Las madres indígenas y sus bebés mueren, y no por causa natural

Las madres indígenas y sus bebés mueren, y no por causa natural

Su muerte pudo haberse evitado. En la ranchería de Jipumana, área rural del corregimiento de Urú, que hace parte de La Guajira, nadie entiende cómo una criatura tan indefensa pudo morir de esa manera. Ya son dos generaciones, cinco niños muertos durante el parto: dos de la misma mamá, tres de su hermana y dos de su tía. Es como estar viviendo una tragedia común. ¿Qué pudo haber sucedido?

La madre del bebé siguió cada uno de los pasos, acudió a la partera que le acomodó la barriga con masajes y le dijo que su hijo venía en buena posición. Ella había tenido un control paulatino de la posición de su bebé y el seguimiento había sido apropiado, pero después de estar en trabajo de parto en cuclillas, a pesar de que la partera trató de acomodar al bebé, para ella, la esperanza de tener un hijo se desvaneció por segunda vez: no salió la cabeza de primeras sino un piecito morado. Ellas presumen que el pequeño venía muerto desde el vientre. La primera vez que la mujer wayú perdió a uno de sus hijos tenía 15 años, y hasta cuando le iniciaron las contracciones sintió cómo el pequeño se movía dentro del vientre. El bebé murió.

La mujer wayú ‘corrió con suerte’ porque, aunque murieron sus dos hijos, ella sobrevivió. Por el contrario, en el asentamiento de indígenas Iku, que recibe el nombre de Yewrwa en el Cesar, una mujer ha muerto y no por causa natural. Después de que una partera la asistiera, nació su hijo, lloró y lo limpiaron, pero pese a los “sobos” en el abdomen y los senos, y las “tomas calientes” de ruda y altamisa para combatir el frío, tras 20 minutos del nacimiento, la placenta nunca salió; el órgano, que un día unió a madre e hijo, se aferró al vientre de la mujer, tanto como ella quiso aferrarse a su hijo.

Al esposo le preocupaba la falta de dinero, pero tenían que remitirla a un centro de salud. En medio de la lluvia, varios hombres la bajaron de la montaña por trocha cargando la hamaca tapada con un caucho; demoraron algo más de una hora en recorrer la distancia hasta el puesto de salud. Al llegar, ella gritaba: “¡Ayúdenme!, ¡Ayúdenme!, ¡Ayúdenme!”. La colocaron sobre una sábana tendida en el piso e inmediatamente intentaron canalizarla para ponerle suero, había perdido mucha sangre y el médico no estaba de turno. Y así, sin más, mientras organizaban todo para llevarla a Valledupar, falleció. Igual, en el puesto de salud no se le podía tratar porque no estaba habilitado para el manejo de emergencias obstétricas.

Estos casos se reproducen, uno tras otro, en las comunidades indígenas del país, pero con seguridad no son la expresión única y total de lo que allí sucede.

Ante la necesidad de buscar respuestas acerca de los factores determinantes de la mortalidad materna y neonatal en las poblaciones indígenas, investigadores javerianos del Instituto de Salud Pública, en convenio con el Fondo de Población de las Naciones Unidas —UNFPA—, la Organización Panamericana de la Salud —OPS/OMS—, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia —UNICEF— y el Programa Mundial de Alimentos —PMA—, tomaron sus morrales y se embarcaron en un viaje para llegar a las comunidades wayú y arhuaca más apartadas del Cesar y La Guajira. Su objetivo: analizar y proponer estrategias de intervención oportuna para la problemática.

En Colombia, según el informe desarrollado por los investigadores y titulado Determinantes sociales de las desigualdades en mortalidad materna y neonatal en las comunidades indígenas arhuaca y wayú: evidencias y propuestas de intervención del 2017, de 100.000 niños que nacen, mueren entre 50 y 93 madres. En cuanto a la mortalidad de neonatos, países como Cuba, Puerto Rico y Costa Rica presentan tasas inferiores a 10 muertes de niños por 1.000 nacidos vivos, mientras que Colombia se encuentra en el grupo de países con tasas de entre 14 y 20 decesos. Y aunque en la última década las muertes maternas en Colombia se han reducido de manera significativa, las grandes desigualdades socioeconómicas, regionales y poblacionales, como la falta de protección en salud y la falta de transparencia en la administración pública, han desencadenado la concentración de pobreza en las zonas rurales, en especial de indígenas y afrodescendientes, sostiene el informe.

Guajira MH 1

Por poner un ejemplo, de las madres que fallecen, el 20% tiene menos de 19 años y mueren más las que son menos educadas, las que no están afiliadas a algún servicio de salud y pertenecen a las poblaciones indígena y afro. Pero esto no es nuevo: los pueblos indígenas han sido históricamente excluidos y discriminados en América Latina. Son la expresión viva de la desigualdad regional, porque así como lo determinó la CEPAL en 2014, aunque ha habido una disminución global de los indicadores de pobreza, esta población sigue presentando bajos niveles de calidad de vida y altos índices de vulnerabilidad; allí es en donde se generan más muertes maternas y de neonatos.

Las condiciones estructurales e históricas ubican a los indígenas entre los más pobres y vulnerables por razones culturales, sociales, económicas y políticas. Ser indígena y vivir en zonas rurales apartadas hace de la geografía y de las particularidades culturales una barrera que limita el acceso a los servicios de salud y contribuye al aumento de la mortalidad. “El sistema ha dejado desprotegidos a los pueblos indígenas, quienes insisten en el apoyo gubernamental sin necesidad de maltratar su identidad,” dice Amparo Hernández Bello, doctora en salud pública e investigadora de la Pontificia Universidad Javeriana.

Las comunidades actúan de acuerdo con su cosmovisión: es su cultura, son sus valores y creencias, y no siempre coinciden con la formación occidental. “Creo que lo que no se ha captado es que hay una diferencia entre los servicios formales y la atención informal, una distancia, una brecha, una forma en la que los servicios culpan a la gente de sus problemas y la gente culpa a los servicios por no entender su cultura”, resalta Hernández Bello. La vida y la muerte de las mujeres de los pueblos indígenas está entre estos dos discursos: los médicos, políticos occidentales, y los políticos, ancestrales y de conocimientos tradicionales de los indígenas.

En el informe, los investigadores concluyen que, aunque la mayor parte de los nacimientos se produce en el territorio, esta circunstancia no constituye el problema. “Las mujeres indígenas deben tener acceso a toda la atención posible, tanto en sus comunidades como, complementariamente, en los servicios de salud”, explica la investigadora, y resalta la necesidad de implementar un sistema con enfoque diferencial, “que comprenda que existe diversidad, que existen desigualdades y que tú no puedes tratar a todo el mundo de la misma forma, porque en el momento en el que eso sucede se producen enormes injusticias”.

En especial porque cómo hace una mujer para ser atendida en un servicio de salud si este se encuentra a grandes distancias de donde vive; si al llegar —de lograrlo—, el centro de salud no está adecuado para su atención y además nadie le entiende porque no hablan su lengua.

“Se requiere superar la hegemonía que caracteriza a la política de salud y que limita las posibilidades de crear un sistema de salud intercultural que respete lo propio y se complemente con lo ajeno. Además de un enfoque diferencial que permita dar respuesta a las necesidades y demandas de las comunidades” puntualiza el informe.

La Guajira, un buen ejemplo para pensar el sistema de salud

La Guajira, un buen ejemplo para pensar el sistema de salud

En una región donde predomina el desierto, en sus zonas rurales la temperatura puede llegar a los 42° centígrados, el agua es escasa, hay energía solo unas horas al día y en sus carreteras solo pueden transitar automóviles todoterreno, vive alrededor de medio millón de colombianos, muchos de ellos indígenas wayuu. Se los encuentra dispersos en sus rancherías, viviendo el día a día cerca de sus muertos pero lejos de todo, de sus escuelas y de los servicios de salud.

Hasta La Guajira llegaron investigadores javerianos y de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, de Baltimore, Estados Unidos, para identificar preferencias y percepciones de los guajiros frente a los servicios de salud de los diferentes regímenes a los que podían estar afiliados.

Encontraron que, si bien valoran seguros de salud que cubren a la familia, en los que pueden elegir médicos y hospitales y acudir a especialistas en caso de necesidad, pareciera que no son capaces de dar el paso del régimen subsidiado al contributivo, aun cuando cuenten con los recursos necesarios para hacerlo.


¿Cómo llegaron a esta conclusión?

“El estudio fue realizado hace más de cinco años y la normatividad ha cambiado”, advierte Jeannette Liliana Amaya, profesora investigadora del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana.

En ese entonces los investigadores se desplazaron a La Guajira –cuna del vallenato– para adelantar una encuesta en la que entrevistaron a quienes actuaban como cabeza de familia de 400 hogares, mayores de 18 años y afiliados al Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales) en las categorías 1 y 2, que corresponden a la población más pobre y vulnerable. En los 44 corregimientos quisieron averiguar por qué el 9% de la población del departamento no estaba afiliado a régimen alguno, el 18% estaba en el régimen contributivo (afiliado a una EPS) y el resto, o sea, el 73%, en el régimen subsidiado.

De casa en casa y de ranchería en ranchería, con el apoyo de unas fichas con imágenes que representaban algunas de las preguntas y de un traductor que no solamente hablaba wayuunaiki sino que podía explicar los tecnicismos –palabras como ‘prima’ o ‘copago’–, tuvieron una primera idea demográfica de los encuestados: el 78% eran indígenas nativos wayuu, tres de cada cuatro entrevistados eran mujeres, el promedio de edad de quienes participaron en la encuesta fue de 40 años, solo el 10% estaba casado y cada familia se componía, en promedio, de cinco personas. Más del 80% tenía estudios secundarios y casi la mitad estaban desempleados. Sin embargo, la tercera parte de los encuestados ganaba más del salario mínimo de ese entonces.

Cuando profundizaron en la percepción sobre la salud, encontraron que valoraban cinco beneficios que tenía el régimen contributivo frente al subsidiado, entre ellos, el poder escoger el médico y el hospital de su preferencia, las incapacidades médicas remuneradas, el tiempo de espera para recibir atención médica y el servicio de oftalmología.

Pero en líneas generales, teniendo en cuenta los 15 atributos que se les presentaron para seleccionar su preferencia, “la población piensa que sería benéfico para ellos la cobertura familiar, poder escoger el médico, el especialista y el hospital, y tener cobertura fuera de la ciudad”, dice Amaya.

Sin embargo, la población no manifestaba interés por cambiarse al régimen contributivo. “Una de las razones por las cuales la población subsidiada no se afilia al régimen contributivo es porque no tiene un empleo formal y no se siente obligada a afiliarse, independientemente de que tenga la capacidad de pago”, continúa Amaya.

Y no se siente obligada, primero, porque percibe que los miembros de su familia están sanos y, segundo, porque no quiere perder los beneficios del sistema subsidiado, principalmente por los bajos costos.

Cuando los pobladores se sienten enfermos acuden a la medicina tradicional, la que tienen a mano como primera opción. “Tienen que sentirse muy mal para pensar en consultar un médico”, explica Amaya. “En La Guajira, las necesidades de atención y las creencias sobre la salud y la enfermedad son propias de su cultura, los desplazamientos son complicados, no tienen los recursos económicos y la búsqueda de atención en salud les implica dinero y tiempo, que muchas veces no tienen”.

Así mismo, el estudio confirma que para el Gobierno es difícil identificar a los ciudadanos que podrían asumir el pago del régimen contributivo, resultado que aplicaría a todo el país. “Desde el Gobierno no existe la posibilidad de obligar a la población informal que tiene la capacidad de estar en el contributivo a dejar el Sisbén”, explica Amaya. “El porcentaje de trabajadores informales es cada vez mayor y el control de los ingresos es complejo e inestable, lo que hace que la gente tienda a evadir la afiliación al régimen contributivo”.

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La investigación continúa

En la época que hicieron el estudio, el Sisbén solo ofrecía atención básica en salud; por ello, los investigadores concluyeron llamando la atención de los tomadores de decisiones relacionados con la política en salud sobre los beneficios de tener más colombianos en el sistema contributivo.

“Desde el año 2009 se comenzó un proceso secuencial de unificación del Plan Obligatorio de Salud (POS) en busca de un mejor acceso y atención en salud para la población más vulnerable”, dice Amaya. Pero “unificar la operación de los regímenes contributivo y subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud no es sencillo porque implica un impacto en varios ámbitos: económico, social, político, legal y en la administración misma del sistema”. En esas están en el Instituto de Salud Pública.

Para satisfacer las necesidades en salud en La Guajira, será necesario diseñar un sistema de salud acorde con las creencias, costumbres y condiciones económicas y geográficas propias de este departamento. En torno a este tema, el Instituto de Salud Pública se ha enfocado en aportar los requerimientos para la adaptación del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) en La Guajira para que incorpore las necesidades y los procesos de salud y enfermedad de las poblaciones indígenas y los territorios rurales dispersos, y para que garantice el acceso oportuno e integral en salud.

Por ahora, el reto está en que todos los colombianos puedan acceder a servicios de salud óptimos.

 


TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: Identifying Barriers to move to better Health Coverage: Preferences for Health Insurance Benefits among the Rural Poor Population in La Guajira, Colombia
INVESTIGADORA PRINCIPAL: Jeannette Liliana Amaya
COINVESTIGADORES: Fernando Ruiz, Antonio J. Trujillo y Christine Buttorff
Cendex, Instituto de Salud Pública,
Pontificia Universidad Javeriana
Departamento de Política y Administración en Salud,
Escuela de Salud Pública Johns Hopkins
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN: 2011-2014

Novedades Editoriales

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