Luego de casi un año de discusión en el legislativo, finalmente la reforma a la salud propuesta por el gobierno de Gustavo Petro, terminó archivada. El 3 de abril de 2024, en el cuarto debate de la comisión séptima del Senado, nueve congresistas firmaron una ponencia negativa, que cerró la puerta a una de las apuestas más importantes de este gobierno.
Los altos costos, los cambios en la atención, la financiación, la entrega de medicamentos y sobre todo, el rol de las Empresas Prestadoras de Salud – EPS, fueron algunos de los puntos más controvertidos.
En 2023 la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, ejecutó $82.2 billones para garantizar la salud de los colombianos.
¿Participó la academia de la discusión de la reforma a la salud?
La academia no ha sido ajena a esta discusión. Desde el 2022 un grupo interdisciplinario de profesores de la Pontificia Universidad Javeriana, la Universidad de los Andes, la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia, se han reunido para discutir y analizar los impactos y los cambios propuestos al sistema de salud colombiano, en lo que denominaron el Seminario permanente sobre la reforma a la salud.
En las discusiones dadas en este espacio académico la primera crítica que este grupo de expertos hizo al proyecto de reforma fue que el texto que pasó por el Congreso de la República no fue consultado ni discutido con la academia.
“Desde que iniciamos el seminario, en agosto de 2022, quisimos ser un gran aliado del Gobierno y que el proyecto avanzara. Hemos analizado algunos temas de fondo del sistema de salud, estamos seguros que tenemos buenos argumentos y la información necesaria para aportar. Sin embargo, no hemos sido tenidos en cuenta por el Gobierno en las discusiones de la propuesta”, dice Jairo Humberto Restrepo, profesor de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia.
En cuanto al legislativo, fueron citados a varias audiencias públicas, e incluso la presidenta de la comisión séptima del Senado, Norma Hurtado, participó en una de las sesiones del seminario. Ella fue una de las congresistas que firmó la ponencia que hundió la reforma.
El ministro de salud Guillermo Alfonso Jaramillo ha asegurado que el proyecto de ley fue ampliamente discutido y en el camino tuvo cambios y transformaciones. Entre ellos, afirma haber logrado acuerdos con trabajadores, sociedades científicas, pacientes y EPS.
No obstante, el profesor Restrepo considera que a los encuentros que realizó el gobierno, asistieron solamente personas alineadas con la reforma, y no se incluyeron voces críticas. “En varios eventos [académicos] nos hemos encontrado diversas voces que no han sido escuchadas; asociaciones de pacientes, asociaciones médicas, y bueno, nosotros mismos como investigadores y expertos, no fuimos incluidos en dichos eventos”, dice.
Lamenta también que no se hayan incluido a estos grupos de investigadores de cuatro de las universidades más importantes del país. “Otra cosa hubiera sido si lo discutimos [el proyecto de reforma] y no llegamos a un acuerdo, pero nunca fuimos escuchados, aun cuando enviamos muchas invitaciones”, sostiene.
Reforma sin respuestas claras a las inquietudes de la ciudadanía
El pasado 20 de marzo, el seminario realizó su cuarto foro ¿Qué asuntos de la reforma a la salud inquietan más a la población? En este espacio compartieron diversos análisis e investigaciones sobre varios de los aspectos más importante que planteaba la reforma del gobierno y que, en retrospectiva, se convirtieron en algunos de los factores claves para fuera archivada.
Restrepo socializó los resultados de una serie de encuestas abiertas para conocer las preocupaciones frente a la reforma.
Esta ha sido diligenciada por 583 ciudadanos y los puntos sobre los que más se busca claridad son: Cómo controlar la corrupción dentro del nuevo modelo propuesto (39 %), si hay dinero suficiente para implementarlo (33 %), quién estaría encargado de la prestación del servicio (32 %) qué pasaría con la tutela frente a la negación del servicio (22 %) y cómo garantizar la continuidad en el servicio (22 %).
La profesora Claudia Vaca, Directora del Centro de pensamiento Medicamentos, información y poder, de la Universidad Nacional de Colombia, expresó que, para ella, el verdadero problema de esta reforma no es técnico, sino de legitimidad, confianza en el gobierno y de diálogo con los diversos sectores involucrados.
Según las investigaciones del Centro de pensamiento, se requiere organizar el sistema para que institucionalmente tenga el control de la producción y prestación de los servicios de salud. Por ello, es necesaria una reforma, dadas las inequidades estructurales que se presentan en diferentes partes del país.
Su lectura recoge algunos de los reclamos del estallido social que se dio durante la pandemia y que incluía, en ciertas regiones, asuntos relacionados con la atención de pacientes en centros médicos. Estas incluyen desigualdades de tipo rural-urbano, centro-periferia, nivel de ingresos, acceso geográfico, de tipo etnico y de género.
En su intervención en el seminario, sostuvo que, aunque hay cobertura mayor al 98 % de la población, el 30 % de los colombianos tiene problemas para acceder a los servicios en el promedio nacional. Sin embargo, fue enfática al decir que en regiones apartadas o poblaciones vulnerables, el promedio llega hasta el 90 % de barreras sistemáticas de acceso.
Por su parte, Enrique Peñaloza, profesor del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana ha investigado el acceso a servicios y la continuidad de la atención a los pacientes. Uno de los temas principales es identificar cómo prestar una efectiva atención en los servicios de salud, reconociendo las diferencias territoriales que existen en las regiones del país.
Por ejemplo, las cifras de mortalidad materna muestran que en departamentos como Chocó, La Guajira y Vaupés, la tasa de mortalidad materna es de más de 200 por cada cien mil embarazos. Mientras que departamentos como Caldas o Risaralda, reportan sólo 12 casos en esta misma escala.
La propuesta del gobierno para atender estas diferencias, era acercar el servicio mediante los Centros de Atención Primaria en Salúd – CAPS. Esto para evitar la participación de las EPS en el proceso. En el artículo 44 del proyecto de ley, recién archivado, los CAPS tenían a cargo la adscripción, administración, atención al ciudadano, prestación de los servicios de salud, gestión interseccional y participación social.
Para el profesor Peñaloza, uno de los principales cuestionamientos es la cantidad de funciones que tendría que atender. Esto porque no sólo asumirían la prestación de servicios individuales, sino que también los colectivos con comunidades. La apuesta por la prevención incluiría además servicios no solo en las instalaciones de los CAPS, sino también en las casas de los ciudadanos, con especialidades básicas, de medicina familiar y procesos de cuidado.
La reforma quiso cambiar lo que funcionaba y no profundizó en evitar la corrupción
El investigador Peñaloza dista de afirmaciones según las cuales todo el sistema de salud actual está mal. Por el contrario, cree que tiene indicadores positivos y que la reforma debió cuidar lo que funciona.
En entrevista con La Silla Académica, en marzo de 2024 , expuso que, por ejemplo, el sistema actual permite a personas de ingresos bajos, acceder a tratamientos de enfermedades de alto costo, situación que no sucede en otros países. Comparados con otros países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico – Ocde, Colombia gasta 600 dólares per cápita en salud, en comparación con países que le dedican hasta 15.000 dólares al año a la salud.
Resaltó que el sistema funciona bien en las ciudades, y tiene buena respuesta frente a enfermedades raras, cáncer y tratamientos de alto costo. Alertó también sobre la sostenibilidad financiera del sistema como una de las mayores preocupaciones.
“Los sistemas de salud se financian por dos vías. Una de estas son las contribuciones que están establecidas en la relación laboral. Cuando hay mucha mano de obra en el mercado laboral formal, hay mucha gente que contribuye. Pero en Colombia tenemos un gran porcentaje de informalidad, la mayor parte de las personas no contribuye al sistema. Nuestra propuesta es que el sistema pueda funcionar con un impuesto general”, dijo en entrevista con la Silla Académica.
Frente al modelo de atención primaria, el profesor Luis Jorge Hernández, de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, aclaró que esta ya está incluída en la legislación colombiana, por lo tanto, no se requería una reforma para implementarla. En ciudades como Barranquilla y Bogotá ya se cuenta con atención básica, ambulatoria y es complementaria a la atención hospitalaria.
Por otra parte, el profesor Oscar Bernal, de la Escuela de Gobierno de la Universidad de los Andes, se ha centrado en el análisis de los temas relacionados con la corrupción dentro de la propuesta de gobierno. Inició relatando que el texto, tal como fue debatido, no cuenta con un plan claro para evitar la clientelización y la corrupción.
Tampoco establece con claridad los procesos para manejar y mitigar los conflictos de intereses de los actores que intervienen. También afirmó que con la centralización de los procesos en los CAPS y hospitales, los mecanismos de selección y contratación de personal podrían priorizar las afinidades políticas, más que los perfiles de los profesionales de la salud que prestarán los servicios.
El profesor Jairo Humberto Restrepo presentó su análisis sobre la financiación del sistema propuesto. La mayor preocupación en este aspecto, es que, de acuerdo al investigador, los costos de la reforma eran inciertos y no parecían asegurados.
A finales de noviembre de 2023, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público presentó un informe de factibilidad, según el cual, implementar la reforma costaría 1.1 billones adicionales durante 2024, pasando de $91.3, a $92.4 billones.
Este estudio muestra que por lo menos, hasta el 2027, los gastos del sistema se incrementarían casi un 1 % del Producto Interno Bruto, pero que en los años siguientes decrecería progresivamente.
El investigador Restrepo es escéptico frente a estas cifras, dados los resultados de sus estudios durante las últimas décadas. “¿invertir en salud, puede llevar al largo plazo a reducir el gasto? La literatura [científica] dice que no porque esto implica aumentar la esperanza de vida, y aumentar el riesgo de enfermedades crónicas, por lo tanto, el gasto para el sistema aumentaría”, aseguró.
De acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social, el país cuenta con unas 16 mil sedes de baja complejidad. Construir los nuevos CAPS, costaría $500 mil millones cada año.
Finalmente, Restrepo manifestó que el financiamiento no parecía ser una preocupación dentro de la reforma, pues no se asignan nuevas fuentes de ingresos, y se mantiene incierto el costo fiscal durante los próximos años.
¿Qué pasará ahora que la reforma a la salud se hundió en el Congreso?
Aunque la entrevista para la Silla Académica se hizo hace un par de meses, desde ese momento Enrique Peñaloza, profesor de la Javeriana, advertía sobre las negativas que recibía la reforma en el Congreso de la República.
“No creo que le estén apostando a la reforma ya. El gobierno se dio cuenta, y lo decimos en el documento, que existen leyes que reforman el sistema general de seguridad social en salud (Ley 1438 de 2011 y Ley 1122 de 2007) que les dan muchas posibilidades de desarrollar la APS y muchas más cosas. Si ya había una ley, para qué necesito una nueva. Por eso hablamos de recomendaciones y de ajustes y no de reestructuración o reforma total. El sistema se puede mejorar o cambiar sin necesidad de pasar por el Congreso”, afirmó ante la sección de la Silla Vacía.