Seguimiento a fetos para prevenir enfermedades en adultos

Seguimiento a fetos para prevenir enfermedades en adultos

“Para lograr cambios en la práctica clínica, en el seguimiento o en las guías de atención a los pacientes, se necesita que muchos investigadores digan lo mismo; tiene que generarse esa consistencia en la producción de conocimiento, y eso toma años”, afirma la profesora Mérida Rodríguez López, docente de los departamentos de Salud Pública y Epidemiología, y de Clínicas Médicas de la Pontificia Universidad Javeriana, seccional Cali, quien, a propósito de sus estudios de doctorado en Medicina Fetal y Perinatal, en Barcelona, y su respectiva tesis, durante los últimos años ha estado vinculada a investigaciones orientadas a entender el impacto de las exposiciones que tienen lugar durante la vida fetal sobre la salud posterior y especialmente sobre el corazón.

La investigación en el feto es relativamente reciente, y es posible gracias al surgimiento de las ecografías prenatales, las cuales permiten estudiar la experiencia del feto dentro del útero y, por esa vía, identificar las condiciones de su desarrollo, que en algunos casos podrían relacionarse con patologías cardiacas en la adultez. Identificar los riesgos tempranamente significa avanzar en la prevención, seguimiento, tratamiento y atención diferencial para poder reducir la ocurrencia de estas patologías.

Dos exposiciones prenatales que podrían tener impacto a largo plazo son la restricción del crecimiento fetal y las técnicas de reproducción asistida. Aunque esta línea de investigación existe hace diez años en el grupo de investigación de Programación Fetal de Enfermedades Cardiovasculares del Hospital Clínic de Barcelona, el proceso implica muchos pasos para validar un conocimiento y hacerlo aplicable.

Específicamente, la profesora Rodríguez ha orientado sus aportes a temas relacionados con los problemas en el crecimiento del feto, y colabora con Brenda Valenzuela en sus investigaciones sobre embarazos por técnicas de reproducción asistida. En ambos casos, con las ecografías prenatales y otras pruebas, hacen seguimiento al desarrollo de los fetos y avanzan en entender la relación de estas exposiciones con indicadores de riesgo cardiovascular en la vida pre y posnatal.

 

Consistencia de los hallazgos

En el 2014, “tomamos un grupo de 80 mujeres con embarazos concebidos por técnicas de reproducción asistida y otro, de 80 embarazos espontáneos”, explica Fátima Crispi, líder del grupo de investigación en el Hospital Clínic de Barcelona. “Las seguimos entre las semanas 28 y 30 de gestación, y después pudimos volver a seguir a una buena cantidad de ellas cuando los bebés habían nacido”, complementa Valenzuela. “Cada vez que entraba al estudio una embarazada con fecundación in vitro, Brenda buscaba otra similar en edad, etnia y estrato socioeconómico, para comparar los grupos. Se hizo el seguimiento hasta los tres años de vida de estos bebés”, continúa Crispi.

El seguimiento en la etapa de feto se concentró en realizar ecografías de corazón, evaluando su estructura y función. Cuando nacía el bebé, se complementaban los estudios con toma de tensión arterial, ecografía de arterias, medición de parámetros de obesidad ―como los pliegues cutáneos, peso, talla, estatura, índice de masa corporal―, nivel de actividad física, desarrollo psicomotor del niño en el hogar y, además, acompañamiento de los padres a este proceso. Un estudio similar se realizó comparando embarazos con fetos que tenían restricción del crecimiento fetal y otros que no.

“Las observaciones permitieron reconocer que los niños in vitro o los restringidos tenían un corazoncito más redondo, una función contráctil diferente y mayor grosor de la íntima-media de la carótida (la pared del vaso) respecto a los grupos de comparación en cada estudio”, comenta Valenzuela. Los in vitro también tenían unas aurículas más grandes. “Se les tomó la presión arterial y, aunque no podemos decir que son niños hipertensos, cuando comparamos con el grupo control, sus niveles eran un poco más altos”, complementa.

“En los fetos con reproducción asistida y en los que tenían restricción del crecimiento fetal, lo que vimos en el feto persiste en el niño”, recalca Crispi. “En el caso de la restricción, nuestro estudio ha seguido a los participantes hasta la preadolescencia y se ha observado persistencia de estos hallazgos”, añade Rodríguez. Otras investigaciones empiezan a registrar hallazgos similares, según resaltan las científicas.

 

Rutas surgidas

Con estos resultados, “en el hospital de Barcelona implantamos un protocolo a las embarazadas con niños pequeños o de fecundación in vitro, y les proponemos una ecografía de corazón durante el control prenatal; si encontramos los signos mencionados, les contamos la importancia de estilos de vida saludables, de la lactancia materna y la alimentación adecuada para una buena salud cardiovascular en la vida posnatal”, dice Crispi.

Además de mantener el trabajo colaborativo, cada una, desde sus contextos, ha buscado nuevos desarrollos. “Luego de llegar del doctorado, uno de mis retos es desarrollar investigación clínica en la Facultad y la línea de estudio en medicina materno-fetal. Creo que tengo camino adelantado por haber trabajado en un equipo de investigación y haber realizado proyectos junto a clínicos”, afirma Rodríguez. También comenta que se evalúa si estos resultados persisten en adultos entre 20 y 40 años. Finalmente, en la línea de Valenzuela, “hoy se estudian las diferentes técnicas de fecundación in vitro, para definir la más segura para el corazón del bebé y se está a punto de generar datos. Eso también aportará a la prevención”, concluye Crispi.

Para leer más

Valenzuela-Alcaraz, B. et al. “Postnatal Persistence of Fetal Cardiovascular Remodelling Associated with As-sisted Reproductive Technologies: A Cohort Study”. Recuperado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1471-0528.15246.


 

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: Postnatal Persistence of Fetal Cardiovascular Remodeling Associated with Assisted Reproductive Technologies: A Cohort Study.
INVESTIGADORES PRINCIPALES:(en los estudios referidos):Brenda Valenzuela, Mérida Rodríguez López, Fátima Crispi.
COINVESTIGADORES: Álvaro Sepúlveda-Martínez, Eduard Gratacos, Bart Bijnens, Martha Sitges, Mónica Cruz-Lemini, entre otros. Facultad de Salud, Departamento de Salud Pública y Epidemiología, Grupo de investigación Salud y Calidad de Vida.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN: 2014 – actualmente.

 

                            

La magia de la psiquiatría

La magia de la psiquiatría

Juro que es cierto, lo vi con mis propios ojos. El decano Carlos Gómez-Restrepo, en la sala de su casa, jugaba con una lucecita roja entre sus dedos. Podría creerse que tenía un bombillo diminuto, pero no. Era exactamente lo que estoy diciendo: una lucecita roja que agarraba con los dedos. Lo más inverosímil era que la sacaba de cualquier parte: del florero de la mesa, de mi oreja, de atrás de su cabeza. Jugaba con ella, la movía de aquí para allá y hasta se la pasaba de una mano a la otra. “Hacer magia depende de conocer muy bien el truco y ese truco es lo que divierte”, decía. Un tío le enseñó cuando tenía unos nueve o diez años, y practicaba en sus vacaciones en Manizales, llenas de primos, tías, abuelos y otros parientes.

El amor por la psiquiatría vino después. De hecho, un poco tarde porque empezó estudiando psicología. “Luego decidí entrar a Medicina a la Javeriana y ahí me preparé para ser psiquiatra”, recuerda Gómez-Restrepo. Tenía un sinfín de opciones de especialidad para escoger, e incluso alcanzó a interesarse por la neurocirugía, la neurología y hasta la ginecobstetricia, pero siempre le gustó más tratar con la gente, comprender sus inquietudes y profundizar en detalles de sus vidas. Pero no lo malinterpreten. Para él, lo biológico es básico en la medicina y está en todas las áreas, pero la psiquiatría privilegia de una manera particular lo psíquico y las relaciones sociales, y eso era lo que le llamaba la atención. “Cuando uno define salud como un completo bienestar físico, mental y social, y no solo como la ausencia de enfermedad, comprende la magnitud de esta especialidad; entiende su elección cuando piensa la salud como la manera de hacer que las personas logren un mayor bienestar, puedan amar, trabajar, desarrollar sus capacidades, obtener las metas que se plantean y participar en la construcción de un mundo mejor y más equitativo”, explica el decano.


No solo psiquiatra

Carlos Gómez-Restrepo es tal vez el único psiquiatra mago que conozco, pero vale aclarar que no es el único rasgo particular de este médico. Después de terminar su especialización y de haber hecho algunos diplomados, cursos y rotaciones en España, viajó a Estados Unidos para estudiar una maestría en Epidemiología Clínica en la Universidad de Pensilvania. Lo hizo gracias a una beca de la Fundación Rockefeller, la Javeriana y la Red Internacional de Epidemiología Clínica (Inclen, por su sigla en inglés).

Corría el año 1993 y para entonces “era como el tercer psiquiatra en el mundo que estudiaba eso”, asegura Gómez-Restrepo, quien agrega que se trataba de una disciplina nueva dedicada a la investigación clínica y a profundizar en herramientas metodológicas con el fin de dar lo mejor a los pacientes. Según explica, la epidemiología clínica utiliza el método científico para hacer buena investigación y dar predicciones sobre el estado de algún paciente, saber qué tipo de terapia puede servirle más o establecer las pruebas diagnósticas que requiere. En sus propias palabras, “da herramientas para discernir entre qué es útil y qué no, para ser muy crítico con lo que uno hace y muy propositivo para hacer cosas mejores”.

/Betto
/Betto

Cuando regresó de Estados Unidos se empezó a dedicar también a la academia, con el fin de compartir su conocimiento con nuevas generaciones de médicos. A mediados de los 90 se involucró como profesor en el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Javeriana, y luego como su director, desde 2000 hasta 2007, tiempo en el cual diseñó los primeros posgrados en Colombia en Psiquiatría de Enlace y en Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Posteriormente le fue encargada la dirección del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la misma universidad, de 2010 a 2017, donde ideó el primer doctorado de esta disciplina en el país y la Maestría en Bioestadística.


No deja de enseñar

El decano supo que quería ser docente cuando estaba en cuarto semestre de Medicina y su profesor de fisiología, el neurofisiólogo Arturo Morillo, lo escogió como monitor. Ahí se dio cuenta de la felicidad que le produce que otros aprendan, encontrar técnicas diferentes para cada estudiante y, sobre todo, aprender a partir de esa labor. “Esto es un juego de partes en el que uno da mucho de lo que sabe pero también aprende muchísimo de sus alumnos, de sus formas de ver el mundo, de sus preguntas”, asegura Gómez-Restrepo.

Hace un año, en septiembre de 2017, cuando el rector lo llamó para decirle que había sido seleccionado por sus más de 400 compañeros profesores para ser decano, pensó en la tarea que implicaba aprender otros detalles administrativos que no dominaba. Pero eso no le preocupó. También se le vino a la cabeza el tiempo que tendría que invertir en esta nueva labor, pero aun así aceptó, siempre y cuando pudiera seguir enseñando. Él insiste en que esa posición lo obliga a estar en contacto con todas las personas que hacen parte de la facultad, incluyendo los estudiantes, y de esa forma no solo puede darse cuenta de las necesidades de la gente y los inconvenientes que puedan encontrar, sino que “evita que me quede estático en materia de conocimiento. Me hace leer todo el tiempo, actualizarme, prepararme”.

Tampoco ha dejado de ver pacientes. El día que nos vimos, por ejemplo, acababa de llegar de consulta y no se le notaba un solo rastro de cansancio. Sigue yendo al Hospital Universitario San Ignacio a hacer sus turnos en psiquiatría, y también atiende en su consultorio privado, donde aplica sus terapias. Le pregunté entonces si la magia y la psiquiatría se parecen y, para mi sorpresa, dijo que sí. “Cuando una terapia se hace bien, la gente cambia de forma sorprendente”, respondió. Luego agregó que la pequeña diferencia es que ahí no había ningún truco, “sino una buena metodología que ayuda a las personas. Tanto, que parece como si fuera magia en acción”.

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Los trucos, que pasan de generación en generación, se los está enseñando a su hija menor, Valentina, a quien le encanta la magia. La idea del decano es que un día, cuando ella aprenda a barajar muy bien, logre que todas las cartas de un naipe se vuelvan de una misma pinta. De sus otros tres hijos, solo la segunda estudia medicina y ya está en el internado. Según el decano, no decidió por ella: “siempre espero que mis hijos escojan lo que más les gusta y que encuentren su camino, que vivan plenamente sus vidas y que hagan un mundo mejor”.

La mayor es ingeniera química y al tercero le gustan el fútbol y el derecho. Pero si en algún momento sienten que no están haciendo lo que quieren, Gómez-Restrepo ―como el buen profesor que es― les señala el valor de la duda y el disfrute de investigar, innovar y conocer. Asegura que siempre hay tropiezos y todo el mundo corre ese riesgo, “pero eso es bueno porque después se enriquecen, aprenden y salen adelante”. Y esa forma de ver la vida, que también tiene su esposa, Andrea Padilla, profesora de jurisprudencia, la comparte con los alumnos con que se topa todos los días en la universidad, como un consejo para sus vidas después de egresados.

Los conflictos de interés en la práctica médica

Los conflictos de interés en la práctica médica

Hoy miércoles 20 de septiembre la Pontificia Universidad Javeriana es sede del foro “Conflictos de Interés en la Práctica Médica: ¿Qué se puede hacer?”, donde se reflexiona sobre los problemas que genera la interacción entre los profesionales de la salud y la industria farmacéutica a través de diferentes estrategias de marketing que afectan la autonomía profesional, la salud de los pacientes y la sociedad en general.

El foro, organizado por Médicos Sin Marca Colombia, iniciativa financiada por el proyecto Anticorrupción y Transparencia de la Unión Europea (ACTUE), está liderado por investigadores del Instituto de Bioética de la Javeriana, con el objetivo de promover una práctica médica libre de conflictos de interés e independiente de los efectos del mercadeo de la industria del ramo.

El marketing farmacéutico se refiere a las prácticas que la industria productora de medicamentos utiliza para promover la demanda y el consumo de sus productos. Tales prácticas están diseñadas para afectar el comportamiento de los médicos induciendo la prescripción de medicamentos de la empresa que los produce y que no necesariamente responden a las necesidades de sus pacientes. Para tener una idea de los recursos que se invierten en este mercadeo, se conoce que en 2012 la industria farmacéutica gastó 27.000 millones de dólares en Estados Unidos, asignando 24.000 millones, especialmente, a la promoción dirigida a los médicos.

Aunque no se cuenta con datos sistematizados para el caso de Colombia, se sabe que el país no es ajeno a esta práctica y a los conflictos de interés que genera. Los visitadores médicos, como representantes de la industria, entregan información sesgada sobre los productos a los profesionales de la salud y ofrecen, entre otros, obsequios como muestras de producto, esferos, maletas y viajes. La industria también financia eventos “educativos” como cursos, encuentros y congresos dirigidos a las diferentes especialidades médicas; en ellos, se contratan conferencistas para que presenten los medicamentos producidos por los grandes laboratorios, resaltando sin respaldo científico riguroso bondades exageradas del fármaco. Para que los profesionales de la salud puedan asistir, las empresas pagan costos de inscripción, pasajes de avión, hospedaje, alimentación, incluso gastos de diversión y acompañantes.

Existen iniciativas independientes que responden a ciertos problemas asociados a esta práctica, entre ellas No Grazie, de Italia; PharmAware y No Free Lunch, de Inglaterra; Mein Essen zahl ich selbst (MEZIS), de Alemania –en español se traduce como “Mi almuerzo lo pago yo”–; No Free Lunch y The Unbranded Doctor, de Estados Unidos; NoGracias, de España; y Médicos sin Marca, de Chile. Con un propósito pedagógico, son valiosas para la sociedad por facilitar el debate público mediante la denuncia y análisis de prácticas específicas que afectan la atención a los pacientes, y porque promueven comportamientos éticos que conducen a recuperar la confianza de la sociedad en la práctica médica.

Países como Australia, Reino Unido, Francia, Portugal y Eslovaquia han diseñado e implementado medidas para regular la interacción entre los profesionales de la salud y la industria farmacéutica, para hacer transparentes las relaciones financieras entre ambas partes. En Estados Unidos, por ejemplo, rige desde 2011 la “Physicians Payments Sunshine Act”, ley federal que colecta las transferencias monetarias y regalos en una plataforma de acceso público, lo que permite que la ciudadanía averigüe si su médico, por ejemplo, se encuentra en una posición de conflicto de intereses.

En América Latina, específicamente en el estado de Minas Gerais en Brasil, se sancionó a finales de 2016 una ley que exige a las empresas fabricantes de medicamentos y dispositivos médicos declarar las transacciones consideradas como generadoras de potenciales conflictos de interés con los profesionales de salud, como pasajes e inscripciones a eventos, comidas y bebidas.

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social redacta actualmente una resolución cuyo objeto es promover la transparencia a través del registro y publicación de “transferencias de valor” como invitaciones a comer, viajes, alojamiento, inscripciones a eventos, entre otras. Como parte del ejercicio, el Ministerio organizó un evento de socialización el pasado 4 de septiembre donde informó que el proyecto de resolución se complementará con los aportes de actores interesados, como organizaciones de pacientes, gremios del sector farmacéutico, asociaciones médicas y la sociedad civil, quienes tienen el derecho de participar en las decisiones que se tomen en el sector salud según indica el artículo 12 de la Ley estatutaria de salud.

El asunto de los conflictos de interés y el marketing farmacéutico ha sido objeto de análisis, pero tal vez no en la magnitud requerida. Sin embargo, en los últimos años ha recibido mayor atención. Gracias a los datos generados por la implementación de la Sunshine Act en Estados Unidos, se ha constatado que dicho mercadeo tiene los efectos esperados: los médicos prescriben con mayor frecuencia medicamentos de las empresas de las que han recibido dinero y obsequios. Esto ocurre porque en los médicos opera un comportamiento de reciprocidad inconsciente como compensación a los favores u obsequios recibidos, incluso cuando son de menor cuantía como esferos, libretas de apuntes y muestras médicas. El problema de esta reciprocidad es que las decisiones terapéuticas del profesional se subordinan a los intereses de la empresa que da el regalo.

Este sesgo afecta la autonomía profesional, obstaculiza la práctica clínica fundamentada en evidencia científica y se traduce en que los pacientes reciben tratamientos inadecuados que vulneran su derecho a la salud, generando pérdida de la confianza pública en la profesión médica.

Si los pacientes y el público en general comprendieran claramente cuáles son los efectos negativos que produce el marketing en su salud, comenzarían a exigirle a sus médicos tratantes información sobre la relación que ellos mantienen con los fabricantes de los productos que les prescriben. Para enfrentar esta influencia, la iniciativa Médicos Sin Marca Colombia pretende, por medio de actividades pedagógicas, estimular un pensamiento crítico en los profesionales de salud, en los pacientes y en la ciudadanía, de modo que se promuevan conductas responsables como la autorregulación profesional, que incluiría rechazar regalos de la industria; tomar decisiones independientes de los intereses comerciales; acceder a las fuentes de evidencia científica imparciales e independientes de las elaboradas por compañías productoras; promover la educación médica independiente; apoyar la participación ciudadana y el control social sobre las relaciones entre médicos y empresas farmacéuticas que configuren conflictos de interés.

En la medida en que se logre incentivar e implementar la autorregulación de los profesionales de salud, se fortalecerá el derecho a la salud de los pacientes y la confianza pública en la práctica médica.

*Profesores del Instituto de Bioética y miembros de Médicos Sin Marca Colombia.