 |
19.0 |
La cantidad de agua que se añade
a la fórmula depende del peso, la edad, el estado de hidratación
y las preferencia en cuanto a líquidos en el niño.
El aporte de líquidos debe estar entre 1.0 y 1.5 mL por una
caloría
En lactantes menores se hace la introducción
de la alimentación complementaria de la misma manera que
en el lactante no fenilcetonúrico, es decir, entre los 4
y 6 meses de edad, utilizando el mismo esquema con el fin de asegurar
una adecuada aceptación de la alimentación en etapas
posteriores de la vida, desarrollar la musculatura mandíbular,
ejercitar los dientes y las encías, lograr una apropiada
coordinación lingual y cubrir los requerimientos de calorías
y nutrientes en esta etapa. En la dieta de los niños mayores
no se debe añadir leche de vaca o fórmula láctea
con el fin de que los requerimientos de fen sean cubiertos por los
otros alimentos que comienzan a hacer parte de la alimentación.
Para calcular la cantidad y tipo de alimento
es necesario saber la cantidad de fen, calorías y proteínas
aportados por las fórmulas especiales bajas en fen o libres
de ella.
La fen equivale a 4 – 6 % de
las proteínas de los alimentos , aproximadamente 1.0 g de
proteína contiene 50 mg de fen 5.
Se deben seleccionar alimentos con una alta densidad calórica
para lograr un aporte 40-50 calorías por gramo de proteínas.4
La ingesta de alimentos de libre consumo y alimentos con bajo contenido
de fen permiten una alta ingesta de calorías con bajo aporte
de proteínas, logrando una mayor variedad y placer en la
dieta, pero se debe tener cuidado con la cantidad que se ingiere
puesto que el elevado consumo de estos alimentos puede causar saciedad
en el paciente y disminuir la ingesta de la fórmula libre
de fen, causando alteración metabólica. Se recomienda
que la ingesta de la fórmula libre de fen sea distribuida
con el resto de las comidas para mejorar el aprovechamiento de los
alimentos bajos en proteínas.
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ALIMENTOS DE LIBRE CONSUMO5(no
contienen fenilalanina)
• Azúcar refinada, panela,
miel, azúcar morena.
• Aceite refinados
• Bebidas hidratantes
• Gaseosas, refrescos
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ALIMENTOS
DE BAJO CONTENIDO DE FEN (proporcionan en promedio 100 mg de FEN
por 100 g de alimento).
• Frutas
• Verduras frescas
• Zumos de Frutas
• Jugos de Frutas en agua
• Postres de Frutas, sin adición de lácteos.
• Harina de yuca.
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ALIMENTOS
CON CONTENIDO MEDIO DE FEN (Aportan en promedio 100 - 500 mg de
FEN por 100 g de alimento).
• Leche
• Yogurt
• Cuajada
• Crema de leche
• Mantequilla
• Arroz
• Maíz
• Papa
• Espinacas
• Brócoli
• Coliflor
• Coco
• Arveja verde
• Gelatina
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ALIMENTOS
CON ALTO CONTENIDO DE FEN (aportan en promedio 500 - 1000 mg de
FEN por 100 g de alimento).
• Cebada
• Queso
• Avena
• Centeno
• Trigo y otros productos refinados preparados con harina
de trigo.
• Almendras
• Huevo
• Carne de res, cerdo, pollo y pescado
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ALIMENTOS
CON ALTO CONTENIDO DE FEN (aportan más de 1000 mg de FEN
por 100 g de alimento).
Leguminosas:
• Fríjol
• Lentejas
• Arveja
• Garbanzo
• Soya
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1.
The Ross Metabolic Fórmula System. Nutrition Support Protocolos.
3 rd edition. 1997
2. Nelson Jennifer, Moxness Karen,
Jensen Michael, Gastineau Clifford. Nutricion y Dietetica. Manual
de Dietas de la Clínica Mayo, Séptima edición.
1996.
3. Phennylketonuria. Screening and
Management National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement. October 16-18, 2000.
4. Smith Isabel and Lee Philip.
The Hiperphennylalaninaemias. Chapter 14. J. Fernandes. J.M. Saudubray.Inborn
Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. 3rd Edition. Springer.
2000
Barrera,LA, Sáenz H, Cuéllar Y, Ospina S, Garzón
K, Cabrera M, Márquez W, Torres AL. (2004). Fenilcetonuria.
In: Manual de Enfermedades Metabólicas. pp 59-66
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