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REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA
SUBCUENTA RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES
DE TRANSITO
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FORMULARIO
UNICO DE CUENTA DE COBRO PARA LA RECLAMACION AL FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTIA SUBCUENTA RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO PARA
PÉRSONAS NATURALES VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS (FOSGA-03)
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ESPACIO
PARA EL NUMERO DE RADICACION:
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1. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA:
APELLIDOS
Y NOMBRES:___________________________________________
DOC. IDENT. No. ______________________
DE:______________
DIRECCION DEL DOMICILIO:
___________________________________________________________________________________
CIUDAD: _______________________ DEPARTAMENTO:
____________________________ TELEFONO:___________________
RELACION
DEL RECLAMANTE CON LA VICTIMA:
__________________________________________________________________
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3. IDENTIFICACION DEL SITIO DEL EVENTO CATASTROFICO
DIRECCION: ___________________________________ MUNICIPIO
____________________ DEPTO: __________________
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FECHA OCURRENCIA:
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AÑO
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MES
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DIA
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ZONA: URBANA 
RURAL
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NATURALEZA DEL EVENTO CATASTROFICO:
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NATURALES
SISMOS
MAREMOTO
ERUPCIONES VOLCANICAS
DESLIZAMIENTOS DE TIERRA
INUNDACIONES
INCENDIO
AVALANCHAS
OTROS (describir) _______________
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TECNOLOGICOS
SUSTANCIAS TOXICAS
INCENDIO
CORROSIVOS
ENVENENAMIENTO
OTROS (describir) _______________
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TERRORISTAS.
EXPLOSION
INCENDIO
OTROS (describir) _____________
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4.
DATOS SOBRE LA ATENCION DEL PACIENTE:
4.1
INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS: NOMBRE:
_______________________________________________________
NIT No. ______________________________ DIRECCION:
___________________________
CIUDAD: __________________ DEPTO: _________________ TEL:
____________________
4.2. REFERENCIA:
PACIENTE REMITIDO POR: ______________________ DIRECCION:
___________________________ CIUDAD: ____________
TEL: ____________
PACIENTE REMITIDO A: ________________________ DIRECCION:
___________________________ CIUDAD: _____________
TEL: _______________
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5. AMPAROS QUE RECLAMA:
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DESCRIPCION
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S.M.D.L.V.
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VR. RECLAMADO EN
$
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VR. INDEMNIZADO
EN $
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GASTOS
MEDICO QUIRURGICOS Y HOSPITALARIOS
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800
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INCAPACIDAD
PERMANENTE
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180
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MUERTE DE LA VICTIMA
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600
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GASTOS FUNERARIOS
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150
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GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
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10
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TOTAL
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$
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6. GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA:
APELLIDOS
Y NOMBRES DEL CONDUCTOR: __________________________________ CEDULA:
____________________
DE _____________
DIRECCION: __________________ CIUDAD: _______________ DEPTO.:
________________ TEL: ______________
TRANSPORTO LA VICTIMA DESDE: ____________________________________
HASTA: __________________________________
TIPO DE TRANSPORTE: AMBULANCIA: SERVICIO PUBLICO: PARTICULAR: OTRO:(especifique)
_________
PLACA No.:________
EN CASO DE QUE EL TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMAS SEA PRESTADO POR
UNA PERSONA NATURAL SE DEBE SUMINISTRAR LA SIGUIENTE INFORMACION:
LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
______________________________________________________
CERTIFICA QUE EL SEÑOR CONDUCTOR ANTES MENCIONADO, EFECTUO EL TRASLADO DE
LA VICTIMA A ESTE CENTRO HOSPITALARIO.
___________________________________________
FIRMA Y SELLO DE LA
ENTIDAD HOSPITALARIA
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DECLARACION
DEL RECLAMANTE
YO
_______________________________________________ IDENTIFICADO CON CC.#____________________________
DE _______________ DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE LA
INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES CIERTA Y PUEDE SER VERIFICADA
POR LA DIRECCION GENERAL DE GESTION FINANCIERA DEL MINISTERIO DE SALUD, L
ASUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Y LA CONTRALORIA GENERAL DE LA
REPUBLICA.
_______________________________________________
FIRMA DEL RECLAMANTE
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