El camino hacia la inmunidad de rebaño, aquella etapa en la que la población logra la protección frente a una enfermedad (ya sea por haberse contagiado y recuperado, o por haber recibido una vacuna), avanza en todo el mundo mientras, a la par, se multiplican las noticias falsas, aparecen nuevas variantes, se reconocen nuevos hallazgos científicos en el estudio de la efectividad de las vacunas y ocurre un lento y desigual proceso de distribución y aplicación de las mismas.
¿Cómo se puede avanzar de forma ilustrada para analizar y responder de la mejor forma a la complejidad de esta problemática? Bajo esa idea, el rector de la Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), el padre Jorge Humberto Peláez S.J., dio inicio al foro La vacunación, un asunto de todos, organizado por la Javeriana, y que reúne en cada uno de sus seis paneles a expertos académicos y representantes del sistema de la salud con el fin de discutir los temas coyunturales del proceso de vacunación en Colombia.
Efecto rebaño: ¿qué es y cómo conseguirlo en Colombia?
El Plan Nacional de Vacunación contempla que para llegar a la inmunidad de rebaño se debe alcanzar al 70 % de la población, lo que significa, vacunar a 35 millones 734 mil 649 personas.
Según el mismo plan, y de acuerdo con la adquisición de vacunas, Colombia tiene la capacidad de aplicar 277 mil 200 dosis al día. Sin embargo, “diariamente se vacunan alrededor de 120 mil personas habiendo algunos días que se ha logrado una mayor vacunación”, comenta Carlos Gómez-Restrepo, decano de la Facultad de Medicina de la PUJ, antes de presentar al primer panel de expertos del foro La vacunación, un asunto de todos.
En esta conversación, titulada Efecto rebaño, Óscar Franco, director del Instituto de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Berna, Suiza; Carlos Álvarez, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y asesor de la Presidencia de la República en Covid-19; y Zulma Cucunubá, profesora de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la PUJ, conversaron, entre otras cosas, sobre el concepto de inmunidad de rebaño, cómo lo han aplicado algunos países y qué retos representa.
“Si seguimos como vamos, no vamos a lograr la inmunidad de rebaño”, Óscar Franco
El director del Instituto de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Berna, en Suiza, Óscar Franco, señaló que para lograr la inmunidad de rebaño hay que tener en cuenta factores de comportamiento (tanto del virus, como de la gente), y la velocidad en el proceso de vacunación.
Mientras Israel ha vacunado al 62.3 % de su población, señala Franco, en Colombia solo se ha llegado al 6 % con una sola dosis, lo que podría conllevar a que la Covid-19 se instale definitivamente en el país y se vuelva endémica.
“Quizás no se va a eliminar de muchas zonas, como pasó con otros cuatro coronavirus que causan el resfriado común. Vimos cómo hace unos meses Nature hizo una encuesta a 119 investigadores y, de estos, el 89 % cree que quizás se va a volver endémico. Mientas el virus circule en alguna región del mundo, todos estamos en riesgo. No estamos a salvo hasta que no podamos proteger a toda la población mundial”.
Franco puso sobre la mesa el caso de India, que en las últimas semanas ha visto cómo alcanza récords mundiales en el número de nuevos casos positivos de Covid-19 (el pasado 28 de abril registró más de 378 mil), debido a lo que los medios han llamado la “doble mutante”, una variante del SARS-CoV-2, aclara el experto, que es similar a la variante de California y a la sudafricana, “que es más transmisible y puede, quizás, ocasionar una enfermedad más severa”. Esta variante ahora es predominante en la India y ya tiene la misma proporción de la de sudafricana en Reino Unido, añadió.
En su explicación, el experto habló de llegar a una inmunidad de rebaño alcanzando el 60 % de la población inmunizada e hizo énfasis en que es necesario el aumento en la velocidad de la vacunación, pues, según la plataforma Time to Herd, que pronostica en cuánto tiempo cada país lograría la inmunidad de rebaño según su porcentaje de población vacunada, mientras hay países de la región, como Chile, que la alcanzarían en 87 días, faltarían 722 para que Colombia llegara a la inmunidad de rebaño frente a la Covid-19.
“No se puede hablar de inmunidad de rebaño si no se han vacunado los niños”, Carlos Álvarez
“Del billón de vacunas producidas en el mundo, solo se distribuyeron 120 millones, las otras 880 estaban en 10 o 14 países”. Esta fue una de las primeras ideas que Carlos Álvarez, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y asesor de la Presidencia de la República en Covid-19, usó para evidenciar otros matices que tiene la vacunación global.
No solo el tema inequitativo de la distribución de vacunas ataña el debate de la vacunación y el objetivo de conseguir la inmunidad de rebaño. Para Álvarez es clave analizar con cuidado los reportes de seroprevalencia, aquellos que determinan la presencia de anticuerpos en la sangre para responder a los virus.
“La primera secuencia de estudios que se hicieron (en Colombia) de seroprevalencia mostraba que las principales ciudades del país oscilaban entre 20 % y 50 %. Ahí empiezan los cantos de sirena diciendo: ‘Si estamos en 50 y la meta es 70, un poquito más y ya llegamos’. Esto puede crear una falsa sensación de seguridad. Tener anticuerpos no significa que protejan en todos los casos. Muchas de estas maneras de hacer estudios de seroprevalencia probablemente no estén hablando de que las personas estén protegidas 100 %; habría que ver de qué tanto es esa protección, que no es un tema menor para tener en cuenta”.
Y para complicar la ecuación, dice Álvarez, no tener anticuerpos tampoco quiere decir que no se tenga protección.
“Puede que la mejor manera sea la inmunidad celular. Sabemos que las personas asintomáticas, o que tienen síntomas leves, producen menos anticuerpos que las personas con síntomas severos y su inmunidad se mantiene en el tiempo a pesar de que no tengan anticuerpos. Hay más preguntas que respuestas, pero no es tan simplista la posición que se puede tener con respecto a cómo medimos la inmunidad para saber qué tanto las personas que se recuperaron de la enfermedad pueden mantenerla”.
Agregó que como aún no hay estudios de largo plazo sobre inmunidad, no hay datos y por tanto es difícil predecir el logro de inmunidad.
Pero si hay dudas sobre la inmunidad causada luego de infectarse, “con las vacunas también”, explica Álvarez y recuerda que se está hablando de una tercera dosis para algunas vacunas como la de Pfizer.
Finalmente, Álvarez planteó si en verdad es posible hablar de inmunidad de rebaño cuando no se están vacunando a niños y adolescentes; para el experto, solo cuando esto comience a suceder, se podría decir que el virus dejará de circular de forma importante.
“No sabemos cuándo podamos pasar a la fase postpandémica en la cual tengamos algunas personas contagiadas pero rodeadas de personas recuperadas o vacunadas y que probablemente haga que la transmisión no tenga un impacto importante en la salud pública”.
Inmunidad de rebaño: podría depender de las variantes
La tercera ponente del panel fue Zulma Cucunubá, profesora de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la PUJ – Hospital Universitario San Ignacio. La experta habló de los dos caminos por los cuales se puede llegar a la inmunidad de rebaño, ya sea por infección natural del virus y su posterior recuperación, como por efecto de una vacunación controlada.
Cucunubá señaló que para ver la inmunidad reportada luego de la infección por el virus, hay dos grandes estudios. El primero es del Reino Unido, que contó con 25 mil 600 participantes y en el que se encontró que el 84 % tenía una protección de siete meses donde la mayoría de los casos de reinserción fueron leves. “Ese 84 % nos indica que hay un 16 % de personas que potencialmente se pueden reinsertar a los siete meses”, describe la experta.
El segundo fue realizado en Dinamarca y participaron cuatro millones de personas. Entre los hallazgos se encuentra que el 80 % presentó protección a reinfección durante seis meses; sin embargo, en personas mayores de 65 años puede disminuir al 47 %. “Esto nos habla de una heterogeneidad y una dependencia en la edad en la capacidad en que se conserva la inmunidad”.
Cucunubá habló del rol que pueden desempeñar las variantes para escapar de la inmunidad. En ese punto recordó el caso de Manaos, en Brasil. “A pesar de que hubo una ola inicial grande donde se alcanzaron niveles altos de infección en la población, más del 60 % para noviembre de 2020, en diciembre y enero se presentó un segundo pico mayor al primero. La explicación más plausible, hasta ahora, es que se debió a una variante que tiene capacidad de escape inmunitario”.
Para alcanzar el 70 % estimado de la inmunidad de rebaño hay que continuar haciendo el seguimiento de las variantes, pues “ciertas variaciones como P.1 o B.1.1.7., pueden incrementar entre un 50 y 70 % la transmisibilidad; Y si a esto le sumamos el hecho de que las vacunas no son 100 % efectivas frente a infección, se ponen más altos los límites de la inmunidad de rebaño”.
Otra variable que podría cambiar o afectar el momento en el cual se llegue a una inmunidad de rebaño es la social, pues “en sociedades típicas de países desarrollados, el tipo de contacto sucede de forma ordenada en grupos de edad, hay poca mixtura, es muy distinto al contacto en sociedades de países en vías de desarrollo donde es más heterogéneo. Entonces, en India o ciertos países de América Latina, se requerirán niveles más altos de inmunidad de rebaño comparados con aquellos donde hay un contacto ordenado”.
Para calcular qué porcentaje se debe alcanzar para lograr la inmunidad de rebaño, Zulma Cucunubá, habló de cuatro variables: población infectada, susceptible a ser contagiada, eficacia de la vacuna frente a la infección y el valor teórico de la inmunidad de rebaño frente a cierto número reproductivo.
¿Se puede llegar a un efecto rebaño en Colombia?
Óscar Franco insistió en que lo importante es mejorar la comunicación en la educación con la población: “Que las vacunas son importantes, seguras, efectivas. Hay que aplicárselas. Además, hay que mantener las medidas de protección. Las vacunas solas no nos van a resolver el problema. El enfoque debería ser llegar al máximo posible de la población, más allá de la discusión de la inmunidad de rebaño”.
Por su parte, Carlos Álvarez concluyó que teniendo en cuenta el impacto sobre la mortalidad, hospitalización grave y secuelas poscovid, “mientras más rápido nos vacunemos, mejor; trabajar todos en vacunar y que cuando le toque (a uno) el turno, no pase que no vaya porque le dio miedo”.
Zulma Cucunubá también habló de alcanzar la mayor proporción de población vacunada con los criterios de priorización que se establecieron y, pensando a largo plazo, la estrategia “va a depender de (lo que suceda en) varios meses para saber exactamente cuál será al camino. Ya hay al menos dos farmacéuticas (Pfizer y Moderna) que dicen que será necesaria una tercera dosis y es probable que se requieran para mantener una inmunidad de rebaño a largo plazo”.
¿Es preferible tener una vacuna para todo el mundo?
Esta pregunta cerró el primer panel del foro La Vacunación, un asunto de todos. Óscar Franco aseguró que lo ideal sería tener “la vacuna más eficaz y que se pudiera aplicar como una tercera, cuarta, quinta dosis, si esto continúa en el tiempo. Las de Pfizer y Moderna serían las más beneficiadas en ese sentido porque las que tiene vectores presentan problemas para una tercera dosis. Sin embargo, el precio de estas vacunas es muy alto, en un futuro, los estudios que están mirando las mezclas de vacunas, por ejemplo, dicen comenzar con AstraZeneca y continuar con Pfizer podría traer beneficio para alcanzar una gran cantidad de la población sin gastar todo el dinero en Pfizer para toda la población”.
El segundo punto que resaltó Franco fue la capacidad que debe tener cada país para fabricar las vacunas. “Esto va a ser a largo plazo y no podemos depender de las compañías farmacéuticas o de otros países o de cadenas de suministro, que son bastantes sensibles a cualquier conflicto, para que lleguen vacunas al país”.
Álvarez se unió al llamado de Franco para obtener independencia de las farmacéuticas en la producción de vacunas porque “no es la única pandemia que llega, desafortunadamente, pueden llegar otras y eso hace que tengamos que trabajar en ese tema como país”.
Para cerrar, Zulma Cucunubá resaltó los esfuerzos a nivel mundial en investigación para la producción alternativa de vacunas de RNA mensajero, “que son las que parecen más fácil de responder a nuevas variantes, y unas de estas son las vacunas de RNA mensajero autorreplicantes, que podrían producirse en países en vías de desarrollo porque requieren menor cantidad y capacidad de manufactura. Ver hacia esos horizontes y anticiparnos sería una excelente estrategia para no depender de la escasez de la vacuna a nivel mundial”.
