Ficción para entender la realidad médica

Ficción para entender la realidad médica

El mundo de la medicina es particular, con lenguaje propio, protocolos estrictos, espacios que desbordan de información (paredes blancas, bolsas rojas que indican peligro, avisos de UCI). Máquinas diseñadas para mostrar el cuerpo humano en números y gráficas; herramientas que se unen al cuerpo de los médicos para mejorar sus sentidos (los lentes de ultra-aumento, el fonendoscopio para escuchar más fuerte), entre otros instrumentos, ayudan a los especialistas a leer el cuerpo como ningún otro ser humano lo puede hacer.

Así lo demuestra la investigación antropológica Lenguaje y dispositivo. Un análisis de la serie Dr. House como caso paradigmático de la práctica médica colombiana, con la que los antropólogos javerianos Juan Camilo Deaza, Jairo Clavijo y Valeria Sánchez estudiaron las dinámicas y las formas como se percibe el cuerpo humano en este entorno.

Para ello tomaron la serie televisiva estadounidense Dr. House, que gira alrededor del doctor Gregory House, quien dirige el departamento de diagnóstico médico y atiende, en compañía de otros colegas, casos complejos que resuelve como un ‘Sherlock Holmes’ de la medicina. Los investigadores javerianos seleccionaron apartados de tres capítulos de la serie: ‘Comité de trasplante’ (capítulo 14 de la primera temporada); ‘Tecnología de punta’ (capítulo 10 de la segunda temporada), y ‘Consentimiento informado’ (capítulo 3 de la tercera temporada), y analizaron estas situaciones que, aunque ficticias, se acercan a la realidad.

 

Radiografía de la práctica médica

El diagnóstico y tratamiento del SARS-CoV-2 es uno de los escenarios que aqueja a los profesionales de la salud hoy en día y sirve como ejemplo para comprender algunas de las afirmaciones que hacen los investigadores.

Los pacientes que llegan a los hospitales no están diagnosticados con la COVID-19. En el ‘triage’ se hace la primera clasificación de los que ingresan por síntomas respiratorios y los que vienen por otras patologías. Los respiratorios pasan a unos cubículos especiales, se les pregunta sobre estos síntomas y se les mide la temperatura para saber si tienen fiebre. Si cumplen con los criterios establecidos se convierten en casos sospechosos. Así describe Fernanda Flores* el protocolo que manejan para este tipo de coronavirus. Ella es una de las profesionales que trata a pacientes con el virus en un hospital de Bogotá.

Cuando la doctora menciona el triage, protocolo que determina la gravedad de los síntomas y el tipo de atención que deben recibir los pacientes, a través de pruebas de pulsioximetría (que mide la saturación de oxígeno en la sangre), frecuencia cardiaca, temperatura, lectura de enfermedades previas, además del cuestionario sobre síntomas respiratorios, o los 38°c de fiebre, queda claro, como asegura el profesor Deaza, que “los médicos son capaces de convertir el cuerpo humano en datos, los cuales sirven de insumo para llevar a cabo su labor”.

La doctora Flores trata de explicar el procedimiento de forma sencilla y sin los tecnicismos que podría utilizar con sus colegas, sin embargo, se vuelve inevitable incluir el lenguaje propio de la medicina y hablar de las tecnologías que usan como mediadoras para comprender lo que hay en este ‘libro cargado de información’ que es el cuerpo humano.

“Cuando se cumplen los criterios para un caso sospechoso se le toma la prueba PCR al paciente, una que sacamos de las secreciones nasales y luego hacemos los anticuerpos, pruebas de sangre con las que se busca determinar si la persona ya tuvo contacto con el virus”, dice la médica.

“Los médicos no tratan directamente con el cuerpo, sino con los datos que se crean a partir de él, información sacada de prácticas, discursos, máquinas y más, (en este caso, Flores trabaja con los resultados obtenidos del PCR y los anticuerpos). Así, podemos decir que la relación del médico con la persona siempre está mediada por un conjunto de tecnologías”, dice Deaza y explica que las tecnologías no son necesariamente un objeto: “también son las acciones, las formas de actuar, los saberes que tiene un médico, los procedimientos y protocolos que han sido inventados, perfeccionados y desarrollados sin cesar”.

En este sentido, muchos de los componentes del sistema de la práctica médica están mediados por tecnologías que pueden ser objetos, instrumentos tecnológicos que guían la observación del médico; sujetos, los doctores; códigos, resultado de la conversión del cuerpo en datos; normatividades legales como el consentimiento informado o la Ley 100 en el caso colombiano; entre otros elementos, que forman un ‘dispositivo’ capaz de orientar, determinar, controlar y asegurar, conductas, opiniones y discursos de los seres vivos, aseguran los científicos.

 

La medicina como dispositivo

Los fragmentos de la serie Dr. House que estudiaron los antropólogos explican algunas de las dinámicas, no muy alejadas de la realidad, que demuestran el funcionamiento al interior del ya denominado “dispositivo médico”.

En primer lugar, los investigadores analizaron los comités médicos como una de las tecnologías que da el poder a los doctores para tomar decisiones, basadas en criterios que solo ellos comprenden. Por ejemplo, pueden determinar si una persona es apta para un trasplante o si un individuo diagnosticado con la COVID-19 requiere un tratamiento especial. “Esto orienta lo que será la conducta y situación del paciente después de la decisión”, dice el profesor Deaza.

En segundo lugar, comprobaron que la labor del médico en la serie se basa en convertir el cuerpo humano en datos. Deaza afirma que esto no es algo nuevo: “es verdad que las relaciones médico-paciente han cambiado con el tiempo, antes había un contacto más directo con el cuerpo físico que ahora. Actualmente hay más mediación de máquinas que entregan números concretos y estandarizados del cuerpo sin necesidad, en muchos casos, de tocarlo. Esto no quiere decir que antes el cuerpo no se transformara en datos, también se hacía, solo que a partir de criterios más cualitativos. Tanto antes como ahora, las relaciones médico-paciente siempre han estado mediadas por el conocimiento, aparatos, lectura de signos”.

Por último, los investigadores analizaron la tecnología del consentimiento informado, documento que autoriza al médico a practicar determinada intervención sobre el paciente y ya que no se tiene certeza sobre los resultados del procedimiento, el paciente reconoce y acepta los riesgos. Esta herramienta sirve como intermediaria entre el médico y el paciente, asegurando control frente a la conducta, opinión y discurso de las personas a quienes tratan.

En conclusión, estos tres momentos abordados en la investigación evidencian el funcionamiento de la medicina como un dispositivo que les da poder a los médicos y los diferencia de cualquier otra persona. Ellos tienen la capacidad de incidir directamente en la vida de alguien mediado por múltiples tecnologías (un comité, una máquina, un examen, un documento, etc.). Además, se demuestra la importancia de la conversión del cuerpo en datos, pues hace parte, como dicen los investigadores, del ideal médico contemporáneo.


*Nombre cambiado por solicitud de la fuente.

Historias de medicina en la Colonia

Historias de medicina en la Colonia

La calma fue interrumpida por el hombre que entró abruptamente al edificio de tres plantas de la Real Audiencia de Santafé. Dominado por el dolor y la angustia, les informó a todos los presentes que su hermano acababa de morir y que tenían que ayudarlo. Lo dramático de la escena obligó a los funcionarios a enterarse del misterio: acompañaron al denunciante hasta su casa y, efectivamente, encontraron a un hombre tendido en la cama, sin signos vitales. Su relato de los sucedido daba a entender que uno de los posibles causantes de la muerte era el boticario: una fórmula errada había llevado a su familiar hacia el más allá.

Esta escena, ocurrida en 1626 en la ciudad de Santafé, la ciudad que más tarde se convertiría en capital del Virreinato de la Nueva Granada (y de la actual república de Colombia), es la antesala de uno de los primeros casos de mala práctica médica registrados en nuestra historia colonial. Conocido como El caso de la muerte por purga, fue hallado en los documentos del Archivo General de la Nación por Paula Ronderos, bibliotecóloga de la Academia Nacional de Medicina profesora del Departamento de Historia, de la Facultad de Ciencias Sociales, en la Pontificia Universidad Javeriana. De hecho, es un registro de una de las primeras cacerías de brujas que se tomaron lugar en la, por entonces, floreciente ciudad.

“A raíz de este caso, la Audiencia comienza a averiguar quién hace medicina en Santafé. Ordena una batida, cogen a todo el mundo y le piden sus títulos”, narra Ronderos, quien trabajó este caso en su tesis de pregrado de Historia de la Universidad de los Andes. Según el relato acusador, el finado ingirió, la víspera de su muerte, una escudilla (porción pequeña) de leche, papas y cebollas albarranas que le causaron un ataque crítico de gases, lo cual llevó a la familia a consultar con urgencia al boticario, quien recetó una purga de cen y maná. Ante la sospecha de una mala práctica médica, las autoridades coloniales tomaron cartas en el asunto.

El resultado de esta solicitud de títulos es una muestra significativa de la distintas profesiones que ejercían la medicina durante el siglo XVII. Se sabe que el primer cirujano que tocó tierras americanas vino en una de las expediciones de Cristóbal Colón, el cual fue el germen de una actividad transplantada desde Europa. “El sistema médico de los siglos XVI y XVII tiene una cabeza, que es el Tribunal del Protomedicato, que funcionaba en Madrid; después, cuando avanza el proceso de la Colonia, hay un protomédico en Nueva España, en México, y también en Lima. Y así comienza a traerse todo ese sistema burocrático de la medicina”, explica Ronderos.

La práctica médica estaba estructurada dentro de un sistema jerárquico. En lo más alto se encontraban los médicos, quienes estudiaron la ciencia en latín en los centros de formación europeos. Ellos diagnosticaban los males, recetaban medicamentos y sugerían cambios de dieta, pero siempre con una regla de oro: no tocar al paciente: “En la lógica peninsular, ensuciarse las manos es un acto que te inscribe en un lugar social menor, por eso tenemos esa obsesión con los médicos y los abogados”.

Este texto, de Pedro López de León, fue una de las referencias teóricas y prácticas para los cirujanos de la Nueva Granada.
Este texto, de Pedro López de León, fue una de las referencias teóricas y prácticas para los cirujanos de la Nueva Granada.

En el siguiente nivel jerárquico se encontraban los cirujanos, también formados en España en latín y en lenguas romances. Se encargaba de intervenir en enfermedades agudas y sobre todo en accidentes relacionados con heridas: por ejemplo, era común verlos con su instrumental (que incluía pinzas, tenazas, martillo y bisturí, entre otros) en los puntos de avanzada de los ejércitos durante el siglo XVII. Otra de sus funciones era valorar la salud de los esclavos recién llegados al puerto de Cartagena, pues de su dictamen dependía el valor a pagar (también se ocupaban de mantener y procurar su salud).

Durante la Colonia fueron comunes las pugnas entre médicos y cirujanos, titulados y empíricos, pues el contacto con los pacientes los hicieron conscientes de que en América no podía aplicarse la misma medicina que en la península ibérica. A raíz del control de títulos médicos practicado en 1626 se hace alusión a Miguel Cepeda de Santa Cruz, cirujano empírico, quien en una serie de cartas encontradas en el Archivo General de la Nación resaltó el enorme valor de su oficio. “Él argumenta que vale más la experiencia en Indias que todos los títulos en Madrid pues insistía que el contexto afectaba la terapéutica a aplicar”, comenta Ronderos.

El siguiente escalón en la jerarquía médica era para el boticario, el encargado de seguir las indicaciones del médico en su fórmula y fabricar el remedio respectivo. Su formación seguía una dinámica de gremio: el aprendiz seguía las instrucciones del maestro boticario en las tareas más básicas (barrer, ordenar el inventario, etc.) durante su niñez, y a medida que crecía iba adquiriendo más responsabilidades; cuando alcanzaba el nivel de conocimientos de su maestro, estaba estipulado que debía irse de la ciudad porque era inconcebible que compitiera con su mentor.

Finalmente, la jerarquía la cerraba el barbero. Además de las funciones que sobreviven hoy en día, de cortar cabello y afeitar, él era quien practicaba las sangrías. “La idea que se tiene en esa época es la de un cuerpo fluido, compuesto de humores: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema Y a cualquier enfermedad, una de las estrategias es sacar la presión líquida que se tiene dentro del cuerpo”, resalta Ronderos. Su modo de proceder era realizar una incisión con navaja en el cuello, el brazo o la cabeza para extraer un litro de sangre. Por si fuera poco, también era el ortodoncista de la época, encargado en extraer las muelas que causaban dolor: con un descarnador (un instrumento filudo pequeño, parecido a una hoz) removía la encía que rodeaba a la pieza dental para después removerla con una tenaza. Cabe resaltar que la anestesia era una simple ilusión.

Pero otros oficios se desprendían ajenos a la jerarquía médica oficial, más relacionados con el saber tradicional indígena y esclavo: parteras, curanderos, sobanderos y yerbateros.

Instrumentos como estos definieron la práctica de los cirujanos en el siglo XVII (tomado en el Museo de la Medicina Ricardo Rueda González).
Instrumentos como estos definieron la práctica de los cirujanos en el siglo XVII (tomada en el Museo de la Medicina Ricardo Rueda González).

Su investigación fue el tema principal de la conferencia Hospitales y cirujanos en la Nueva Granada, realizada el pasado 26 de octubre. A su vez, esta sesión hace parte de un proyecto titánico de la Javeriana: la cátedra Rodrigo Enríquez de Andrade, una serie de conversaciones a lo largo de 2017 sobre la historia de la medicina con la que el Instituto de Bioética, el Instituto de Genética Humana, el Departamento de Historia y el Archivo Histórico Javeriano,conmemorando los 75 años de la Facultad de Medicina, busca plantear la necesidad de que los médicos regresen al humanismo médico.

Esta corriente, en boga durante buena parte del siglo pasado, concebía al médico como un referente humanista, que le daba un valor humano al paciente y se pensaba como un agente que podía traer cambios sustanciales, por medio de su trabajo, a la sociedad. Sin embargo, la llegada de la Ley 100 y del modelo asegurador en salud cambió la concepción: ahora el paciente tiene un tiempo de consulta límite y el doctor debe cumplir con protocolos estrictos que no generen sobrecostos a las empresas donde trabajan.

De esta forma se ha ido perdiendo un sello del humanismo médico: el médico que, más allá de su saber profesional, leía sobre historia, escribía literatura, enseñaba de arte y música, planteaba dilemas filosóficos en clase y enseñaban la tradición histórica de su oficio. “Las nuevas generaciones no están involucrándose en pensarse como una disciplina humana”, asegura Ronderos, en parte porque se concibe que, si el saber adicional no da réditos concretos, es un simple accesorio. “Es urgente que los estudiantes se den cuenta de que la historia de la medicina es un saber relacionado con el presente de la profesión y que su conocimiento forma médicos humanistas, mejores profesionales, de mente más amplia”.

Juan Gabriel Ruiz: el científico que sabe de amistad

Juan Gabriel Ruiz: el científico que sabe de amistad

En su trayectoria profesional ha logrado algo fuera de lo común: conciliar al médico clínico, al ‘de las trincheras’, con el científico, y evitar su desencuentro; ‘meterle ciencia’ al día a día de una profesión que fácilmente cae en la rutina y en las soluciones mecánicas. Tal vez este es su mayor aporte a la profesión por la que optó a los 16 años de edad.

Esa fórmula se aplica en numerosos proyectos en los que ha estado comprometido Juan Gabriel Ruiz Peláez, pediatra, epidemiólogo clínico, docente, médico clínico e investigador.

Durante la rotación en Pediatría en la Universidad Javeriana lo sedujo la rama que se ocupa de los “locos bajitos” —como diría el cantautor catalán Joan Manuel Serrat—, cuando halló en dos de sus maestros una mezcla ideal de ciencia y humanismo. “Los profesores Eduardo Borda y Ernesto Sabogal combinaban el rigor científico con su tremenda responsabilidad, su sano escepticismo, su duda metódica cartesiana y un sentido de humanidad inigualable”, explica Ruiz. Considerar el contexto familiar, social y cultural del paciente, porque este determina en gran medida las decisiones clínicas que se adoptan, se convirtió desde entonces en un axioma para él.

Epidemiología clínica: base teórica de la revolución

La vida le ofreció a este profesional una oportunidad para perseguir esa idea compleja del médico: una beca de la Fundación Rockefeller para entrenarse en Epidemiología Clínica en la Universidad de Newcastle (Australia). Hacia allá partió, recién casado.

Poco entendía entonces de qué se trataba esta área, que se asociaba a la ligera con la epidemiología general, afín a la salud pública y a la estadística, pero que era algo diferente. Ruiz la define como aquella rama del conocimiento que “entrena al médico clínico en el método científico, para tomar mejores decisiones al lado de la cama del paciente”.

Como resultado de la necesidad de diseminar los principios de la epidemiología clínica —que este investigador compara con el Evangelio— surge en varios centros académicos mundiales la medicina basada en la evidencia —“como el Catecismo Astete”, dice— que ‘aterriza’ y simplifica el lenguaje de una disciplina abstracta. El doctor Ruiz y su equipo introdujeron estos desarrollos en Colombia y en parte en Iberoamérica. De lo que se trata es de no renunciar a la metodología científica para manejar la incertidumbre inherente al trabajo con seres humanos.

El arte de no tragar entero

El balance de la experiencia australiana fue ampliamente satisfactorio. Para comenzar, la consolidación de una relación de pareja que ha perdurado 32 años y, luego, la irrupción de un científico dispuesto a ‘armar la revolución’ a su regreso al San Ignacio.

Su perspectiva parte de una actitud crítica, del estímulo al pensamiento divergente, de reconocer que lo que hoy es verdad mañana puede no serlo y de la irreverencia frente a los dogmas. Para muchos, qué sanos han sido estos vientos, en un mundo en el que “las ciencias médicas tienden a aplastarlo a uno”, según lo reconoce el propio Ruiz. “Los médicos aspiran a tener la certeza de las cosas y se toman decisiones en negro o blanco, cuando la realidad está llena de grises. La idea es ser capaz de tomar decisiones que la mayoría de las veces hagan más beneficio que daño en presencia de una incertidumbre proveniente de distintas fuentes”, agrega.

Canguro: amor a primera vista

El programa Canguro, cuya semilla plantaron hace cuarenta años los neonatólogos del Hospital Materno Infantil de Bogotá, resultó ser el terreno ideal para que Ruiz desarrollara su formación.

Todo comenzó con la aterradora tasa de mortalidad (¡30%!) de bebés prematuros, generada por el hacinamiento inevitable que obligaba, incluso, a confinar a dos pacientes en una incubadora, ampliamente expuestos a infecciones. Teniendo en cuenta que el problema fundamental de los nacidos antes de tiempo es su dificultad para regular la temperatura, una vez superada la etapa crítica, se propuso una fórmula que imitaba a los marsupiales al remplazar la incubadora por el cuerpo de la madre, al que el bebé se adosaba día y noche, donde quiera que ella estuviera.

Sin embargo, a pesar de su abrumadora lógica, el programa se apoyaba en escasísimos estudios y publicaciones y se llevaba a cabo en un terreno empírico, con el sustento, importante pero insuficiente, de la buena voluntad.

En los años noventa, fascinados con el programa Canguro, el doctor Ruiz y su colega Nathalie Charpak se comprometieron a darle piso científico al programa, porque si bien este reducía la mortalidad de los prematuros, aún moría el 19 %. Tras el derrumbe de algunos paradigmas y de un trabajo investigativo de años, hoy día la mortalidad en Canguro es de menos del 1 %.

Pero tal vez lo más importante ha sido la reivindicación del rol de la madre y la familia —el papá y los hermanos conforman una ‘familia cangurizada’— en la recuperación del prematuro. Las investigaciones ratificaron los beneficios de este método en términos afectivos e inmunológicos.

Presente florido

Desde la Universidad Internacional de la Florida, donde trabaja como profesor de Epidemiología Clínica desde octubre de 2015, luego de ser profesor de la Pontificia Universidad Javeriana por más de 31 años, Ruiz anuncia que por ahora no regresará a Colombia, por las posibilidades de ejercicio profesional que tiene en Estados Unidos y que están más allá del horizonte previsible en nuestro país: “me queda gasolina para un ratico”, asegura; y además porque vivir a nivel del mar es preferible para la familia en este momento.

Por supuesto, sigue siendo el mismo ser humano que extrañan sus alumnos y colegas, que son sus amigos, quienes en casa de Juan Gabriel y su esposa Silvia se sienten en la propia, que escuchan cantar al antiguo rockero y se entregan al delicioso pasatiempo de ‘echar carreta’ sobre lo divino y lo humano. Entre ellos hay quienes han recibido sus servicios de ‘celestino’ a título gratuito, estudiantes de provincia que han convalecido en su propia casa y que lo han visto consentir a su gata y llorar a su perro. Él también echa de menos a su “gentuza”, como la llama con cariño.

 

Testimonios

El doctor Ruiz es mi amigo, he sido su alumna, su subalterna y su jefe. Siempre me ha respetado. Es amoroso y tiene un sentido humano gigante. Siempre le he dicho que es una madre: sufre por lo que le pasa al estudiante, a un paciente, a los colegas, es cien por ciento leal.

Nos enseñó a cuestionar las decisiones que tomábamos y a buscar en la literatura el porqué de lo que estábamos haciendo.

Carolina Guzmán, profesora y exdirectora del Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana.

Él fue consultor de mi trabajo de grado, fue mi maestro, y teníamos discusiones sobre todos los temas… para mí, Juan Gabriel es como un papá. Él quiere que la gente que trabaja con él llegue siempre más lejos.

Fue pediatra de mi hijo…. En ese rol es capaz de tranquilizar fácilmente a una madre primeriza angustiada. Siempre dispuesto a escuchar, muy respetuoso con su paciente.

Socorro Moreno, psicóloga, epidemióloga clínica, profesora asistente, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana.

Conocí a Juan Gabriel cuando estudiaba ingeniería electrónica y trabajaba en el área de sistemas de la Universidad. Él tenía un problema en el computador y me enviaron a ayudarle. El problema se solucionó en 15 minutos, pero nos quedamos toda la tarde hablando… Ese fue uno de los eventos que ha cambiado mi vida.

Es muy cercano y amable, su actitud es humilde, es rico conversar con él.

John Camacho, ingeniero electrónico, profesor instructor, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana.

Como profesor, en los turnos nocturnos no se iba a dormir hasta que no descifrara todo lo que podía ocurrir con un paciente. A las tres de la mañana nos llevaba a buscar libros para estudiar.

Nos demostró lo importante que es la familia; nos enseñó a expresar y pelear por nuestras convicciones. Un maravilloso profesor para la vida.

Claudia Granados, pediatra, epidemióloga clínica, profesora, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana.

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