Virus del Papiloma Humano, un drama más allá de lo estadístico

Virus del Papiloma Humano, un drama más allá de lo estadístico

María Daniela Vargas Nieto

Son las 10:45 de la mañana y Magnolia está sentada en la sala de espera del hospital departamental mientras mueve su pie al ritmo de las manecillas del reloj.  A sus 40 años y con dos pequeños a su cargo, su mayor preocupación es llegar a casa. Está nerviosa. Quizá porque los dejó solos, porque no tiene dinero para pagar el arriendo que vence ese mismo día o, tal vez, porque está a punto de recibir una noticia que cambiará su vida. Anuncian su nombre en alto, se pone de pie e ingresa al consultorio mientras el doctor toma entre sus manos un sobre blanco y, en él, la frase: resultado de cáncer de cuello uterino por biopsia para detección del Virus de Papiloma Humano (VPH), positivo.

Magnolia hace parte de los 36 casos en cada 100.000 mujeres que presentan cáncer de cuello uterino anualmente en Colombia, según un estudio de la Universidad del Rosario, ya que al tratarse de un virus de transmisión sexual su patrón de propagación depende de la ubicación geográfica de la población; en el caso de Colombia, ocurre en las áreas cercanas a los ríos navegables, zonas de frontera –como el golfo de Urabá y la serranía del Baudó– o regiones con bajo acceso a educación y servicios de salud. Estas condiciones incrementan la probabilidad de que una mujer sea portadora del VPH y, posteriormente, desarrolle cáncer de cuello uterino, tal como lo indica el Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia de 2017.

“El cáncer de cuello uterino es un problema de países en desarrollo, de países pobres como lo son la mayoría de lugares donde se desarrollan enfermedades infecciosas, y esta es la situación que se presenta para Colombia”, asegura Raúl Murillo, director del Centro Javeriano de Oncología y exdirector del Instituto Nacional de Cancerología  (INC), quien llama la atención sobre las implicaciones del cáncer: “Es una enfermedad asociada a la pobreza y a las deficiencias socioeconómicas de la  nación”.

Por eso, para comprender por qué Magnolia y aproximadamente 528.000 mujeres presentan esta enfermedad anualmente, es importante tener presente que, además del factor ‘promiscuidad sexual’ en comunidades es necesario que se presenten otros co-factores para que esta progrese hasta el desarrollo de la enfermedad incluyendo la paridad, el tabaquismo, las infecciones concomitantes y el uso de anticonceptivos orales entre otros.

Una persona con deficiencia inmunológica  es más propensa a ser portadora de virus. Por eso, Juan Manuel Anaya, del Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA) de la Universidad del Rosario, indica que “un paciente con enfermedad autoinmune tiene el riesgo de disminuir diez años de sobrevida respecto a una persona sin complicación autoinmune de su mismo sexo y edad”. Esta es una cifra alarmante considerando que el estimado de vida para las mujeres en Colombia es de 81 años, según el estudio anual sobre la Carga Mundial de la Enfermedad (GBD), y que el cáncer de cuello uterino afecta, principalmente, a las poblaciones más alejadas y pobres del país, al igual que a las mujeres del régimen subsidiado de salud.

Si bien factores como el consumo de anticonceptivos orales, el tabaquismo y el número de hijos están relacionados con el desarrollo de cáncer de cuello uterino, el VPH es una causa necesaria pero no suficiente para su aparición. Al menos 12 genotipos del virus, de los 40 que existen en su especie, están asociados directamente con el desarrollo de estas lesiones malignas. En ese sentido, el Ministerio de Salud y Protección Social indica que el serotipo (microorganismo infeccioso) número 18 del VPH causa aproximadamente el 70% de todos los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo.

Por eso, no debe ser extraño considerar que este virus de transmisión sexual fue la segunda causa de muerte de mujeres en Colombia entre 2007 y 2013, según el Instituto Nacional de Cancerología, y el responsable de al menos el 12% de todos los cánceres producidos en mujeres en el mundo de acuerdo con la Organización Mundial para la Salud.

De los 40 tipos diferentes de VPH, 12 están relacionados con lesiones severas que derivarían en cáncer de cuello uterino. /Felipe Abondano
De los 40 tipos diferentes de VPH, 12 están relacionados con lesiones severas que derivarían en cáncer de cuello uterino. /Felipe Abondano


El eterno debate

A pesar de que el cáncer de cuello uterino es un asunto que preocupa a los expertos por la tasa de mortalidad en mujeres, 7 de cada 100.000 personas en el país, según cifras oficiales, también se ha convertido en un tema de debate ético y académico sobre la implementación de la vacuna contra el VPH.

De acuerdo con Francisco Yepes, profesor titular del Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana, “como en toda vacuna y medicamento, la eficacia y la seguridad son criterios fundamentales para la aprobación de su uso”. Sin embargo, “…la evidencia para la decisión del país no es robusta ya que se fundamentó en un estudio de costo-efectividad realizado por la Universidad Nacional de Colombia, basado en una serie de supuestos epidemiológicos y poblacionales que están por ser verificados”.

Hay quienes sugieren que esta vacuna no garantiza una efectividad comprobable, como tampoco tiene efectos positivos en el organismo de una mujer luego de su aplicación. Respecto a este tema, Yepes afirma que entre los argumentos de quienes cuestionan la seguridad de la vacuna se encuentran al creciente número de casos clínicos de enfermedades autoinmunes iniciadas después de su aplicación, reportados en la literatura; los estudios experimentales que comprueban el efecto disparador de fenómenos autoinmunes por parte del aluminio; y “la magnitud inusitada de los efectos adversos de las vacunas contra el VPH documentados en los sistemas de reporte de varios países, entre ellos Estados Unidos, Reino Unido y Japón”, dice.

Un caso relacionado con los efectos de la vacuna es el que ocurrió en Carmen de Bolívar en 2014, cuando más de 200 niñas presentaron reacciones adversas como desmayos y adormecimiento de extremidades. Ante esto, el Instituto Nacional de Cancerología presentó un documento en el que asegura que “los hallazgos y la diversidad de factores sociales, ambientales y culturales que hacen parte del entorno en el cual se desenvuelve la población de niños y adolescentes en el municipio, no aportan la suficiente evidencia para afirmar que la fuente común de exposición que explique la presencia del cuadro clínico se deba a la administración de la vacuna contra el VPH”.

Por eso hay quienes afirman que es necesario intervenir rápidamente en la sociedad, especialmente en las comunidades de zonas vulnerables que no tienen acceso a la educación o a centros de salud para reducir la tasa de muerte por cáncer de cuello uterino.

“El país lleva haciendo citologías por más de 50 años tratando detectar las lesiones precancerosas tipo NIC3 (el estado más desarrollado del VPH), a fin de tratarlas y evitar que progresen a cáncer”, explica Murillo, quien también asegura que “la aparición de síntomas tras la aplicación de la vacuna no es evidencia suficiente de sufrir efectos adversos, ya que podría estar asociado a cualquier evento o antecedente previo cercano a la inoculación”.

Comprender las implicaciones individuales, sociales y culturales que se originan por portar el VPH –como le ocurrió a Magnolia–, o por ser diagnosticado con cáncer de cuello uterino, es una de las tantas razones por las cuales el Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, junto al Hospital Universitario San Ignacio y el Instituto Nacional de Cancerología – ESE, organizaron el simposio internacional Debates en torno a la salud pública: El control del cáncer, una mirada desde la academia, que tuvo lugar en la Javeriana los días 6 y 7 de febrero.

Investigadores nacionales y extranjeros se reunieron en la Pontificia Univerisdad JAveriana para analizar la realidad del VPH. /Philip Charry
Investigadores nacionales y extranjeros se reunieron en la Pontificia Univerisdad Javeriana para analizar la realidad del VPH. /Philip Charry

En ese espacio, investigadores nacionales e internacionales debatieron los logros y retos en términos del control del cáncer, las controversias sobre la vacunación contra el VPH, el porqué de las enfermedades autoinmunes y sus implicaciones sociales, y la efectividad y seguridad de las vacunas contra el cáncer de cuello uterino.

El simposio también sirvió de escenario para hacer un llamado al Gobierno e instituciones promotoras del cuidado de la salud con el fin de prestar atención a la creciente tendencia de víctimas que deja el cáncer de cuello uterino en el país, al igual que el importante rol que debe desempeñar un profesional de la salud al momento de recomendar o no el uso de la vacuna. Cabe destacar que al menos un millón de personas contraen una infección de transmisión sexual al día y aproximadamente 290 millones de mujeres están contagiadas con el virus del Papiloma Humano, de acuerdo con la OMS.

Pero más allá de la frialdad de estas cifras, la realidad muestra que mujeres como Magnolia, que trabaja y cuida de su familia todos los días sin recibir una compensación a cambio, y que, entre muchos proyectos, espera estar presente en el paso de sus hijos a la adultez, deben enfrentarse no solo a la incertidumbre de no cumplir este sueño sino también al estigma social por contraer una enfermedad de transmisión sexual.

Combatiendo al virus silencioso

Combatiendo al virus silencioso

Tras cumplir los 45 años, toda mujer enfrenta una fase de alto peligro para su salud. Esto no se debe a cambios hormonales en su cuerpo o a una baja de defensas, sino a que en esta etapa es más propensa a sufrir una de las enfermedades que, en Colombia, más vidas femeninas cobra. Según el estudio Globocan 2012, de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer cervical ocupa el segundo lugar de incidencia y mortalidad por cáncer en mujeres; los expertos calculan que alrededor de 500 casos se reportan al año.

Lo más preocupante es que este cáncer es sumamente difícil de predecir, en esencia porque es asintomático. La forma de prevenirlo es a través de una citología, prueba que los expertos recomiendan a todas las mujeres hacerse anualmente tan pronto inicien su vida sexual. Es gracias a este procedimiento que se pueden evidenciar las lesiones que, de no tratarse, derivarían en cáncer.

“La mujer no siente nada: son lesiones silenciosas, muy diferente a una gonorrea u otra infección donde hay evidencia de un síntoma”, explica Adriana García, doctora en Ciencias Biológicas y docente de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana, quien desde el inicio de su doctorado en 2011 investiga el papel que juega el virus del papiloma humano (VPH) en esta enfermedad y las formas de prevenirlo.

El VPH es, de hecho, un serio problema para la salud sexual. Aparece debido a una infección del aparato reproductor, tanto masculino como femenino, pero en éste último encuentra las condiciones óptimas para que ocasione lesiones. Los científicos han determinado 100 tipos virales distintos de este virus y consideran que son 15 los más propensos a ocasionar cáncer.

Aunque se han encontrado casos en los que el VPH ha derivado en cáncer de pene y anal en hombres (asociado por relaciones homosexuales), en Colombia las mujeres son sus principales víctimas debido al alto número de casos reportados de cáncer cervical y de cuello uterino (el 99% de esta estadística se debe al virus).

Por eso es tan importante la práctica de la citología. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2015, promovida por Profamilia y el Ministerio de Salud y Protección Social, en Colombia el 94,6% de las mujeres entre los 21 y los 69 años se ha realizado una en algún momento de sus vidas.

Pero más allá de esta realidad, el peligro se mantiene latente. “Tal vez una de las causas por las que la incidencia de cáncer cervical no ha disminuido es que la lectura de lesiones tiene un 60%, o menos, de sensibilidad. O sea, una mujer puede ir cada año a la citología y le pueden decir que es negativa cuando, en realidad, es positiva”, afirma García, cuya tesis doctoral se centró en la búsqueda de biomarcadores genéticos más precisos que indiquen la presencia de esta enfermedad.

Años más tarde, cuando entró a trabajar en la Javeriana, su trabajo de investigación se centró en un área menos documentada: la incidencia del VPH en el cáncer de cabeza y cuello.

Desde 2014, y gracias a una convocatoria de la Universidad Javeriana, la doctora García, en conjunto con Alveiro Erira, magíster en Bioquímica y docente de posgrado de Odontología, y Fredy Gamboa, doctor y docente de Microbiología, iniciaron su trabajo de investigación sobre esta materia.

Tras publicar algunos artículos sobre el estado del arte de esta enfermedad, donde encontraron unos 200 casos reportados en el país y una incidencia del 30% relacionada con VPH, se dieron a la tarea de contactar a los 21 cirujanos que en todo el territorio atienden a quienes la padecen, pues se considera que la intervención quirúrgica es la primera línea para tratarla antes que la quimio y la radioterapia.

Este tipo de cáncer suele presentarse por la aparición de pequeñas masas en la cavidad oral. “Si está presente en la encía, amigdala y ha comprometido el hueso, hay que quitarla. Por eso muchas veces se debe remover media mandíbula o el paladar; en ocasiones, por cercanía al pulmón, puede hacer metástasis”, explica Erira.

De igual manera que el cáncer cervical, el de cabeza y cuello es mucho más difícil de detectar en su forma temprana porque los odontólogos no suelen tener protocolos de identificación y tratamiento de estas lesiones. Por esta razón es muy poco lo que se sabe sobre su origen, salvo que, en los casos en los que está relacionado con el VPH, se debe a prácticas de sexo oral. Pero no es la única causa: las bacterias, la ingesta de alcohol y el consumo del cigarrillo también pueden generarlo.

En su investigación, los docentes recolectaron pruebas de pacientes con esta enfermedad en Bogotá, Manizales y Bucaramanga, en las cuales, tras un análisis genético, determinaron que en cáncer de cabeza y cuello el 24% era positivo para la infección con VPH. Además, consultaron la expresión genética del virus e identificaron su presencia en las células de forma mixta: integrado (como parte del cromosoma) y episomal.

Aún en sus fases iniciales, los cinetíficos esperan que estas investigaciones les permitan halar biomarcadores para, en el futuro, prevenir eficazmente el cáncer de cabeza y cuello asociado a VPH.
Aún en sus fases iniciales, los científicos esperan que estas investigaciones les permitan halar biomarcadores para, en el futuro, prevenir eficazmente el cáncer de cabeza y cuello asociado a VPH.

Estos hallazgos quedaron registrados en la revista indexada Universitas Odontologica, de la Universidad Javeriana y en la revista Biomédica. Sin embargo, el interés de los autores persiste en un proyecto derivado, cuyo principal objetivo es el hallazgo de biomarcadores para predecir la presencia de cáncer de cabeza y cuello en pacientes.

El proyecto aún se encuentra en fase de investigación, pero de momento han identificado tres genes estadísticamente significativos para la enfermedad, los cuales esperan estudiar a fondo en Alemania, donde realizarán pruebas de metilación de ADN para entender, y tal vez proponer, un set de genes como marcadores para predecir qué pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar el cáncer. Asimismo, Erira trabaja en el hallazgo de biomarcadores para la saliva: “Cuando las células se vuelven cancerígenas, malignas, comienzan a secretar unas proteínas. Posiblemente ellas puedan detectarse tempranamente”, explica.

A futuro, esperan que los pacientes puedan contar con un método acertado y rápido para detectar el cáncer de cabeza y cuello, el cual podría manifestarse en una plataforma que leyera los biomarcadores de la saliva o, incluso, proponer el uso de la vacuna que inhiba el VPH también en los hombres, pues la actual está diseñada para mujeres debido a los altos casos reportados de cáncer cervical.

Pero se trata de un futuro muy lejano. Por eso, para concentrarse en la problemática del presente, ambos investigadores coinciden en la importancia de la medicina preventiva: por un lado, que el paciente tome conciencia de que ciertos hábitos, como el consumo del cigarrillo, son mucho más dañinos de lo que cree; y por otro, entrenar muy bien al personal médico y odontológico en formas efectivas de detectar los primeros indicios de la enfermedad.

“El equipo médico también debe tomar conciencia de que su paciente debe hacerse la prueba de VPH, y hacer fuerza para que la vacuna cobije a hombres”, resume García.


TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN (1): Genotipificación, niveles de expresión y estado de integración del virus del papiloma humano en el carcinoma orofaríngeo de células escamosas.
INVESTIGADORA: Adriana García.
COINVESTIGADORES: Leidy Angélica Motta, Alveiro Erira y Andrés Chalá.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN: 2014-2016.

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN (2): Evaluación de biomarcadores pronósticos en cáncer cervical y carcinomas orofaríngeos de células escamosas asociados a infección por Virus de Papiloma Humano(VPH) en población colombiana.
INVESTIGADORA: Adriana García.
COINVESTIGADORES: Alveiro Erira y Fredy Gamboa.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN: 2015-actual.

Facultad de Odontología.
Pontificia Universidad Javeriana.